CRITERIOS DE UCI EN CIRUGIA

DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA

Introduccin
Las demandas de servicios mdicos como la medicina crtica son los que mas a menudo exceden la disponibilidad de recursos. En el contexto de estas limitadas condiciones, las instituciones y proveedores individuales de estas atenciones se ven obligados a usar definiciones ticas para distribuir equitativa y eficientemente los recursos disponibles

 Hace 100 aos, se admita y agrupaba a los pacientes de acuerdo a su severidad de enfermedad Este concepto recin es aceptado en los 1940s con las unidades de quemados y trauma : concepto administrativo En los 1960s primeras UCIs coronarias, mdicas y quirrgicas 1983 : primera conferencia de consenso sobre medicina crtica. National Institute of Health (NIH) seala que deben expandirse las indicaciones de admisin a las UCIs 1999 : ACCCM Y SCCM publica lineamientos de admisin y alta a UCI

Historia

Metas y objetivos
Pregunta : existe un mecanismo confiable que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarn en las UCIs de aquellos que no lo harn ? Controversial

 sern tiles ?
Predictores inespecificos : APACHE, MPM Predictores especficos : ECG, Hunt Hess, Ranson, Trauma Score , etc Lo recomendable es que deben ser evaluados y validados por cada institucin

reflexin
El 8% de los pacientes de un hospital consumen el 92% de los recursos. Estos pacientes tienen una mortalidad del 70% Los ndices pronsticos y sistematizacin de datos resultan muchas veces poco tiles cuando somos llamados para definir un ingreso a UCI Podemos aplicar todos nuestros conocimientos o actuar intuitivamente si debemos decir NO El mdico solicitante debe conocer y evaluar las razones de su solicitud

El estado de salud como principal determinante

Muchos mdicos opinan que el estado de salud de los pacientes es el criterio mas importante para determinar la admisin a una UCI, por encima de otras consideraciones legales, econmicas, ticas, pero deberamos responder las siguientes preguntas antes de disear nuestros criterios de admisin

1. Son diferentes los resultados en

aquellos pacientes de bajo riesgo que ingresan a UCI contra aquellos que se rechazan y se tratan en unidades alternativas ? 2. Si no hay diferencia en este grupo qu punto en la escala de gravedad utilizada al ingreso hace la diferencia ? 3. Pueden los pacientes con 0% de sobrevida ser identificados antes del ingreso y ser tratados en unidades especiales ?

Otros determinantes de admisin

Disponibilidad de camas Recursos humanos y tcnicos Consideraciones ticas, morales, econmicas Capacidad de ofertar un mnimo de nivel de calidad DEBEN SER TRATADAS EN CADA CASO PARTICULAR POR LA INSTITUCION, CON EL PACIENTE, CON LA FAMILIA Y CON EL MEDICO TRATANTE

Intensivistas y Jefes de UCI cul es su responsabilidad ? Las normas para acreditacin de Organizaciones de Salud manda a los Jefes de UCI establecer polticas escritas que dirijan las acciones cuando la demanda excede la capacidad operacional

Intensivistas y Jefes de UCI cul es su responsabilidad ? Cuando la demanda sobrepasa la oferta los mdicos de la UCI pierden objetividad y asumen responsabilidades tico-legales La responsabilidad de plasmar y difundir la poltica de triage recae en el jefe de UCI para ser ejecutadas por el personal a cargo

Intensivistas y Jefes de UCI cul es su responsabilidad ?

La falta o no aplicacin de normas en la implementacin o ubicacin de los recursos materiales y humanos trae muchas veces implicancias legales Las instituciones muchas veces no se hacen responsables de estas omisiones DEBEN DESARROLLARSE POLITICAS Y NORMAS INTERNAS ACORDE CON LAS PRESIONES Y FUERZAS EXTERNAS

Los criterios de admisin a UCI

Consideraciones generales
Hay 2 condiciones en que el manejo de UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional : Demasiado bien para beneficiarse Demasiado enfermos para beneficiarse

Consideraciones generales
Por norma general los pacientes admitidos a UCI deben ser agudos graves o crticos con posibilidades de recuperacin No debemos basar el criterio de admisin en un diagnstico especfico sino en la necesidad de los recursos de UCI En lo posible evitar el ingreso de casos terminales con pronstico fatal a corto plazo

Modelos de criterios de admisin Modelo de priorizacin Modelo por diagnsticos Modelo por parmetros objetivos

Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N 3

Criterios de admisin a UCI Modelo de priorizacin

Establece 4 niveles de prioridad : I, II, III y IV Los mas beneficiados : PRIORIDAD I Los que no lo harn al ingresar a UCI : PRIORIDAD IV
Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N 3

Prioridades de admisin a UCI PRIORIDAD I

Pacientes crticamente enfermos, inestables que necesitan tratamiento intensivo (soporte ventilatorio, drogas vasoactivas) y monitoreo que no se pueda brindar fuera de UCI Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA

Prioridades de admisin a UCI PRIORIDAD I

Ej. : PO alto riesgo, insuficiencia respiratoria con soporte ventilatorio, shock sptico con monitoreo hemodinmico y drogas vasoactivas.

Prioridades de admisin a UCI PRIORIDAD II

Pacientes no necesariamente crticos que requieren monitoreo intensivo y pueden potencialmente necesitar tratamiento intensivo Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA

Prioridades de admisin a UCI PRIORIDAD II

Ej. : pacientes con enfermedades crnicas que presentan estados comorbidos que desarrollan un situacin aguda mdica o quirrgica. Anciano con secuela de ACV que requiere una ciruga

 Pacientes inestables crticamente enfermos por una enfermedad aguda pero que asociada a enfermedad de fondo tienen mnima posibilidad de recuperacin y beneficio con el tratamiento en UCI Estos pacientes pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar la complicacin aguda, sin embargo NO SE DARA MEDIDAS EXTRAORDINARIAS DE SOPORTE como: RCP, intubacin endotraqueal, ventiloterapia ,NPT, hemodilisis, medicacin de alto costo

Prioridades de admisin a UCI PRIORIDAD III

Prioridades de admisin a UCI PRIORIDAD III

Ej. : pacientes con enfermedades malignas y metstasis complicada con infecciones, taponamiento cardaco, obstruccin de va area

Prioridades de admisin a UCI PRIORIDAD IV

Pacientes que generalmente NO SON APROPIADOS PARA ADMITIR A UCI La admisin debe ser individualizada bajo circunstancias inusuales e individualizadas bajo la supervisin del mdico tratante, intensivista o Jefe de la UCI Existen 2 categorias

Prioridades de admisin a UCI PRIORIDAD IV 1. Pacientes que se beneficiaran poco de los cuidados brindados por UCI (poca intervencin) : demasiado bien para beneficiarse Ej. : ciruga vascular perifrica, cetoacidosis diabtica hemodinamicamente estable, ICC leve, sobredosis de droga sin compromiso de conciencia, etc.

Prioridades de admisin a UCI PRIORIDAD IV 2. Pacientes con enfermedad terminal e irreversible con inminencia de muerte : demasiado enfermos para beneficiarse Ej. : dao cerebral irreversible, ME (excepto donantes) FOMS terminal, cncer metastsico que ha fallado el tto., estado vegetativo persistente, pacientes con mala calidad de vida.

Criterios de admisin a UCI Modelo por diagnsticos

Se basa en un listado de condiciones o enfermedades especficas que determinan admisiones apropiadas a las UCIs

Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 1999 Vol 27 N 3

Criterios de admisin a UCI Modelo por diagnsticos SISTEMA CARDIOVASCULAR 1) IMA complicado 2) Shock cardiognico 3) Arritmias con compromiso hemodinmico 4) ICC con falla respiratoria y/ necesidad de soporte hemodinmico 5) Emergencias hipertensivas 6) Angina inestable 7) Paro cardaco 8) Taponamiento cardaco 9) Diseccin artica 10)Bloqueo AV completo u otro que requiera MP

Criterios de admisin a UCI Modelo por diagnsticos SISTEMA RESPIRATORIO 1) Insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio 2) Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinmica 3) Pacientes de UCIN con deterioro respiratorio 4) Necesidad de cuidados respiratorios de enfermera que no se brindan en unidades de menor complejidad 5) Hemoptisis masivas 6) Falla respiratoria con intubacin inmnente 7) Obstruccin de va area PO

Criterios de admisin a UCI Modelo por diagnsticos

DESORDENES NEUROLOGICOS 1) ACV agudo 2) Coma agudo 3) Hemorragia intracerebral 4) Hemorragia sub-aracnoidea 5) Meningitis con alteracin de conciencia o respiratoria 6) Estado epilptico 7) Encefalopata hipertensiva 8) TEC 9) Vasoespasmo 10) Muerte enceflica potencial en tto. pleno en vas de determinar condicin de donante

Criterios de admisin a UCI Modelo por diagnsticos

SOBREDOSIS DE DROGAS 1) Ingestin de drogas con inestabilidad hemodinmica 2) Ingestin de drogas con alteracin significativa del estado de conciencia 3) Ingestin de drogas con riesgo de aspiracin pulmonar 4) Convulsiones post-ingesta de drogas

Criterios de admisin a UCI Modelo por diagnsticos

DESORDENES GASTROINTESTINALES

1) 2) 3) 4)

Hemorragia digestiva masiva Pancreatitis aguda grave Insuficiencia heptica aguda Perforacin esofgica con o sin mediastinistis

Criterios de admisin a UCI Modelo por diagnsticos

SISTEMA ENDOCRINO 1) Cetoacidosis diabtica complicada 2) Tormenta tiroidea, coma mixedematoso con inestabilidad hemodinmica 3) Estado hiperosmolar con coma y/ inestabilidad hemodinmica 4) Crisis adrenales con inestabilidad hemodinmica 5) Hipercalcemia severa con alteracin conciencia 6) Hipo/hipernatremia con convulsiones y alteracin del estado mental 7) Hipo/hiperkalemia con disrritmias o debilidad 8) Hipo/hipermagnesemia con compromiso hemodinmico,conciencia y/o arritmias 9) Hipofosfatemia con debilidad muescular

Criterios de admisin a UCI Modelo por diagnsticos

QUIRURGICOS 1) Pacientes posoperados con necesidad de monitoreo hemodinmico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermera intensivo (drenajes, ostomas, etc)

Criterios de admisin a UCI Modelo por diagnsticos

MISCELANEA

1) Sepsis y shock sptico

2) Monitoreo hemodinmico 3) Terapias con cuidados de enfermeria especiales (ventilacin mecnica no invasiva) 4) Injurias ambientales 5) Terapias nuevas (trombolisis de ACV, TEP) 6) PO trasplantes 7) Ciruga en EPOC

Criterios de admisin a UCI Modelo por parmetros objetivos

El objetivo es estandarizar la atencin de salud y protocolos de acreditacin aplicados en forma individual a cada hospital

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Criterios de admisin a UCI Modelo por parmetros objetivos

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) incluye una serie de 5 parmetros a considerar : signos vitales, laboratoriales, imagenologa, EKG y signos fsicos de comienzo agudo) Cada hospital tiene la obligacin de incorporar nuevos parmetros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologas mas frecuentes
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Criterios de admisin a UCI Modelo por parmetros objetivos Los parmetros propuestos por la JCAHO mientras no se establezca un consenso son arbitrarios No hay datos que algn criterio propuesto haya demostrado mejora de los resultados
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Criterios de admisin a UCI Modelo por parmetros objetivos

SIGNOS VITALES A. Pulso <40 > 150 latidos/min B. PAS < 80 mm Hg 20 mm Hg por debajo de la habitual del paciente C. PAM < 60 mm Hg D. PAD > 120 mm Hg E. FR > 35 respiraciones/min

Criterios de admisin a UCI Modelo por parmetros objetivos

VALORES LABORATORIALES A.Na srico < 110 mEq/L > 170 mEq/L B.K srico < 2 mEq/L > 7 mEq/L C.Pa02 < 50 mm Hg (6.67 kPa) D.pH < 7,1 > 7,7 E.Glicemia > 800 mg% F.Ca > 15 mg% G.Niveles txicos de drogas u otras sustancias en paciente comprometido neurologica/hemodinamicamente

Criterios de admisin a UCI Modelo por parmetros objetivos IMAGENOLOGIA (Rx, ECO, TAC) A. Hemorragia cerebrovascular, contusin, HSA, con alteracin de conciencia focalizacin B. Rptura de viscera, vejiga, hgado, vrices esofgicas, tero, con inestabilidad hemodinmica C.Aneurisma disecante de aorta

Criterios de admisin a UCI Modelo por parmetros objetivos ELECTROCARDIOGRAFIA A. IMA con: arritmia compleja, inestabilidad hemodinmica, ICC B. Arritmias SV con inestabilidad hemodinmica C. TVS FV D. Bloqueo AV completo

Criterios de admisin a UCI Modelo por parmetros objetivos

SIGNOS FISICOS DE COMIENZO AGUDO A.Anisocoria + alteracin de conciencia B.Anuria C.Obstruccin de va area D.Coma E.Status convulsivo F.Cianosis G.Taponamiento cardaco

Los criterios de alta de UCI

Los criterios de alta de UCI

La condicin de los pacientes en UCI debe ser evaluada continuamente para identificar cul de ellos ya no se esta beneficiando de UCI y su atencin pueda ser brindada en otras unidades de menor complejidad, sin poner en riego al paciente Dos son las principales condiciones :

Los criterios de alta de UCI

1.Sistemas fisiolgicos
mayores estables y/o monitoreo y cuidados en UCI no necesarios

Los criterios de alta de UCI

2. Estado fisiolgico del paciente

deteriorado sin respuesta a la terapia, o NO planteamiento de nuevas terapias Considerar la posibilidad de transferir a un rea de menor cuidado

Consideraciones administrativas

Consideraciones administrativas
Todas las normas, lineamientos o criterios revisados deben servir para que cada UCI establezca sus politicas de ingreso, egreso y triage de acuerdo a su realidad Deben ser revisadas peridicamente por un grupo multidisciplinario

Evaluacin del rendimiento y recomendaciones

1. Los resultados obtenidos con la
aplicacin de los criterios de admisin/alta deben estar respaldados con una base de datos los que deben ser revisados para conocer las caractersticas de las admisiones, la toma de decisiones y la mortalidad ajustada.

Evaluacin del rendimiento y recomendaciones

2. La admisin de pacientes de bajo
riesgo pueden servir para calibrar la eficiencia del proceso de admisin 3. Hacer seguimiento de los pacientes rechazados para evaluar si en otras reas se asegur una atencin similar a UCI 4. Evaluar las altas precoces que generaron conflicto as como los reingresos antes de las 48 hs

UCI Hospital Vctor Lazarte Echegaray ESSALUD

UCI general de tipo abierta Inicio sus actividades en OCTUBRE 1998 05 camas operativas Tiene como objetivo principal reducir la morbimortalidad de los pacientes mas graves del Hospital y el mbito mediante la provisin de servicios de atencin profesional mdica y de enfermera integrales y constantes con la ayuda de equipos especiales de diagnstico y tratatamiento

Criterios de admisin a la UCI en el HVLE

Admite pacientes agudos graves crticos con posibilidades de recuperacin Utiliza como criterios los modelos de priorizacin y por diagnsticos El mdico intensivista es quin decide el ingreso o no del paciente El alta es propuesta por el mdico intensivista y decidida en conjunto con el servicio medico tratante

Sesn Formacin Continuada del Servicio de Ciruga General. CHGUV. Valencia, 23 Mayo 2007

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