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Por: Margarita Carbonel Cadenillas

EMBARAZO MULTIPLE Al desarrollo simultáneo de varios fetos. La especie humana es unípara por excelencia Todo embarazo múltiple debe ser considerado patológico.

EPIDEMIOLOGÍA
Frecuencia: Oscila 1 cada 80 a 120 nacimientos únicos. La ley de Hellin estima las proporciones de 1 x 802 para los triples, 1 x 803 para los cuádruples y 1 x 804 para los quíntuplos.

MORBIMORTALIDAD  La mortalidad perinatal es 4 veces mayor en los embarazos dobles que en los únicos.

 La incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental y de parálisis cerebral está aumentada.

GÉNESIS. bivitelino 2 tipos univitelino bivitelino
Bicorial o Bicigótico Fecundación de 2 óvulos distintos

univitelino

Monocigótico

Origen de 1 solo óvulo

Embarazo bivitelino (gemelos desiguales o fraternos)  75% de los embarazos dobles.

 Su origen se debe al estallido de dos óvulos en el mismo ciclo ovárico.  En muchos casos estos dos óvulos derivan de dos folículos separados, pero ocasionalmente pueden expulsarse de un mismo folículo.

Embarazo bivitelino (gemelos desiguales o fraternos)
Los óvulos son fecundados en un solo coito Los óvulos fecundados en dos coitos diferentes

IMPREGNACIÓN

SUPERIMPREGNACIÓN

superfecundación dos óvulos del mismo ciclo

superfetación de dos ciclos distintos

Los gemelos bicigóticos no son genéticamente idénticos. Pueden ser de diferente sexo y poseen el parecido común de hijos de los mismos padres. Las enfermedades connatales son independientes para cada uno y pueden aparecer en los dos o en uno solo (eritroblastosis en un solo feto). Poseen membranas ovulares propias (dos cavidades amnióticas) y el tabique consta de 4 membranas: 2 coriones y 2 amnios. Las placentas pueden estar tan unidas que simulan una sola, pero siempre con circulación separada.

ETIOLOGÍA
 La herencia es el factor principal.

 Las madres con un parto gemelar bicigótico tienen una probabilidad 2 a 4 veces mayor de que se repita
 Línea materna con tendencia a la ovulación doble

 Mayor edad materna
 Mayor paridad

 abandono reciente de la contracepción oral, o tratamientos
 inductores de la ovulación en parejas estériles.

 Raza negra.

Embarazo univitelino (gemelos idénticos)
Representa en el 25°/o. El origen de estos gemelos es una separación en dos masas del material embrionario de un solo óvulo fertilizado. Si la separación es incompleta, se originan los siameses.

Los dos fetos sean del mismo sexo y muy semejantes entre sí física y psíquicamente.
Serologia es idéntica y también sus deformidades.

CONSTITUCIÓN OVULAR
Se caracteriza por la existencia de una o dos placentas y de uno o dos coriones y amnios, depende de la edad embrionaria durante la cual se lleva a cabo la división:

DIVISIÓN EMBRIONARIA
 Se efectúa en el 1er d. de la gestación, estado de blastómero (2 o 4 células), antes de la diferenciación en embrión y trofoblasto.  Los gemelos presentan 2 placentas (eventualmente una sola), 2 coriones (bicoriales) y 2 amnios (biamnióticos).  El 30°/o de los gemelos univitelinos se desarrollan en esta forma.

La división ocurre antes del 7d. estadio de blastocisto (luego de la separación en embrión y trofoblasto, pero antes de la diferenciación del amnios). En este caso el embarazo gemelar presenta 1 placenta, 1 corion (monocorial) y 2 amnios (biamniótico). El 70% de los univitelinos se desarrollan en esta forma.

Cuando la división se lleva a cabo entre el 7mo y el 13avod. Después de La formación de un amnios común, el resultado es un embarazo Gemelar Univitelino con 1 placenta Monocorial y monoamniótica.

Sí la división se hace después del 13avod.dá lugar a la aparición de los siameses.

Los cordones umbilicales nacen independientemente, pero son posibles las adherencias entre ambos. En la placenta circulaciones. existen anastomosis entre ambas

Si las presiones son semejantes, no influyen entre sí.

Si las presiones son diferentes se produce el síndrome de la trasfusión: un gemelo grande y pletòrico (feto trasfundido) y otro hipotrófico y anémico (feto trasfusor). En épocas tempranas del embarazo, en casos acentuados, se puede producir la exclusión y atrofia del corazón de uno de los gemelos, que luego nace como acárdico (sin corazón) o acardioacéfalo (sin cabeza y sin tronco).

ETIOLOGÍA Aparecen en todas las razas con la misma frecuencia y son independientes de la herencia de los padres así como de la edad y paridad de la madre.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE GEMELOS UNÍ Y BÍVITELÍNOS UNIVITELINOS RN del mismo sexo con 1 placenta y 1 corion común. Puede existir una cavidad amniotica común o bien el tabique de separación entre ambas cavidades estar constituido por 2 amnios y 1 corion al BIVITELINOS Pueden ser del mismo o diferente sexo y cada uno está envuelto por sus propias membranas (2 coriones y 2 amnios).

DIAGNOSTICO
Anamnesis. Los antecedentes familiares o personales de gestación gemelar así como el uso de inductores de la ovulación, hiperémesis gravídica exagerada, movimientos fetales.

Signos clínicos. Útero de mayor tamaño que el que corresponde al tiempo de amenorrea, palpación de 2 polos fetales, 2 focos de auscultación. Pruebas complementarias. Ecografía, practicada durante el primer trimestre de embarazo.

EMBARAZO MÚLTIPLE SOSPECHA DE GESTACIÓN BICORIÓNICA: 2 PLACAS CORIÓNICAS, MEMBRANA INTERAMNIÓTICA > 2 MM. O DE 4 CAPAS. “ SIGNO DE LAMBDA “

GESTACIÓN MÚLTIPLE MONOCORIAL Y BICORIAL LAMBDA

SIGNO DE LAMBDA

EVOLUCIÓN CLÍNICA
a) Del embarazo. Los abortos es 2 a 3 veces mayor que en los embarazos con feto único. Puede ocurrir el aborto de un embrión y continuar el desarrollo normal del otro.

Si la muerte fetal se produce tardíamente, el feto muerto se atrofia y puede ser comprimido por el otro.
Mayor frecuencia de neonatos con bajo peso al nacer (< 2500 g), por pretérmino o por retardo del crecimiento.

Al comienzo del embarazo se intensifican la hiperemesis En la 2da mitad se producen mayores efectos mecánicos (várices, edemas, dificultad respiratoria, etc.) y un incremento en la frecuencia de la preeclampsia. Mayor frecuencia de hemorragias por implantación baja.

Del parto. 1) Evolución normal. Desde el inicio del parto es habitual una hipodinamia que probablemente obedece a la sobredistensión de la fibra muscular uterina; en consecuencia, ello haría esperar una dilatación lenta. Período expulsivo rápido por ser los fetos pequeños.

Después del ncto del 1er niño se espera unos 20-30min tras el cual aparece la segunda bolsa (en el caso de ser biamniótico), que se rompe, y nace el segundo feto.

2) Evolución anormal. Las membranas suelen romperse prematuramente y dá lugar el prolapso de pequeñas partes fetales y/o del cordón umbilical. En el período expulsivo puede producirse el descenso simultáneo de los dos polos (engatillamiento) Durante el alumbramiento puede expulsarse la primera placenta antes del nacimiento del segundo feto y tironear la segunda con el riesgo de desprenderla.

c) Del puerperio. La involución uterina es más lenta y el riesgo de infección algo mayor.

Patología asociada a la gestación gemelar

Aumenta Riesgo Aborto

Hiperémesis gravídica

HIE

APP

RPM

Malf. Congen.

Prolapso Cordon

Abruptio placentae

Conducta obstétrica
 Gemelos monoamnióticos. Debido a las complicaciones (prolapso de cordón al romper la bolsa, colisión de ambos gemelos en el canal del parto), se recomienda cesárea electiva.

 En el caso de gemelos biamnióticos, la vía del parto está condicionada principalmente a la estática de los fetos y a la EG:  Por de 35 sem. parto por vía vaginal si ambos gemelos están en situación longitudinal y presentación cefálica. Si uno o ambos fetos adoptan la presentación podálica se realizará una cesárea electiva.

Por de 35 semanas será parto por vía vaginal con que el primer gemelo se encuentre en presentación cefálica: • 1º cefálica - 2º cefálica: es el tipo más frecuente: parto vaginal. • 1º cefálica - 2º podálica: parto vaginal. Tras la expulsión del primer gemelo se puede intentar el parto en podálica del 2º (de elección). • 1º cefálica - 2º transversa: cesárea electiva. • 1º podálica o transversa: cesárea electiva.

DEFINICIÓN Anemia es la disminución de la concentración de hemoglobina en sangre por debajo del límite normal para la edad, sexo y estado fisiológico. Su presencia en el embarazo se asocia con un aumento del riesgo mortalidad materna parto de pretérmino

bajo peso al nacer

Las anemias más características de la etapa del embarazo son las anemias nutricionales

Anemias por déficit de hierro Anemias por déficit de vit. Folatos y vitamina B12

Anemias que pueden existir en el embarazo
 Anemias hemolíticas: congénitas y adquiridas.  Anemias aplásticas.  Anemias asociadas a enfermedades crónicas y a enfermedades de la médula ósea. En los niños y las mujeres la causa más común de anemia es la deficiencia de hierro. Cuando los depósitos de hierro del organismo están bajos, siendo la hemoglobina aún normal Deficiencia de hierro sin anemia.

ANEMIA FERROPÉNICA La deficiencia de hierro es la carencia nutricional más prevalente en todo el mundo. OMS indican que entre 35% y 75% de las mujeres en los países en desarrollo y el 18% de las mujeres en los países desarrollados presentan anemia (WHO, 1992). La prevalencia de deficiencia de hierro sin anemia es mayor y aparece con frecuencia en las últimas etapas del embarazo.

ANEMIA FERROPÉNICA

DIAGNÓSTICO • Depleción depósitos Fe • Se evalúa determinando la cc de ferritina 1era Etapa sérica
• Llamada Éritropoyesis deficiente • Aumt. Dela cc de receptores de transferrina y protoporfirina eritrocitaria libre 2da Etapa • Valores de Hb son normales

• Es la anemia por deficiencia de Fe
3era Etapa

 El diagnóstico de anemia se realiza determinando la concentración de hemoglobina en sangre.  Un valor por debajo de 11 g/dl en mujeres embarazadas es indicativo de anemia.

 El hematocrito es una medición alternativa a la hemoglobina cuando ésta no puede realízarse, pero es menos preciso.

CAUSAS

Los grupos de población con mayor riesgo de sufrir carencia de hierro
Los niños entre 6 y 24 m. Las mujeres embarazadas.

La causa común es el aumento del requerimiento de hierro, relacionado con la velocidad de crecimiento.

Durante el embarazo ocurren tres etapas sucesivas que modifican el balance de hierro

• El balance es positivo porque cesan las menstruaciones 1er. trim • Comienza la expansión de la masa de glóbulos rojos (que es máxima entre las semanas 20-25). 2do. trim • Hay una mayor captación Fe por parte del feto, fundamentalmente después de la semana 30. 3er trim

El costo neto de un embarazo se calcula en alrededor de 600 mg de hierro
Factores que aumentan el riesgo  Multíparas.  Intervalos intergenésicos cortos (< de 2 años).  Antecedentes de menstruaciones abundantes (usuarias de DIU).  Dietas de baja biodisponibilidad de hierro.  Adolescentes.  Parasitosis anemizantes (uncinariasis)

Mujer adulta no embarazada 1,36mg/ día Mujer embarazada 2do y 3er trimestre una cantidad de hierro que garantice la absorción de 5-6 mg/ día

En las embarazadas, la anemia por deficiencia de hierro produce:
 aumento del riesgo de mortalidad materna posparto en anemias severas  aumento del riesgo de prematurez

 restricción del crecimiento fetal
 cansancio, apatía (que dificulta el cuidado de sí misma y del recién nacido).

Prevención
Las alternativas de prevención de la deficiencia de hierro son básicamente tres:
•Modificación de la dieta para aumentar el consumo de hierro y sus facilitadores de absorción y disminuir el consumo de inhibidores, vía educación alimentaria. •Fortificación de algún alimento base de la dieta con hierro. •Suplementación con compuestos medicamentosos del mineral.

EN EMBARAZADAS Con Hb de 11 gr/dl o >, administración diaria de 60 mg de Fe + 400 mg de ácido fólico durante todo el embarazo y hasta finalizar la lactancia materna

TRATAMIENTO EN EMBARAZADAS Con Hb menor de 11 gr/dl 120 mg/d de Fe durante todo el embarazo y una vez alcanzado el valor normal de Hb y seguir 3 meses post parto. OMS recomienda la administración de 30 a 60 mg de hierro y 500 mg de acido fólico al día

DEFICIENCIA DE FOLATOS Y VITAMINA B12 La segunda causa de anemia nutricional durante el embarazo con una incidencia menor es la deficiencia de vit B12
La anemia es megaloblástica (precursores de eritrocitos anormalmente grandes en médula ósea) y macrocitica (eritrocitos maduros anormalmente grandes en sangre periférica).
Ambas vitaminas están involucradas en la síntesis del ácido desoxirribonucleico y la interferencia con su síntesis induce una replicación celular anormal.

CAUSAS
 Consumo inadecuado en relación con los requerimientos  Absorción insuficiente  Consumo crónico de Anticonvulsivantes, agentes quimioterapéuticos  Alcohol y anticonceptivos hormonales (interfieren en el metabolismo de los folatos)

Deficiencia de vitamina B12 gastrectomías

anemia perniciosa,

CONSECUENCIAS Defectos en el cierre del tubo neural: anencefalia, espina bífida, encefalocele Labio leporino y paladar hendido
Defectos conotroncales

Anormalidades de vías urinarias

DIAGNÓSTICO
El rango normal de folato eritrocitario es de 2,7 a 17 ng/ml.
Valores <2,7 ng/ml indican deficiencia.

El rango normal de vitamina B12 en sangre es de 200 a 900 pg/ml.
Valores <100 pg/ml indican deficiencia.

PREVENCIÓN
Durante el período periconcepcional, las mujeres deben recibir 0,4 mg/día de ácido fólico sintético para prevenir los defectos congénitos asociados a su deficiencia. El momento de administración debe ser entre 4 semanas antes de la concepción y el final del primer trimestre de embarazo .

BIBLIOGRAFÍA SCHWARCZ, Obstetricia/Ricardo LeopoldoSchwarcz; Ricardo Fescina y Carlos Duverges-. 6ta ed. Buenos Aires: El Ateneo, 2005.