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HISTORIA CLINICA

DRA AIMEE OLIVO ULLOA

INTRODUCCION

La historia clnica es una herramienta de uso cotidiano en las ciencias mdicas. Valida el viejo aforismo hipocrtico "no trato a quien no conozco.

DEFINICION

Es un DOCUMENTO CIENTIFICO en el cual a travs de una investigacin metdica se recopilan todos los datos que el operador necesite para la comprobacin de una hiptesis inicialmente planteada. Es un DOCUMENTO LEGAL, para el reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser veraz, escrito con claridad con las anotaciones pertinentes al examen, diagnstico, plan de tratamiento especificado, las posibles complicaciones y variaciones, y las indicaciones que debe seguir el paciente para lograr el resultado previsto.

CARACTERISTICAS

Es el eje de la fase cognoscitiva de la relacin estomatlogo paciente. Tiene un anlisis o sntesis conocido como diagnstico y tratamiento. La historia clnica debe ser nica, integrada, acumulativa y cronolgica. Debe existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica. Debe ser unificada en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.)

CARACTERISTICAS

Debe incorporar los protocolos de los exmenes complementarios oportunamente solicitados.


Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos. Debe estar siempre a disposicin, para permitir una permanente evaluacin y revisin crtica por parte de los profesionales encargados a tal fin. Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier persona.

SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLINICA


Papel escrito. Fotografas. Videos. Estudios radiolgicos. Modelos de estudio. Soporte informtico.

OBJETIVOS
Obtener la informacin del estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de hbitos, costumbres, etc. que sean de inters para facilitar el tratamiento de su enfermedad.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA

La principal funcin es la asistencial. Docencia. Investigacin clnica y epidemiologa. Mejora continua de calidad asistencial. Evaluacin, planificacin de la gestin sanitaria y administracin. Utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA


Anamnesis. Exploracin Fsica o Clnica. Exmenes Complementarios. Diagnstico. Pronstico Plan de Tratamiento. Evolucin. Consentimiento Informado. Datos del operador tratante.

ANAMNESIS

Datos de Filiacin. Antecedentes Familiares. 1. Historia Antropogentica. 2. Educacin para la salud. Antecedentes personales. 1. Del estado de salud general. 2. Del estado de salud estomatolgico. Enfermedad actual. Motivo de consulta.

DATOS DE FILIACION

Nombres y apellidos Edad Sexo y raza Estado civil Lugar y fecha de nacimiento Lugar de procedencia/ Cambios de residencias Religin Profesin Niez Educacin Trabajo Enfermedades y accidentes Vida sexual Historia familiar (mdico-estomatolgica) Hbitos e intereses Actitud para con la familia Actitud ante la enfermedad

ANTECEDENTES FAMILIARES
Aspectos del estado de salud general y bucal de los padres y abuelos, con manifestaciones en hermanos.
1.

Raciales:

Estatura. Tipologa. Morfologa facial, maxilar, dentaria.


2.

Sindrome de Turner (cariotipo XO)

Genticos:
Hemofilia, diabetes, sfilis, oligodoncia, dientes supernumerarios, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES:

De la gestacin. Parto. Lactancia. Encuesta psicoambiental (en odontopediatra). Del sistema inmunolgico. Del sistema respiratorio. Del sistema cardiovascular. Del sistema hematolgico. Del sistema neurolgico. Hbitos. De la salud bucal.

ANTECEDENTES PERSONALES
Historia medicamentosa

Registro de la medicacin que est tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el ltimo ao.

Alergias a medicamentos y alimentos

Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.

Riesgo Quirrgico

I, II, III.

ENFERMEDAD ACTUAL
CONCEPTO
Conjunto de signos y sntomas que presenta el paciente en el momento de realizar la historia clnica.

MOTIVO DE CONSULTA
Porqu el paciente acude a una institucin de salud tanto publica como privada?

EXPLORACION FISICA

Se basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal. Se emplean mtodos, tcnicas y pruebas especificas.

EXPLORACION FISICA

La exploracin deber ser: Sistemtica. Planeada Ordenada.

EXPLORACION FISICA
EXAMEN FISICO GENERAL

Ectoscopa. Peso. Talla. Piel y anexos. TCSC. Tejido seo. Funciones vitales.

EXPLORACION FISICA
EXAMEN PSIQUICO ELEMENTAL

Aspecto general. Comportamiento. Actitud. Personalidad.

EXPLORACION FISICA
EXAMEN EXTRAORAL
Cabeza/Crneo. Cara. Ganglios. Articulacin TemporoMandibular (ATM). Orejas. Regin hiodea o tiroidea.

EXPLORACION FISICA
EXAMEN INTRAORAL
Labios y comisura labial. Carrillos. Paladar duro y blando. Orofaringe. Lengua. Piso de boca. Gingiva. Rebordes alveolares. Maxilares. Dientes y oclusin.

EL ODONTOGRAMA

NORMA TCNICA DEL ODONTOGRAMA El sistema numrico debe ser el sistema digito dos o binario propuesto por la Federacin Dental Internacional y aceptada por la Organizacin Mundial de la Salud. Debe ser desarrollado individualmente para cada paciente, durante la primera cita odontolgica y ser inalterable. Paralelamente se debe desarrollar un odontograma que registre la evolucin de los tratamientos dentales.

NORMA TCNICA DEL ODONTOGRAMA

OBJETIVOS: Estandarizar el grfico y la nomenclatura bsica para el registro de hallazgos en el Odontograma. Establecer los criterios de registro de datos sobre las anomalas y patologas de los dientes. Establecer el uso y manejo del Odontograma, en las diferentes unidades productoras de servicios odontolgicos, pudiendo ser utilizado en aspectos clnicos, legales, forenses, estadsticos, de investigacin o docencia.

Crizalta Cmara Yoshimoto

NORMA TCNICA DEL ODONTOGRAMA

AMBITO DE APLICACIN:
Es de aplicacin obligatoria para los odontlogos de las instituciones pblicas y privadas, as como de la consulta particular en todo el territorio nacional.

NORMA TCNICA DEL ODONTOGRAMA


BASE LEGAL: Constitucin Poltica del Per 1993. Ley N 26842, Ley General de Salud. Revisar las sanciones. Ley N 27604, que modifica la Ley General de Salud en sus artculos 3 y 39. Decreto Supremo N 014-2002-SA que aprob el Reglamento de la Ley General de Salud. Ley N 27604, Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 023-2005-SA que aprob el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 776-2004/MINSA que aprob Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado. Ley N 27878, Ley del Trabajo del Cirujano Dentista. Decreto Supremo N 016-2005-SA que aprob el Reglamento de la Ley del Cirujano Dentista. Cdigo de tica y Profesional y Deontolgico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Diagnostico por Imgenes 1. Rx. Periapicales/Bitewing. 2. Rx.Oclusal. 3. Rx. Panormicas. 4. Rx. Cefalomtrica. 5 5. Rx.Frontal, Lateral,etc. 6. TAC/TAC tridimensional. 7. Resonancia magntica. 8. Gammagrafa sea. 9. Electromiograma (EMG). 6 10. Ecografa.

Roger A. Zwahlen

Margarita Varela

Margarita Varela

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma. Anlisis de orina. Examen histopatolgico. Examen microbiolgico.

FICHAS POR ESPECIALIDADES

Constituyen una historia clnica aparte. Son anexadas a la historia clnica segn el tratamiento especializado que requiera el paciente.

FICHAS POR ESPECIALIDADES

Medicina Bucal (Patologa Oral y asociada). Operatoria y Esttica. Periodoncia. Rehabilitacin Oral. Endodoncia. Odontopediatra. Ortopedia funcional de los maxilares y Ortodoncia. Desrdenes de la ATM. Ciruga bucal y maxilofacial. Implantologa.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLNICA


En caso de utilizacin de algunos de los datos de la historia clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc., debe hacerse sin revelar ningn dato que pueda identificar al paciente.

CUANTO TIEMPO SE DEBE GUARDAR ARCHIVADO EL EXPEDIENTE MDICO


Prescriben, salvo otra disposicin de la ley: A los diez aos: la accin personal, la accin real, la que nace de una ejecutoria y la de nulidad del acto jurdico. (Artculo 2001 del Cdigo Civil).

Sabemos que el acto mdico es un contrato, por lo tanto debe regirse por la relacin contractual que regula el art. 2001 del Cdigo Civil.

DIAGNOSTICO
El diagnstico mdico establece, mediante el anlisis y la sntesis, a partir de unos sntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qu enfermedad padece una persona.

PRONOSTICO

Es un conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de una enfermedad. Segn estos factores pronstico se establece un tipo de tratamiento.

PRONOSTICO
Se puede expresar en:

Forma cualitativa:

Buen, mal pronstico o intermedio", o "leve, moderado o grave". El trmino "pronstico reservado" es un "pronstico incierto" o desconocido.

Forma cuantitativa:

Se utilizan porcentajes y tasas de supervivencia o mortalidad.

PLAN DE TRATAMIENTO

Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y sistematizadas. El paciente tambin forma parte del plan.

EVOLUCION

Inicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin de una condicin clnica crnica. Tratamiento realizado en todas las citas. Documentacin de la medicacin administrada al paciente. Rechazo del paciente a alguna medicacin. Quejas del paciente. Interconsultas mdicas o estomatolgicas. Derivacin del paciente a especialistas: periodoncista, endodoncista, etc

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Definicin Es la conformidad o asentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento estomatolgico o intervencin quirrgica luego de haber recibido y entendido toda la informacin necesaria para tomar una decisin libre e inteligente.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los contenidos mnimos:

Nombre y apellido del paciente y odontlogo que informa. Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolucin natural. Nombre del procedimiento a realizar, especificando en qu consiste y como se llevar a cabo. Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar de la ciruga y consecuencia de la denegacin. Informacin sobre riesgos de la ciruga, probables complicaciones, mortalidad y secuelas.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la ciruga propuesta. Explicacin sobre el tipo de anestesia y sus riesgos. Autorizacin para obtener fotografas, videos o registros grficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografa en Revistas Mdicas y/o mbitos cientficos. Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la ciruga. Satisfaccin del paciente por la informacin recibida y evacuacin de sus dudas. Fecha, firma, huella digital y DNI del operador, del paciente y testigos, si la hubiere.

RECOMENDACIONES

Tener en cuenta: Que el expediente se confeccione correctamente, y en forma completa. Que antes de mandar el expediente al archivo, sea previamente controlado por el mdico jefe del servicio o equipo. Que la historia clnica sea contempornea a los hechos. Que los antecedentes mdico odontolgicos tanto del paciente y sus familiares, ahorran mucho tiempo al momento del diagnstico. Que cada paso sea redactado por el estomatlogo actuante, identificndose al final con su firma y sello aclaratorio.

RECOMENDACIONES

Que se escriba con letra clara y legible para cualquier persona no mdica. La historia clnica tiene que ser confeccionada en forma objetiva y en lo posible no dubitativa. Al comienzo se deben detallar correctamente las condiciones en que ingresa el paciente. Luego se debe destacar, con fecha y hora, cada una de las prestaciones posteriores que se realicen. Cuando un colega reemplace a otro en la atencin del paciente se debe dejar consignado.

RECOMENDACIONES

En caso de interconsultas, hacer constar da y hora del pedido, momento de la realizacin, siendo fechada y firmada por el especialista consultor. Como examen complementario, realizar una radiografa panormica por ao. Explorar de manera meticulosa. Se deber trabajar con consentimiento informado.

GRACIAS