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Trastornos alimentarios

Dra. Patricia Tapia I. Alberto Salas Nicolau Psiquitrica Universidad de Clnica Universidad Catlica del Chile
Norte

Contenidos
1.- Anorexia Nerviosa 2.- Bulimia Nerviosa
3.- Trastorno ingestin alimentaria de la niez 4.- Trastorno de rumiacin 5.- Pica

Contenidos
1.- Anorexia Nerviosa
2.- Bulimia Nerviosa 3.- Trastorno por atracones (Binge Eating Disorder)

Anorexia
1era descripcin siglo XVI Fines siglo XIX se vincula a causas

psicolgicas
Anorexia significa falta de apetito Sntoma psiquitrico Sntoma mdico

Anorexia
NO la define la falta de apetito Deseo de alcanzar la delgadez

Anorexia
A.- Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla B.- Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando bajo el peso normal C.- Alteracin de la percepcin del peso o la silueta, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro del bajo peso corporal D.- En mujeres presencia de amenorrea, ausencia de al menos tres ciclos consecutivos

Anorexia
Restringe la comida TIPO RESTRICTIVO No atracones No purgas/diurticos

TIPO COMPULSIVO/ PURGATIVO

Atracones Purgas/diurticos Provoca vmitos

Anorexia

- Epidemiologa

0,5 a 1% mujeres adolescentes Mujeres: hombres / 10-20:1

Si una hermana 6 a 7%
Aprox 5% sntomas Incidencia en aumento Mayor frecuencia en clases medio - altas

Anorexia

- Etiologa

Predisposicin hereditaria oscila entre 33 y 84%

Bulik C.M: Exploring the gene-environment nexus in eating disorders. J. Psychiatry Neurosci 2005; 30: 335-339 Bulik C.M, Sullivan P.F, Tozzi F. Et cols:Prevalence, heritability and prospective risk factors for anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:305-312

Anorexia

- Etiologa

Psicolgicas
Familiares
Sobreproteccin, rigidez Exitistas, incluyendo aspecto Padre ausente

Psicodinmicas
Madre introyectada Rechazo a la sexualidad Suicidio inconsciente

Anorexia

- Etiologa

Sociocultural
Sobrevaloracin delgadez Presin para mujeres jvenes Se asocia a xito, inteligencia, belleza y atractivo sexual

Anorexia

- Etiologa

Anorexia

- Etiologa

Altas exigencias laborales, domsticas, acadmicas Variedad y capacidad calrica alimentos

Anorexia

- Repercusiones

Biolgicas
Eje Hipotlamo hipfisis
Aumento GH en 1/3 pacientes Defecto termorregulacin Hipogonadismo hipotalmico Activacin eje hipotlamo hipfisis - adrenal

Anorexia

- Repercusiones

Biolgicas
Eje Hipotlamo hipfisis
Respuesta retardada LHRH y TRH Bajos niveles LH y FSH Dificultades retencin agua - nicturia

Anorexia

- Repercusiones

Biolgicas
Otras alteraciones endocrinas
Bajos niveles NE, amenorrea, bradicardia T3 y T4 disminuido TSH normal T3 y LH en mujeres Testosterona en hombres Aumento Cortisol Disminucin insulina

Anorexia

- Repercusiones

Biolgicas
Otras alteraciones endocrinas
Amenorrea por bajo nivel estrgenos Disminucin volumen ovrico y uterino Atrofia mucosa vaginal
infrtil funcional

Disminuye testosterona, FSH, LH Disminuye volumen testicular Oligospermia, azoospermia

Anorexia

- Repercusiones

Biolgicas
Inmunolgicas
Disminuyen Linfocitos CD8 CD4 normales no hay ms infecciones

Compromiso hematolgico
Anemia Neutropenia Trombocitopenia Disminucin de la velocidad de sedimentacin

Compromiso gastrointestinal
Dolor abdominal Constipacin Distensin abdominal con la ingestin de comida Alteracin de la funcin heptica Hipercolesterolemia

Anorexia

Factores predisponentes

Personas de con alto CI, rigidez, hiperresponsabilidad, inseguridad, perfeccionismo Excelentes resultados acadmicos, deportivos, laborales Alta espiritualidad como ideal

Anorexia

Factores predisponentes

Alexitimia Nia modelo que no da problemas Pensamiento polarizado En las familias hay ms OH, drogas y trastornos afectivos 25% han tenido sobrepeso

Anorexia

Factores desencadenantes

Prdida seres queridos Separaciones Fracasos emocionales y/o sexuales Comentarios peyorativos Accidentes Ejercicio excesivo Abuso sexual

Factores desencadenantes
Anorexia Dieta
Principal factor de riesgo para enfermar de Trastornos de Alimentacin La realizacin de dietas en adolescentes mujeres entre 13-16 est determinada por:

- Presin de los padres


- Insatisfaccin con el propio cuerpo - Antecedentes de obesidad en la familia

Factores perpetuantes
Anorexia

Emaciacin Alteraciones gastrointestinales Distorsin imagen corporal

Anorexia

Clnica

Inicio entre 10 y 30 aos (15) Dg. No precoz ocultacin Frecuentemente consultan en otras especialidades

Temor exagerado a ganar peso acompaado de distorsin de imagen


corporal

Anorexia

Clnica

Hiperactivas Exagerada preocupacin por aspecto

Niegan posibilidad de estar enfermas Restriccin drstica dieta Cafeinismo, esconder comida, demoran
mucho en comer, cocinar para otros

Anorexia

Clnica

Ropa holgada, maquillaje Piel seca, amarillenta, lanugo

Desnutricin: edema, hipotermia, anemia,


bradicardia, neuropatas Hipokalemia alt ECG

Ex. Mental: alerta, muy informada, muy


preocupada por comida y peso

Anorexia

Clnica

Disminucin grasa subcutnea Hipotensin ortosttica Prdida cabello Hipotermia

Anorexia

Clnica

Osteopenia >riesgo de fracturas por estrs Prdida de sustancia blanca y gris Mayor tasa de abortos espontneos y RN bajo peso

Anorexia

Comorbilidad

50 a 75% depresin mayor 10 -13% TOC


Dg. Diferencial depresin
Alt llanto, sueo, peso, ideas depresivas Imagen corporal y apetito, miedo a engordar

Anorexia

Dg. Diferencial

Psiquitrico
Eqz, tr. delirantes, tr. afectivos, TOC

Neurolgico
Tumor, Klver Bucy, Kleine Levine

Gastrointestinal
EII, tumor, malaabsorcin, acalasia

Endocrinolgico
Panhipopituitiarismo, alt. Tirodea, Addison, Diabetes Mellitus

Anorexia

Tratamiento

1.- Tratamiento precoz mejora el pronstico


2.- Recuperacin ponderal es bsica, pero no sinnimo de cura

3.- Actitud teraputica flexible


4.- Trabajo en equipo

Anorexia

Tratamiento

4.- Recuperacin
A) Mejora psicopatolgica B) Aceptar y mantener peso C) Restauracin menstruaciones D) No distorsin imagen corporal, mejora inmadurez psicosexual E) Seguimiento prolongado

Anorexia

Tratamiento
Abuso laxantes Situacin familiar crtica Accesos bulmicos sin control Sntomas incapacitantes Fracaso ambulatorio

Criterios hospitalizacin Conducta suicida, depresin grave, psicosis Arritmias Alt hidroelectroltica Peso <70% Deshidratacin, hipotermia

Anorexia

Tratamiento

Farmacoterapia Resultados decepcionantes


Attia E, Schoeder L: Parmacologic treatment of anorexia nerviosa: where do we go from here? Int J. Eat Disord 2005; 37 (suppl): S60-S63. Walsh B.T. et cols: Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa: a randomized controlled trial JAMA 2006; 295: 2605-2612

Antidepresivos, antipsicticos

Anorexia

Tratamiento

Cundo usar psicofrmacos?


Si al recuperar el peso persisten sntomas psiquitricos:

a)Depresivos:

Amitriptilina hasta 100 mg, venlafaxina hasta 300 mg, mirtazapina 15 a 45 mg. Contraindicado bupropin b) Ansiosos: Benzodiazepinas; lorazepam 2 a 6 mg/da y clonazepam 2 a 6 mg/da c) Obsesivo compulsivos: Segn norma

Anorexia

Tratamiento

En la etapa de seguimiento, para prevenir recadas. Antidepresivos serotoninrgicos: Fluoxetina 60 mg y fluvoxamina

Cunto debe durar el tratamiento?


Psicoterapia individual y antidepresivos por un ao
Control psiquitrico por 5 aos para prevenir recadas 4 a 6 veces al ao

Control por mdico internista por un ao

Anorexia

Tratamiento

Psicoterapia
Psicodinmica

Familiar
Conductista Grupos

Anorexia

Pronstico

70% favorable Mala evolucin


75% crnicas 50% bulmicas 5% obesidad refractaria 6 a 15% mortalidad (general)

Anorexia

Pronstico

Anorexia tiene alta suicidalidad Segunda causa de muerte (1era desnutricin) Tasa de suicidio 200 veces mayor que en la poblacin general El riesgo suicida se relaciona con mayor edad, larga evolucin de la enfermedad, bajo peso extremo, uso de alcohol y drogas y mayor perfeccionismo y obsesividad

MORTALIDAD EN ANOREXIA NERVIOSA

Table 1. META-ANALYSIS OF STANDARDIZED MORTALITY RATIO (SMR) IN ANOREXIA NERVOSA (6-12 YEARS' FOLLOW-UP) Study Follow -up (y) Observed Expected (95% Cl,,,) P,,,R Mortality Mortality SMR 1 0.072 2 0.3055 6 0.3529 4 0.4790 11 1.83 45 5 0.39 13.9 6.5 17.0 8.35 6.01 4.884 9.2 12.8 0 9.6 13.906 12.2 14.4 9.56 0.35-77.4 0.16 0.79-23.6 0.08 6.24-37.0 0.00001 2.28-21.4 0.004 3.0-10.8 0.00001 6.7-12.3 0.00000 4.16-29.9 0.0002 0-24.0 0.43 3.86-19.8 0.00005 7.12-19.6 0.00000 6.57-27.3 0.00000

Norring 13 (1993) Pagsberg 7 l (1994) Fichter" (1999) Crow' (1999) Patton 1 " (1988) Moller-MadsenS 1996 Eckert12 (1995) 9.6 Wentz'Ll (2000) 10.0 Herzoe (2000) 11.0 Jergensen" (1992) 11.7 Deter' (1994) 11.8 Overall aggregate SMR"

6 6,1 6,2 7,5 7,6 7,8

9,6 10,0 11,0 11,7 11,8

0 0.1535
7 0.7292 17 9 0.626

7.82-11.53 0.00000

Test of homogeneity of SMR across strata: Zelen's"' exact P - 0.40

MORTALIDAD EN ANOREXIA NERVIOSA

Table 2. META-ANALYSIS OF STANDARDIZED MORTALITY RATIO (SMR) IN ANOREXIA NERVOSA (20-40 YEARS' P,MR Study Follow -up (y) Observed Expected SMR ( 9 5 % ClsMR) Mortality Mortality 9 2.95 10 18 24 3.05 1.704 5.9 3.747 4.8 8.184 2.93 3.69 1.4-5.79 0.007 2.81-10.8 0.00004 2.85-7.59 0.00000 1.88-4.36 0.00000

Crisp6 (1992) 21.8 Crisp 6 (1992) 22.1 Nielsen 7 l


(1998) 22.9 36.2

Nielsen 7 O
(1998)

Overall aggregate SMR"

2.81-4.73 0.00000

~Test of homogeneity of SMR across strata: Zelen's"' exact P - 0.16.

La Anorexia Nerviosa es una enfermedad grave, que provoca severa incapacidad, alta morbilidad y puede ocasionar la

muerte

Contenidos
1.- Anorexia Nerviosa

2.- Bulimia Nerviosa


3.- Trastorno por atracones (Binge Eating Disorder)

Bulimia
Bous limos Descrita en 1972 por O. Drr

Mujeres, aprox 20 aos


Distribucin social ms amplia que anorexia Casos masculinos escasos: obesidad premrbida homo/bisexualidad

Bulimia
Diagnstico DSM-IV
A.-Atracones recurrentes. Un atracn:
1.- Ingesta de alimento en un corto perodo, en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran 2.-Sensacin de prdida de control sobre la ingesta. (de no poder parar de comer o de no poder controlar el tipo o la cantidad de comida)

Bulimia
Diagnstico DSM-IV
B.- Conductas compensatorias inapropiadas, con el fin de no aumentar de peso; provocacin de vmitos; uso excesivo de laxantes, diurticos; ayuno y ejercicio excesivo C.- Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas, tienen lugar como promedio, al menos dos veces a la semana por un perodo de 3 meses D.- La autoevaluacin est exageradamente influda por el peso y la silueta corporales

Bulimia
1 a 3% 10 a 14% universitarias (Sntomas) Mujeres: hombres / 10:1 Es el trastorno alimentario ms

comn

Bulimia

- etiologa

Teoras psicodinmicas
Falla relacin madre - hija

Estudios familiares
Ms caticas, ms conflictos, menos sobreinvolucramiento

Descontrol impulsivo:
Abuso y dependencia drogas Relaciones sexuales autodestructivas Cleptomana

Teoras socioculturales

Bulimia

- etiologa

Teoras biolgicas Trastornos afectivos Alta prevalencia trastornos afectivos Alteracin serotoninrgica Respuesta antidepresivos Aumento endorfinas

Bulimia

Factores predisponentes

Riesgo gentico trastornos afectivos Personalidad premrbida borderline


Inestabilidad, impulsividad, baja tolerancia a frustracin, alta ansiedad

Baja autoestima
Sensacin ineficacia, autocrtica, desamparo aprendido, insatisfaccin corporal

20 50% sobrepeso 25 50% Anorexia nerviosa

Bulimia

factores desencadenantes

Suele iniciarse tras perodo restrictivo Prdida ser querido, separacin, estrs laboral, conflictos sexuales, abuso sexual

Bulimia

Clnica

Atracones Alimentos alto contenido calrico, suave textura A solas, a escondidas y varias veces al da Hay consciencia de la anormalidad, que escapa del control: angustia, culpa, autodesprecio, vergenza y depresin

Bulimia

Clnica

Purga - vmito postprandial evita --> peso y mantiene la figura, tambin incluye el uso de laxantes, diurticos y

enemas
Dietas o ayunos estrictos, ejercicio fsico excesivo Alternancia dietas estrictas y episodios bulmicos marcados cambios ponderales en poco tiempo

Bulimia

Clnica

Peso suele ser normal Puede haber alteracin menstrual

Bulimia

Clnica

Orales
Prdida esmalte dental, aumento de volumen parotdeo

Gastrointestinales
RGE, Mallory Weiss, constipacin de rebote

Electrolticas
Alcalosis metablica (vmitos, diurticos, diarrea). Hipokalemia

Endocrinas
Rara vez (densitometra normal)

Bulimia

Clnica

28% Cleptomana 43 % Trastornos de Ansiedad 49 % Dependencia a Substancias 12 % Trastornos Afectivos Bipolares Frecuente historia de abuso sexual en la infancia Trastornos del control de los impulsos y disociativos

Bulimia

Clnica

Descartar Diabetes, Hipotiroidismo, Epilepsia, etc Sndrome Klein-Levin somnolencia e hiperfagia () Depresiones atpicas, EQZ Sndrome Klver-Bucy (agnosia visual, lamidos, hiperfagia) Sndrome Prader-Willi (Congnito talla y mental, fagia)

Bulimia - Tratamiento
Hospitalizacin
-Riesgo suicida -Sintomatologa alimentaria grave para cortar el crculo vicioso comilona - vmitos -Complicaciones mdicas graves (hipokalemia, rupturas de esfago) Pobre red de apoyo social

Bulimia - Tratamiento
Psicofrmacos Antidepresivos 1 Lnea Fluoxetina 60-80 mg/da 2 Lnea otros Serotoninrgicos: Paroxetina - Sertralina 3 Lnea Fluvoxamina 50-150 mg/da, Citalopram Evitar benzodiazepinas por riesgo de trastorno por abuso de sustancias en bulimia nerviosa Si coexisten con trastornos de ansiedad preferir benzodiazepinas de vida larga o intermedia en dosis bajas y por tiempo limitado

Bacaltchuk J, Hay P. Antidepressants versus placebo for people with bulimia nervosa. Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD003391. [Medline].

Bulimia - Tratamiento
Psicofrmacos

Fluoxetina (hasta 80 mgs/da)


efecto antibulmico sensacin de hambre sensacin de saciedad regulacin de la termognesis control de la impulsividad estabilizacin afectiva

Bulimia - Tratamiento
Psicofrmacos

Topiramato
Anticonvulsivante Disminuye intensidad y frecuencia atracones Estudios pequeos En curso ms prolongados Si antidepresivos no funcionan

Bulimia - Tratamiento
Psicoterapia Individual
Etapa aguda Terapia Cognitiva conductal para cortar crculo comilona vmitos Etapa de Mantencin Terapia cognitiva conductal Terapia de orientacin analtica

Grupal
En etapa de Mantencin para evitar recadas

Bulimia - Tratamiento

Duracin
El tratamiento tanto farmacolgico como psicoterapetico debe durar al menos un ao

Seguimiento por lo menos tres aos 4 6 controles por ao por psiquiatra

Bulimia - Pronstico

Curso prolongado larga evolucin y resistente a las diversas terapias Rara la remisin espontnea a 2 aos Mal pronstico impulsividad, anorexia nerviosa ( peso), mayor severidad y duracin de los sntomas

Bulimia - Pronstico

Corto plazo 50 a 90 % xito ( purgas y comilonas) 3 aos 27 % de buena evolucin, 40 % intermedia y un 33 % pobre (en pacientes hospitalizadas) 5 a 10 aos 50 % recuperacin total y 20 % sigue igual

Bulimia - Pronstico

Mortalidad (3 %? ms bien 0,3) es menor


que en la Anorexia Aumento riesgo de suicidio (1/3 tentativa seria)

Contenidos
1.- Anorexia Nerviosa 2.- Bulimia Nerviosa

3.- Trastorno por atracones (Binge Eating Disorder)

Trastorno por atracones


A.- Episodios recurrentes de atracones
1.- Ingesta en un corto periodo (p. ej. 2 h) de una cantidad definitivamente superior a lo que la mayora podra comer 2.- Sensacin de prdida

de control

Trastorno por atracones


B.- Las atraconas se asocian a 3 o ms de:
1.- Ingesta mucho ms rpido de lo normal 2.- Hasta sentirse desagradablemente lleno 3.- Ingesta de grandes catidades sin tener hambre 4.- Comer a solas para esconder voracidad 5.- Disgusto, depresin o culpa despus

Trastorno por atracones


C.- Profundo malestar al recordar atracones D.- Atracones al menos 2 das/semana por 6 meses E.- No se asocia a estrategias de purga y no aparece en otro TCA

Trastorno Conducta Alimentaria No Especificado


1.- En mujeres se cumplen todos los criterios para AN, pero menstruaciones regulares 2.- Se cumplen todos los criterios de AN, pero peso normal pese a gran baja 3.- Se cumplen todos los criterios de BN, excepto sntomas <2v/semana o < 3

meses

Trastorno Conducta Alimentaria No Especificado


4.- Conductas compensatorias tras pequea ingesta en individuo de peso normal 5.- Masticar y expulsar gran cantidad comida 6.- Trastorno Compulsivo: ver apndice B (BED)

Fin