Hugo Lugo Soto Alejandro Salgado Robles

Definición

La OMS ha definido a la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC):
“ Una infección de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que puede determinar la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares.”

Guías del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad 2007. ATS-IDSA

La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de tos, usualmente productiva, acompañada en ocasiones por otros síntomas como fiebre, dolor pleurítico y/o taquipnea.

ESTA DEFINICION EXCLUYE A:

Los pacientes que han estado hospitalizados durante los 3 meses previos a la neumonía. Las neumonías que complican a los pacientes postrados en asilos. Los pacientes con cuidados domiciliarios permanentes.

Lo anterior se considera un subtipo de neumonía nosocomial, que tiene un enfoque diferente en los esquemas terapéuticos.

Epidemiologia
La neumonía es la causa principal de muerte de niños en todo el mundo (OMS 2012).  Se calcula que la neumonía causo la muerte de 1,2 millones de niños menores de cinco años cada año, más que el SIDA, la malaria y el sarampión combinados (OMS).

134 casos.  Mayores de 65 años séptima causa de muerte. Población general (INEGI).  .En nuestro país ocupa la tercera causa de muerte infantil (INEGI 2009).  Es la novena causa de muerte en México con 13.  El CDC reporta una mortalidad combinada con influenza 21. cifra que se incrementa con la comorbilidad y aumento de la edad.000 pacientes.8 por cada 100. (Centers for Disease Control and Prevention).

en varias formas.  .  Los microorganismos llegan a las vías respiratorias bajas. La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador.Fisiopatología.

 Inhalación de aerosoles infecciosos.  .  Hematógena.. (p. de endocarditis tricúspidea)  Inoculación directa o por contigüidad. ej.Los mecanismos de trasmisión identificados son: Aspiración de volúmenes pequeños de material faríngeo (especialmente en el anciano) y en quienes tienen disminución de la conciencia.

         Alcoholismo.  Problemas dentarios. Tratamiento con esteroides. Diabetes. Insuficiencia renal crónica. Tabaquismo.  Problemas neurológicos. Edad avanzada. Insuficiencia cardiaca Cáncer. Desnutrición.  Enfermedad pulmonar     previa.Factores de Riesgo.  Convulsiones. Colonización de la faringe. Neoplasias. Cirugía reciente. . Inmunosupresión.

Cuando es rebasada la capacidad de los macrófagos alveolares para fagocitar o destruir los microorganismos. se manifiesta la neumonía clínica. .

 incluso los eritrocitos cruzan la membrana alveolocapilar y. Las quimiocinas.  . TNF) ocasionan fiebre.La liberación de mediadores de inflamación como interleucina (IL) 1 y el factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor. hay hemoptisis. como IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos. estimulan la liberación de neutrófilos. como consecuencia.  Fuga alveolocapilar. que son atraídos al pulmón y así surge la leucocitosis periférica y aumentan las secreciones purulentas.

Presentación Clínica La sintomatología inicial de NAC puede variar de indolente a fulminante y de leve a fatal.  Los signos y síntomas que dependen de la evolución y gravedad de la infección.  .

mialgias y artralgias. . Otros síntomas son: fatiga.      Tos: A veces productiva o no y que expulsa esputo mucoso. Disnea. purulento o hemoptoico. Incluso el 20% de los pacientes pueden mostrar síntomas del aparato gastrointestinal como náusea. cefalea. vómito. diarrea o ambos problemas. Fiebre Dolor torácico tipo pleurítico.

ETIOLOGIA BACTERIAS VIRUS HONGOS .

ETIOLOGÍA EN MÉXICO. 50 – 60% Streptococcus Pneumoniae 8 – 10% 8 – 10% 3 – 5% 5 – 10% 5 – 10% 1 – 3% 5 – 10% Haemophilus Influenzae Mycoplasma Pneumoniae Staphylococcus Aureus Chlamydia Pneumoniae Legionella Moraxella Catarrhalis Virus Sincitial Respiratorio e Influenza .

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Causas según el sitio de atención clínica. .

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 Diagnóstico Imagenológico. Diagnóstico Clínico.  .  Diagnóstico Laboratorio.Diagnostico.

 Choque en casos graves. Tos: A veces productiva o no y que expulsa esputo mucoso.  Síndrome de condensación.  Disnea. purulento o hemoptoico.  .  Fiebre  Dolor torácico tipo pleurítico.Diagnostico Clínico.  Estertores crepitantes y/o sibilancias.  En ocasiones derrame pleural y atelectasia. SIGNOS EN LA NAC.

 Química Sanguínea.Diagnostico de Laboratorio. BH.  Cultivo de expectoración.  Se recomienda antes de antibióticos:   Gram de expectoración.  Electrolitos.  Hemocultivo.  . Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones).

. Deben obtenerse muestras de sangre pretratamiento para cultivo y una muestra de esputo expectorado para tinción y cultivo (en pacientes con tos productiva).

y hay medidas de calidad para la recogida. La tinción de Gram y el cultivo de esputo expectorado pretratamiento deben realizarse sólo si puede obtenerse un espécimen de buena calidad. y procesamiento de las muestras . transporte.

deben tomarse muestras de sangre para cultivo. debe obtenerse una muestra de aspirado endotraqueal . para exámenes de antígeno urinario para Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae. En los pacientes con NAC grave. En el caso de los pacientes intubados.

Indicaciones clínicas para pruebas de diagnóstico más extensa s Indicación Cultivo de sangre Admisión en UC I Fracaso del tto antibiótico en pacientes ambulatorios Infiltrados cavitados Leucopenia Alcoholismo activo Enfermedad hepática grave Enfermedad pulmonar obstructiva / estructural grave Asplenia (anatómica o funcional) Viaje reciente (2 semanas) Resultado (+) Ag de Legionella Resultado(+) Ag de Neumococo Derrame pleural X X X X X X d Cultivo de esputo X X Legionella Ag o X X Neumococo Ag o X X Otros X X un X X X X X X X X X X X X b X X NA X X c NA X X e .Tabla.

CORRELACION ENTRE LA MORFOLOGIA BACTERIANA OBSERVADA EN LA TINCION DE GRAM Y EL RESULTADO DEL CULTIVO* .

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. se precisa para el diagnóstico la presencia de un infiltrado demostrable en la radiografía de tórax u otra técnica de imágen.Radiografía de tórax  Además de un conjunto de características clínicas sugestivas. con o sin soporte de datos microbiológicos.

 . Bronconeumonías.  2..  3.PATRONES RADIOLOGICOS  Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía: 1. Neumonías alveolares. Neumonías intersticiales.

Son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris). inicialmente constituido por edema y fibrina.   . Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja).NEUMONIAS ALVEOLARES  Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio.

pneumoniae. capaces de resistir la fagocitosis . Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho.). Klebsiella spp.  se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados (S.

 Condensación lobular con aumento de volumen. Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y. con menor frecuencia.  . por S. evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal. pneumoniae y otros gérmenes.

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La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples   . comprometiendo los alvéolos tributarios. Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende.BRONCONEUMONIAS  Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas.

que afectan principalmente los lóbulos inferiores.BRONCONEUMONIAS  Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples. .

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Zonas peribroncovasculares e hiliares.NEUMONIAS INTERSTICIALES   En su mayoría son causadas por virus. Afectan en forma difusa ambos pulmones. produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular.   . El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares.

Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp. Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho.  . inferior izquierdo y superior izquierdo.

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Decisión de admisión en el hospital  Los scores de gravedad. . pueden utilizarse para identificar a los pacientes con NAC que puede ser candidatos a tratamiento ambulatorio. tales como el índice de gravedad de neumonía (PSI). o los modelos de pronóstico. como los criterios CURB-65 .

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Los pacientes con puntuaciones CURB-65 > 2.  El ingreso directo en UCI es necesario para los pacientes con shock séptico que requieran vasopresores. si es posible servicios de atención domiciliaria intensivos. precisan habitualmente niveles más intensos de tratamiento como la hospitalización o. o que presente insuficiencia respiratoria aguda que pueda requerir intubación y ventilación mecánica  .

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. o un criterio mayor. La Admisión directa a una UCI o Unidad de supervisión de alto nivel se recomienda para pacientes con 3 de los criterios menores de NAC grave.

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. Bacilos Gram (-)). pneumoniae Mycoplasma Virus respiratorios Chlamidia pneumoniae H.GRUPO I      Pacientes menores de 60 añoS Sin enfermedad asociada Susceptible de tratamiento ambulatorio Mortalidad: 1-5% Agentes:       S. Staphilococus aureus. influenzae Misceláneos (Legionella.

por 7 días. por 10-14 días.000.  Nuevos macrólidos: VO. VO.000.TRATAMIENTO GRUPO I Eritromicina etilsuccinato 500mg c/6 hrs.IM c/12 hrs. por 3 días   Claritromicina 250 mg c/12 hrs  Roxitromicina 150 mg c/12 hrs  Azitromicina 500 mg c/24 hrs  Penicilina Sódica 2. .

GRUPO II Pacientes menores de 60 años y/o con patología asociada  Pueden tratarse ambulatorio  Mortalidad: < 5% (20%)  Agentes:        Streptococus pneumoniae Virus respiratorios Haemophilus influenzae Bacilos Gram (-) aerobios Staphilococus aureus Bacilos Gram (-) .

Clavulánico.10 días. por 7-10 días  Cefalosporina 2* generación Cefuroximo 500 mg c/6 .14 días  Alergia a penicilina   Nuevos macrólidos  Cloramfenicol .8 hrs vo.  B-Lactámico/Inhibidor B Lactamasa Amoxicilina / Ac. vo 625 mg c/5 hrs.TRATAMIENTO GRUPO II Amoxicilina 500 mg c/8 hrs vo. por 7 . por 7 .

.GRUPO III    Pacientes que requieren ingreso por neumonía comunitaria con o sin enfermedades asociadas Mortalidad: 5 .25% Agentes:        Streptococus pneumoniae Hemophilus influenzae Polimicrobiana Bacilos Gram (-) aerobios Legionella Staphilococus aureus Chlamidia Virus respiratorios.

Rifampicina 600-900 mg VO. c/24hr     .c/24 hrs.14 días B-Lactámico/Inhibidor B lactamasa Amoxicilina /Ac.10 días Si hay sospecha de aspiración Quemicetina 1gr ev. Si hay sospecha clínica de Legionella: Eritromicina 1 gr IV c/8 hrs Si se demuestra Legionella. por 10 . Clavulánico.c/8 hrs y/o Penicilina Sódica 12 -16 millones c/24hrs o Clindamicina 600 mg c/8 hrs. por 7 . IV.vo 625 mg c/8 hrs.TRATAMIENTO GRUPO III  Cefalosporina de 3* generación Ceftriaxona 1 gr.

que requieren hospitalización generalmente en UCI  Mortalidad: >50%  Agentes:   Streptococus pneumoniae  Legionella neumophila  Bacilos Gram(-) aerobios  Mycoplasma pneumoniae .GRUPO IV Pacientes con neumonía comunitaria grave.

+ Eritromicina ev. c/24 hrs Si se evidencia aspiración Clindamicina 600 mg ev. vo.TRATAMIENTO GRUPO IV  Cefalosporina de 3* generación Ceftazidim. c/8 hrs  . Sulperazona Cefalosporina de 3* generación + Aminoglicósido. Cefoperazona.    Ciprofloxacino o Imipenem/Cilastatin + Eritromicina Si se demuestra Legionella Rifampicina 600-900 mg.