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CRISIS ASMÁTICA

Nichole Marcela Rojas Chaverra UMNG - VIII

DEFINICIONES

Exacerbación aguda severa
Crisis asmática severa

Status asmático
Crisis severa

Compromiso de la actividad física

Sin respuesta o de manera muy lenta Β2-agonista intermitente o continuo en URG.

VEF1 o PEF <50% predicho

EPIDEMIOLOGÍA
Enfermedad crónica más frecuente en niños 10% de la población infantil 1/3 de niños fallecidos tenías asma leve 39% tenías factores de riesgo prevenibles

EPIDEMIOLOGÍA
<10% severas

4% soporte ventilatorio

Mortalida d en UCI 0,4-12%

EPIDEMIOLOGÍA
ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood)
En Colombia, de acuerdo con el Estudio Nacional de Prevalencia

• Latinoamérica: 4,1 y 32,1% de los niños tienen asma.

• Cerca de 40% han tenido 1 consulta por urgencias o 1 hospitalización/año por una crisis

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FACTORES DE RIESGO > Uso de β2 Falta de adherencia al tratamiento Situaciones psicosociales Raza negra Sexo masculino en niños pequeños Vivienda lejos de centro de salud Drogas ilícitas .

FACTORES QUE INCIDEN EN EL DESARROLLO DE ASMA Riesgo Protectores .

CLÍNICA Tos Sibilancias Disnea ↑ Trabajo respiratorio Incapacidad hablar Alt mental– ansiedad Tórax silente Arresto cardiaco .

FISIOPATOLOGÍA Exposición a desencadenante • Cuadro gripal • Factor psicológico Respuesta en vía aérea • Edema de la mucosa • ↑secreciones • Broncoconstricción Riesgo • Insuficiencia respiratoria • Muerte .

EXPOSICIÓN DESENCADENANTE Infección viral Suspension de la medicacion o mal uso Exposición a alergeno conocido Desconocido .

FISIOPATOLOGÍA Daño epitelial Obstrucción a la salida de aire Resistencia Respuesta de la vía aérea Hiperinsuflación Esfuerzo inspiratorio Reclutamiento células inflamatorias .

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ALTERACIÓN V/Q Broncoespasmo Edema Secreciones Inflamación Hiperreactividad bronquial .

ALTERACIÓN V/Q Hipoxemia Fatiga muscular Acidosis respiratoria Falla respiratoria inminente .

FISIOPATOLOGÍA HIPERINSUFLACIÓN .

FISIOPATOLOGÍA Obstrucción bronquial • Tapones de moco • Células inflamatorias • Detritus celulares Hipertrofia músculos liso ↑ células Globet Compromiso epitelio • Cilios • Depósito c. epiteliales y miofibroblastos sobre membrana basal .

Conciencia Leve No Severa Agitado. somnoliento <90% Palabras >200 (0-3años) >180 (4-5 años) Probablemente presente Podría estar ausente Sat.CLASIFICACIÓN EN MENORES 5 AÑOS Clínica Alt. Ingreso Lenguaje Pulso 94% Oraciones <100lpm Cianosis central Ausente Intensidad sibilancias Variable . confuso.

dificultad para alimentarse Prefiere estar sentado Frases En reposo Lactante: dificultad para alimentarse Puede acostarse Habla Oraciones Sentado hacia delante Palabras Conciencia Puede estar agitado Generalmente agitado Generalmente agitado Somnoliento o confuso .CLASIFICACIÓN EN MAYORES DE 5 AÑOS Síntomas Leve Moderada Severa Falla respiratoria inminente Disnea Caminando Hablando Lactante: Llanto débil y corto.

fatiga Intensas 100-120 Podría estar 10-25mmHg Intensas >120 Frecuente 2540mmHg FEP PaO2 PaCO2 SaO2 >80% Normal <45mmHg >95% 50-80% >60mmHg <45mmHg 95-91% <50% <60mmHg >45mmHg <91% .Signos Leve Moderada Severa Falla respiratoria inminente FR ↑ ↑ <30rpm Uso de mm. accesorios Sibilancias Pulso Pulso paradójico No usualmente Moderadas <100 Ausente <10mmHg Usualmente Usualmente Disbalance toracoabdomin al Ausentes Bradicardia Ausente.

subcostales y supraesternales Retracciones severas y aleteo nasal Sibilancias Sin sibilancias Grado de disnea Sin disnea Sibilancias espiratorias Disnea mínimaactividad normal Sibilancias espiratorias Disnea moderadae inspiratorias disminución de la actividad Sibilancias audibles sin estetoscopio o silencio auscultatorio 1-3 4-6 7-9 Disnea severa en reposo.ÍNDICE CLÍNICO DE SEVERIDAD Puntaje 0 1 2 Músculos accesorios Sin Retracciones Retracciones intercostales Retracciones intercostales.se concentra en respirar Leve Moderada Severa 3 .

Corregir hipoxemia Restaurar función pulmonar Establecer un plan de manejo a largo plazo para evitar nuevas crisis .TRATAMIENTO DE LA CRISIS: OBJETIVOS Revertir obstrucción de la vía aérea.

MANEJO EN CASA Identificación exacerbación Salbutamol 2 puff con inhalocámara cada 20min por 1h. Observar y continuar salbutamol a necesidad cada 4-6horas Urgencias .

IR A URGENCIAS Si requiere uso con intervalo menor de 3h Niños <1año que requieran salbutamol repetido por un tiempo corto Aparición súbita de dificultad respiratoria No respuesta adecuada a salbutamol Si requerimiento salbutamol es progresivamente más corto .

5mg/dosis inhalada .25-0. crisis moderada/severa: Esteroide inhalado Ipratropio Si no hay respuesta a lo anterior Agudización grave 0.MANEJO INICIAL EN URGENCIAS Oxígeno Para saturar >90% a >2.000msn Β2 agonista de acción rápida: 2-5puff cada 20 min por 1h Corticosteroide 1-2mg/Kg x 5 días No respuesta.

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MANEJO EN URGENCIAS Oxígeno • Por cánula o máscara • Saturación >90% No respuesta • Atelectasias • Neumonía • Neumotórax .

Β2 AGONISTA DE ACCIÓN RÁPIDA 5q31-q32 .

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Β2 AGONISTA DE ACCIÓN RÁPIDA Inhalado Exacerbación leve a moderada Inhalocámara MNB Exacerbación severa Menor de 3 meses Control de dosis  2-5 puff cada 20 minutos por 1 hora Leve: 2-3 puff  Moderada – severa: 5-10puff  La mitad del peso. máximo 10 puff  .

Β2 AGONISTA DE ACCIÓN RÁPIDA Estimulación recepto β2. 2-5puff cada 2 horas por 6 horas hasta ↓ tos. ↑ AMPc: Relajación músculo liso 2-5puff con inhalocámara casa 20 minutos por 1h y reevaluar 2-5puff cada 20 minutos. 2-5puff cada hora por 3 horas. por 1 hora. si persiste adicionar glucocorticoide .

reevaluar en 4h Preparación • Se debe diluir con un mínimo de 4 ml de solución salina al 0.5-1mg/Kg/h + H20 destilada • 98cc H20 + 2cc salbutamol MNB cada hora por 4h.9% .05-0.15MG/Kg • Sin pasar de 5mg por dosis cada 20 min 3 dosis Continua • 0.AGONISTAS B2 DE ACCIÓN RÁPIDA: MNB Intermitente • 0.

durante 3 a 5 días .GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS Aceleran la resolución de la exacerbación El GC oral requiere 4 horas para producir efecto terapéutico Orales se prefieren por menos invasión y costo 1 mg/kg/día.

3 . 5q31.

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BROMURO DE IPRATROPIO Bloquea receptores muscarínicos ↓ 30% ingresos hospitalarios Mejora en 12% VEF1 Crisis asmáticas moderadas a graves Antes usar metilxantinas .

BROMURO DE IPRATROPIO  Antagoniza receptores M1. M2 y M3 no selectivo .

GQ .

igual dosis cada 4 a 6 h .5 mg cada 2 a 4 horas nebulizado Solo o combinado con salbutamol La dosis por inhalador es de 250 a 500 µg cada 20 minutos por 13 h y luego.La dosis de mantenimiento 2-3 puff después de salbutamol c/20min • < 40 kg de 0.25 mg • > 40 kg de 0.

ROT. estado mental .30min cada 6 horas • Lento y diluído • Vigilar FC.SULFATO DE MAGNESIO Inhibe la contracción del músculo liso • Cofactor enzimático • Bloque la entrada de calcio Mejora la función pulmonar • Disminuye ingresos a UCIP Crisis asmática grave y estatus • 25-75mh/K/dosis en 0.

• El tto ambulatorio se continúa cada 4 a 6 h durante las siguientes 24 a 36 h Esteroides orales • Si la crisis > 4 horas de instaurada • Recibe esteroides previos • ciclo corto de esteroides orales a dosis de 1ª 2 mg/kg/día por 3 a 5 días. .CRISIS LEVE Salbutamol • Inhalado cada 20 min por 1h luego cada 1h por 3h y luego cada 2 h hasta la mejoría.

la dosis es de 250 a 500 µg por inhalación y de 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6h Aminofilina.CRISIS MODERADA Oxígeno • SaO2 < 90%. según respuesta. Salbutamol • cada 20 mins por 1h y. • Se preferirá la vía oral a la intravenosa Bromuro de ipratropio • Se puede administrar en ciclo inicial de tres mns con intervalos de 20 mins y luego continuar cada 6h • Con inhalador. cada hora por 3h y luego cada 2h hasta obtener disminución de dificultad respiratoria y auscultación simétrica. • Crisis evolución grave • Paso previo al manejo en UCI . con uso posterior cada 4h Esteroides sistémicos.

5 ml de la solución para nebulizar diluidos en 4 ml de SSN con un flujo de oxígeno de 6 a 8 l/min. iniciar un anticolinérgico como el bromuro de ipratropio 4 inhalaciones cada 10 a 20 minutos. . Si no hay inhalador: 40 gotas de la solución para nebulizar de bromuro de ipratropio diluidos en 4 ml de solución salina normal cada 20 minutos.CRISIS SEVERA Oxígeno por cánula nasal o máscara para garantizar saturación arterial de oxígeno (SaO2) ³ 92 %. Prednisolona oral 1 mg/kg/día o metilprednisolona 40 mg intravenosa cada 6 horas o hidrocortisona 100 a 200 mg intravenosa cada 6 horas. Si no se dispone del inhalador. 6. Salbutamol 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una o dos horas. La vía oral es igual de efectiva y rápida que la vía parenteral. 4. cada 20 minutos. 2. 3. 5. Si no hay buena respuesta con el b2. hacer una nebulización con Salbutamol 0.

. • Persistencia de los signos de dificultad respiratoria. • SaO2 < 92% a nivel del mar o < 90% a alturas intermedias. Se inicia el manejo igual a crisis asmática moderada Trasladarse a UCI pediátricos Previa toma de gases arteriales.CRISIS SEVERA Criterios hospitalización • Percepción de empeoramiento por parte del paciente.

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CRITERIOS PARA DAR SALIDA DE URGENCIAS Evolución hacia la mejoría y estabilidad por 4 horas con la terapia establecida SaO2 > 90 en Bogotá ó 92% a nivel del mar Gravedad leve de la crisis FEP ≥ 60% del predicho o del mejor personal. Cumplimiento del paciente y su familia del tratamiento Apoyo en casa para continuar el tratamiento iniciado en urgencias .

.CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN PISOS La falta de mejoría después de tres a cuatro de manejo en urgencias La persistencia de un FEP < 40%. a pesar de que exista mejoría sintomática Imposibilidad de asegurar un seguimiento ambulatorio adecuado en un paciente sin franca mejoría.

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 ..  Silencio respiratorio  Signos de dificultad respiratoria severa o la presencia de acidemia respiratoria: PaCO2 > 45 mmHg (PaCO2 > 40 mmHg a altura ≥ 1600 m). somnolencia o pérdida de conocimiento.CRITERIOS PARA MANEJO EN UCI Las crisis severas que no ha respondido al tratamiento inicial o está empeorando a pesar de tratamiento adecuado  Inminencia de paro respiratoria sugerida por:  Confusión.

BARNES. J. S. 94. pp 201-205 Fundación Clínica Valle del Lili Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias Crisis asmática 2005 FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Yolima Alzate Carlos A. NOVALBOS. GALLEGO SANDÍN.BIBLIOGRAFÍA         Respiratory Research Charlotte K Billington and Raymond B Penn. Signaling and regulation of G protein-coupled receptors in airway smooth muscle 2003. Hospital Universitario de La Princesa. ABAD SANTOS. Anti-inflammatory actions of glucocorticoids: molecular mechanisms 1998. Mª A. CRISIS ASMÁTICA 2009 Global Initiative for Asthma. 557-572 Servicio de Farmacología Clínica. 4:2 Clinical Science Peter J. GÁLVEZ MÚGICA Regulación del tono bronquial en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): papel de los receptores muscarínicos (2003) 20: 4. Torres D. Madrid F. Global strategy for ashma management and prevention updated 2011 Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes: Informe de consenso del PRACTALL Allergy 2008: 63: 5–34 .