HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Alumno: Johann Pretell Vargas

Datos de filiación
• • • • • • • • • Fecha de Admisión: 01/03/2014 Fecha de entrevista:04/03/2014 Hora: 5:30 pm Informante: Ruth Dina Chacón Sánchez Parentesco: Madre Edad: 3 Años 6 Meses Sexo: Masculino Domicilio: Liberación Social Mz “O”Lt 30 Distrito: Trujillo

MOTIVO DE CONSULTA: • FIEBRE • EMESIS • CEFALEA .

ENFERMEDAD ACTUAL: • Tiempo de enfermedad: 16 días • Forma de inicio: Insidioso • Curso: Progresivo .

Los vómitos cesaron durante 3 días y la fiebre se mantuvo a predominio nocturno .i: Durante horas de la madrugada y mientras el paciente se encontraba durmiendo. TrimetropIn + Sulfometaxol (7.• PACIENTE CON DIAGNÓSTICO PREVIO DE MALFORMACIÓN DE EBSTEIN. 2 veces/día). al contrario lo síntomas se acentúan. durante una semana.En horas de la noche paciente presenta sialorrea acompañada de moviemientos tipo clónicos de la mandíbula (10’) al 11’ empieza con movientos de tipo clónicos en miembro superior izquierdo(asociado a alza térmica) mientras es traido a Emergencia del Hospital Belén de Trujillo todo el cuadro duró alrededor de 15’.i: Paciente con el tratamiento indicado no presenta mejoría. es en este lugar en donde es diagnosticado de Convulsion Febril y Otitis Media Aguda. Paracetamol (6ml 3 veces/día) y sales de rehidratación oral. • 16 d. inicia tratamiento con Paracetamol y Ceftriaxona. Es llevado al centro de salud de su comunidad en donde le diagnóstican: “Infección estomacal”.y le indican Dimenhidrato(25mg – IM . • 12 d.a. este empezó a quejarece según refiere la madre inicia con fiebre (38°C) y vómitos (8 cdas aprox) con restos alimenticios de la cena.5 ml.STAT).a. es dado de alta a la mañana siguiente.

Con estos resultados acude a Emergencia del Hospital Belén de Trujillo donde repiten el diagnóstico de Otitis Media Aguda. Madre refiere que el mismo día paciente debuta con Otalgia de manera constante junto con la cefalea . Ibuprofeno(100gr/5ml cada 6 horas). empieza a quejarse de cefaleas. 10:00pm).a. . en donde no es atendido como “Emergencia”.a.2°C) durante la noche.i: Reaparecen vómitos y se presentan junto con la fiebre(38. además persiste con vómitos y la fiebre a predominio nocturno . al persistir síntomas acude a médico particular quien le pide un examen de orina y encefalograma • 4 d. 6:00am.6°C).i: Acude a Emergencia del Hospital Belén de Trujillo. le indican Amoxicilina (250mg/5ml.• 9 d. La madre le continúa administrando paracetamol (6ml/ condicional a alza térmica).a. No disminuía la fiebre.i: Transcurren 3 días hasta la entrega de los resultados durante los cuales los síntomas se acentuaron los vómitos junto con la cefalea y la fiebre (38. • 6 d.2:00pm.

le practican punción lumbar en donde los resultados son compatibles con Meningitis Bacteriana Aguda. . además de no poder mantenerse en pie por si mismo y caminar con ayuda y de modo tambaleante. 5 minutos después niño vomita liquido verdoso con pocos restos alimenticios de aspecto mucoso (Bilis).• d. • 7:00pm Es llevado a Emergencia del Hospital Belén de Trujillo.i: Síntomas persisten tras 2 días pese a la medicación ante esto la madre acude nuevamente a Emergencia del Hospital Belén de Trujillo en donde con el diagnóstico previo de Otitis Media Aguda le indican Amoxicilina + Ac. Pese a esto el cuadro se agrava. a partir de este día la fiebre se presenta de manera constante durante todo el día así mismo los vómitos se presentan después de cada comida e incluso despúes de beber líquidos. • 5:30pm del mismo día madre refiere flacidez de los músculos del cuello e incapacidad de sostener la cabeza erguido. madre refiere que al medio día paciente se rehúsa a almorzar(12:00 pm). Clavulónico (5ml /8horas). al llegar paciente presenta rigidez de nuca.

FUNCIONES BIOLÓGICAS • • • • • Apetito: Hiporexia Orina: Conservada Sueño: Hipersomnia (16 horas) Deposiciones: Conservadas Sed: Conservada .

C: 50 cm • Post Natales: Hospitalización: Sí Duración: 20 días .ANTECEDENTES • Prenatales: Embarazo controlado: Sí Sangrado: No Infecciones: No • Natales: Parto eutócico: No Peso: 3100 gr Talla: 49cm P.

carne. pollo. pan. avena Tiempo: 6 primeros meses Tipo de Leche: Enfamil Incio: 6 meses . menestra.ALIMENTACIÓN • Lactancia Materna Exclusiva: Sí • Lactancia Mixta: Sí Preferencia: Materna • Dieta Actual: Papilla.Sólidos 4 comidas al día Tipo de Alimento: Arroz. fruta.

3/1/11.15/3/11 Rotavirus: 1/10/10.VACUNAS • • • • • • • • • BCG: 20/08/10 DPT: 1)1/10/10 2)3/10/10 3)3/2/11 APO:1)1/10/10 2)3/10/10 3)3/2/11 Penta+Apo: 20/03/12 Influenza:23/5/11 – 23/6/11 Neumococo:2/11/10.3/12/10 SPR:19/8/11 Antibolúlica:18/11/11 .

Crecimiento y Desarrollo • Desarrollo psicomotor: MOTOR GRUESO: No sostiene cuello. • Motor Fino: Fija Mirada. Coge Objetos • Lenguaje: Má • Social: Sonrisa Social • No presenta alteración de la conducta . no se pone de pie. no se sienta.

.Antecedentes Patológicos • Hospitalización 20 días despúes de nacer en UCIN: Cardiopatía Antecedentes Epidemiológicos • Suegra cocina con briquetas.

COMPLETA PINTOR CONVIVIENTE AP.Antecedentes Familiares MADRE EDAD INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN ESTADO CIVIL ESTADO SALUD 21 SEC. SANO . COMPLETA AMA DE CASA COVIVIENTE AP. SANO PADRE 24 SEC.

cuenta con servicios básicos de agua potable.Antecedentes Socio Económicos • Vivienda propia de material noble. desagüe . . luz eléctrica. eliminación de desechos diarios. Ingreso mensual de 1500 soles aprox. • Viven 5 personas.

8 SC:0.2°C • PA:95/50 mmHg • Peso: 13kg • Talla: 97cm • P/E:> -2 DE • • • • • • P/T: >-2 DE T/E:>-1 DE P/C: 47 IMC:13.EXAMEN FÍSICO SIGNOS VITALES: • F.C:110x´ • T°:38.R: 46x´ • F.55 TANNER: 1 .

somnoliento con VPP en doroso de mano izquierda. • Piel y faneras: Cianosis en MMII y MMSS y perioral.AREH. llenado capilar < 2seg. dedos en palillos de tambor.AREN. de cúbito dorasal preferencial.Examen General • Paciente en mal estado General. • Linfáticos: No se palpan adenopatías • TCSC: Disminuido .

pupilas isocóricas. soplo holosistólico V/VI . suturas cerradas Cara: Ojos . • Tórax: Aumento de expasión toráxica en hemitorax izquierdo. fotoreactivas Nariz: Tabique nasal central Boca: mucosas orales húmedas • Cuello: Cilíndrico. no tumoraciones. • Pulmones: Moderado pasaje del MV en ACP • Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares.Multifocal .Examen Regional • Cabeza: – – – – Cráneo: Dolicocéfalo. tráquea central.

matidez hepática timpanismo conservado en el resto del área abdominal. • Genito urinario: Genitales masculinos de características normales. bazo no palpable. RHA(+).Examen Regional • Abdomen: Blando. depresible. . Hígado aprox 6 cm.

simétrico.Suturas cerradas. – Postura: decúbito dorsal peferencial – Moviemientos activos y pasivos conservados.Examen Regional • NEUROLÓGICO: – Estado de consciencia: Somnoliento – Cráneo: Dolicocéfalo. no se evidencia circulación superficial ni colateral – Columna: Curvaturas normales sin alteraciones. .Fontanela anterior DT: DAP: . perímetro cefálico de cm.

– Sensibilidad protopática: Superficial y Profunda conservadas – Sensibilidad epicrítica: No evaluada .cubital) normales. aquiliano. – Reflejos primitivos: Ausentes – Coordinación: No evaluado.Examen Regional • NEUROLÓGICO: – Movimientos voluntarios conservados – Tono disminuido – Reflejos Ostotendinosos (Rotuliano.radial.tricipital.bicipital.

pupilas isocóricas. Glosofaringeo: Conservado Neumogástrico: Conservado Espinal: Conservado Hipogloso: Conservado . oftalmólogo) Motor ocular comun: Conservado. fotoreactivas. Patético: Conservado Trigémino: Conservado Motor ocular comun: Conservado Facial: Motora y sensitiva conservada Auditivo: Coclear: conservado Vestibular: No ev.Examen Regional • NEUROLÓGICO: • Nervios Craneales: – – – – – – – – – – – – Olfatorio : No evaluado Óptico : No papiledema (Int.

Kerning (+).Examen Regional • NEUROLÓGICO: • Signos Meningeos: Rigidez de nuca(+). Brudzinki(+). • Funciones Nerviosas Superiores: NO evaluadas .