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NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD NAC

Dr. Miguel Ramos

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD


Definicin.- Inflamacin infecciosa del tracto
respiratorio inferior, que compromete el parnquima pulmonar, y es producida por la invasin de microorganismos de adquisicin extra hospitalaria. El proceso inflamatorio desencadenado por la invasin de microorganismos produce compromiso alveolar, ya que el aire que normalmente lo ocupa es desplazado por la presencia de material compuesto principalmente por neutrfilos y restos celulares.

CRITERIOS DE FANG
INFILTRADO RADIOGRFICO CRITERIOS MENORES:

CRITERIOS MAYORES:

FIEBRE > 37.8


TOS EXPECTORACIN

DOLOR PLEURTICO DISNEA LEUCOCITOSIS > 12,000 ALTERACIN DEL ESTADO MENTAL SIGNOS DE CONSOLIDACIN

CRITERIOS DE FANG

NEUMONA
INFILTRADO PULMONAR + 1 CRITERIO MAYOR INFILTRADO PULMONAR + 2 CRITERIOS MENORES

CLASIFICACIN DE LA AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS)


La ATS clasifica a los pacientes con NAC en cuatro grupos, para ello toma en cuanta los siguientes factores: Edad. La edad avanzada es uno de los factores de riesgo independientes ms importantes. Convencionalmente el lmite elegido fue de 60 aos. Necesidad de hospitalizacin. Es una de las decisiones ms importantes y debe ser tomada sobre la base de una estimacin objetiva de la gravedad. Enfermedades concomitantes. Este factor considera las enfermedades concomitantes ms frecuentes que implican un mayor riesgo de letalidad por neumona y una mayor probabilidad de algunos agentes etiolgicos que obligan a ampliar el espectro de la terapia antibitica emprica. Neumona de gravedad extrema. Los pacientes ms graves deben hospitalizarse en una unidad de cuidados intensivos y en ellos se debe cubrir ms agresivamente los agentes causales probables.

CLASIFICACIN DE LA AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS)


1 NAC EN PACIENTES DE 60 AOS MENORES SIN COMORBILIDAD Y QUE PUEDEN SER TRATADOS AMBULATORIAMENTE. 2 NAC EN PACIENTES CON COMORBILIDAD Y/O DE 60 MS AOS QUE PUEDEN SER TRATADOS AMBULATORIAMENTE. 3 NAC QUE REQUIERE HOSPITALIZACIN. 4 NAC SEVERA QUE REQUIERE ATENCIN EN UCI.
ESTA CLASIFICACIN SIRVE DE ORIENTACIN PARA SOSPECHAR EL AGENTE ETIOLGICO

NAC

ETIOLOGA

EL PATGENO RESPONSABLE NO SE PUEDE IDENTIFICAR EN EL 50% DE CASOS. NO HAY NINGUNA PRUEBA DISPONIBLE QUE PUEDA IDENTIFICAR TODOS LOS PATGENOS POTENCIALES. CADA PRUEBA DIAGNSTICA TIENE SUS LIMITACIONES.

NAC

ETIOLOGA

1. NAC EN PACIENTE DE 60 AOS O MENORES SIN COMORBILIDAD. TRATAMIENTO AMBULATORIO.


ORGANISMOS: - S. pneumoniae - M. pneumoniae - Virus respiratorios - C. pneumoniae - H. influenza - Miscelaneas:

* Legionella, S.aureus, M. TBC, Hongos endmicos, Bacilos aerbios Gram negativos. MORTALIDAD: 1 - 5%.

NAC

ETIOLOGIA

2. NAC EN PACIENTES CON COMORBILIDAD y/o > 60 AOS. TRATAMIENTO AMBULATORIO.


ORGANISMOS: - S. pneumoniae - Virus respiratorios - H. influenza - Bacilos aerbios Gram negativos - S. aureus - Miscelneas: - M. catarralis, Legionella, M. TBC, Hongos endmicos MORTALIDAD: 1 - 5% PUEDEN REQUERIR HOSPITALIZACIN UN 20%

NAC

ETIOLOGA

3. NAC EN PACIENTES QUE REQUIEREN


HOSPITALIZACION (> 60 AOS CON COMORBILIDAD). ORGANISMOS: - S. pneumoniae - H. influenza - Polimicrobianos (incluye bacterias anaerbias) - Bacilos aerbios Gram negativos. - Legionella - S. aureus - C. pneumoniae - Virus respiratorios - Miscelneas: -M. pneumoniae, M. catarralis, M. TBC, Hongos endmicos.
MORTALIDAD: 5 - 25%

NAC

ETIOLOGIA

4. NAC SEVERA QUE REQUIERA ATENCIN EN UCI.


ORGANISMOS: - S pneumoniae - Legionella - Bacilo aerbios Gram negativos. Pseudomona aerugi nosa. - S. aureus - M. pneumoniae - Virus respiratorio - Miscelneas: - H. influenza, M. TBC, Hongos endmicos. MORTALIDAD: 50%

NAC

MANIFESTACIONES CLINICAS

ESCALOFRIOS FIEBRE

DOLOR TORCICO
TOS ESPUTO MUCOPURULENTO HERRUMBROSO DISNEA TAQUIPNEA

NAC

SIGNOS FISICOS

- FIEBRE
- POLIPNEA - CIANOSIS - ALETEO NASAL - TIRAJES - TAQUICARDIA

NAC

SIGNOS FISICOS

SINDROME DE CONSOLIDACIN:
INSPECCIN:
TIRAJES

PALPACIN:
AMPLEXACIN DISMINUDA V V AUMENTADAS

PERCUSIN:
MATIDEZ

AUSCULTACIN:
CREPITANTES BRONCOFONA

NAC

EXMENES AUXILIARES

Rx TORAX PA Y LATERAL CORRESPONDIENTE. ESPUTO: - GRAM Y CULTIVO DE GRMENES. - INVESTIGACIN DE BK, HONGOS ENDMICOS. LEGIONELLA. P. CARINII. HEMOCULTIVOS (2) METODOS INVASIVOS: - ASPIRACIN TRANSTRAQUEAL - BRONCOFIBROSCOPA - ASPIRACIN PULMONAR TRANSTORCICA.

NAC

EXMENES AUXILIARES

ESPUTO El examen bacteriolgico del esputo incluye la tincin de Gram, el cultivo y el antibiograma. El esputo para que sea til no debe mostrar contaminacin por la flora orofarngea sin reaccin inflamatoria. Esto se refleja en la microscopa con el hallazgo de pocas clulas escamosas y abundantes neutrfilos. Menos de 10 clulas escamosas y ms de 25 neutrfilos por campo de 10 aumentos son los lmites aceptados

NAC

EXMENES AUXILIARES

Hb. Hto. N y F. PRUEBAS DE FUNCIN RENAL: UREA - CREATININA, DEPURACIN DE CREATININA.


PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA: TGO. TGP. FA. PROTEINAS, DHL. AGA ELECTROLITOS

NAC

EXMENES

AUXILIARES

EN CIERTOS CASOS ESTARN INDICADOS:


- PRUEBAS SEROLGICAS Y DOSAJE DE CRIOAGLUTININAS. -DETERMINAR LA ANTIGENURIA NEUMOCCICA . -ANTIGENURIA PARA LEGIONELLA - BRONCOFIBROSCOPA - TAC - ECOGRAFA TORCICA

NAC

EXMENES AUXILIARES

BRONCOSCOPA Tcnica del cepillo telescopado protegido (CTP)


Da la mejor especificidad con los cultivos cuantititativos(ms de 85%) Para diferenciar colonizacin de infeccin se utiliza el punto de corte de 10 3 ufc/ml (unidades formadoras de colonias por ml).

Lavado Broncoalveolar (LBA)


La presencia de 5% o ms de microorganismos intracelulares es un marcador muy especfico de infeccin bacteriana. El punto de corte en el LBA para el diagnstico de neumona bacteriana es de 10 4 ufc/ml.

Estas tcnicas estn indicadas en las NAC que no responden al tratamiento antibitico emprico o de evolucin trpida y permiten determinar la presencia de patgenos inusuales, resistentes o persistentes.

NAC EXMENES AUXILIARES

CUANDO HAY DERRAME PLEURAL:


- TRACOCENTESIS - ESTUDIO DEL LQUIDO PLEURAL:
* LEUCOCITOS Y FRMULA DIFERENCIAL
* PROTENAS, GLUCOSA, DHL, pH * GRAM Y CULTIVO DE GRMENES * BAAR Y CULTIVO DE BK

NAC ACTITUD DIAGNSTICA


Pacientes sin factores de riesgo
Opcin mnima: Rx de trax PA Opcin mxima: Rx de trax PA y lateral Recuento y frmula leucocitaria Examen bacteriolgico de esputo

NAC ACTITUD DIAGNSTICA


Pacientes con factores de riesgo
Opcin mnima: Rx de trax PA y lateral Anlisis de laboratorio bsico Opcin mxima: Lo anterior, ms Exmenes microbiolgicos (esputo, hemocultivos, lquido pleural)

NAC ACTITUD DIAGNSTICA


Pacientes hospitalizados
Opcin mnima: Rx trax PA y lateral Anlisis de laboratorio bsico Pruebas hepticas Electrolitos Exmenes microbiolgicos (esputo, hemocultivos, lquido pleural). Opcin mxima:
Lo anterior ms AGA Exmenes serolgicos.

NAC ACTITUD DIAGNSTICA


Pacientes ingresados en UCI
Opcin mnima:
Rx de trax PA y lateral Anlisis de laboratorio bsico Pruebas hepticas Electrolitos AGA Exmenes microbiolgicos (esputo, hemocultivos, lquido pleural)

Opcin mxima:
Lo anterior ms Mtodos broncoscpicos Exmenes serolgicos

NEUMONA LMD

NEUMONA CON DERRAME

TAC: NEUMONA CON DERRAME PLEURAL

NEUMONA LSI

NEUMONA LID

NEUMONA PARAHILIAR DERECHA

NEUMONA CAVITADA POR ESTAFILOCOCO AUREUS

NEUMONA REDONDA
El diagnstico diferencial incluye principalmente las neoplasias, sobre todo si las lesiones se encuentran en los lbulos superiores (carcinoma bronquioloalveolar, metstasis o linfomas), otras infecciones (quistes hidatdicos, parsitos y oportunistas o embolias spticas) , causas inmunolgicas (sarcoidosis o Wegener), metablicas, vasculares (malformaciones arteriovenosas) y enfermedades profesionales.

NAC FACTORES DE RIESGO


HAY UNA SERIE DE FACTORES QUE AUMENTAN
EL RIESGO DE MUERTE O EL RIESGO A COMPLICACIONES DE NAC.

ANTE LA PRESENCIA DE ESTOS FACTORES,


ESPECIALMENTE ELLOS, SE SI EXISTEN VARIOS DE LA DEBE INDICAR

HOSPITALIZACIN.

NAC FACTORES DE RIESGO


1. ENFERMEDADES COEXISTENTES:
- EPOC - BRONQUIECTASIAS - FIBROSIS QUSTICA - DIABETES MELLITUS - INSUFICIENCIA RENAL CRNICA - INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA - HEPATOPATA CRNICA - SOSPECHA DE ASPIRACIN - ESTADO MENTAL ALTERADO - POSTESPLENECTOMA - ALCOHOLISMO DESNUTRICIN. - HOSPITALIZACIN PREVIA DENTRO DEL LTIMO AO.

NAC FACTORES DE RIESGO


2. 3. EDAD MAYOR DE 65 AOS. CIERTOS HALLASGOS FSICOS:
- FRECUENCIA RESPIRATORIA MAYOR DE 30 x min. - PRESIN ARTERIAL DIASTLICA < 60 mm Hg. SISTLICA < 90 mm Hg. - TEMPERATURA > 38.3C - EVIDENCIA DE COMPROMISO EXTRAPULMONAR COMO ARTRITIS SPTICA, MENINGITIS, ETC. - CONFUSIN Y/O COMPROMISO DE CONCIENCIA.

NAC FACTORES DE RIESGO


4. CIERTOS HALLASGOS DE LABORATORIO:
- LEUCOCITOS < 4,000 > 30,000 CUENTA TOTAL DE NEUTRFILOS POR DEBAJO DE 1,000. - Pa O2 < 60 mm Hg Pa CO2 > 50 mm Hg CON AIRE AMBIENTAL - NECESIDAD DE VENTILACIN MECNICA. - DISFUNCIN RENAL: - CREATININA > 1.2 mg/dl - NITRGENO UREICO > 20 mg/dl. - HEMATOCRITO < 30% Hb < 9 gr/dl. - EVIDENCIA DE SEPSIS FALLA MULTIORGNICA: ACIDOSIS METABLICA, AUMENTO DEL TIEMPO DE PROTROMBINA, DISMINUCIN DE PLAQUETAS. - Rx TRAX: - COMPROMISO DE MS DE UN LBULO - PRESENCIA DE CAVIDADES - DERRAME PLEURAL - RAPIDO AUMENTO DE IMGENES Rx.

NAC

NEUMONIA SEVERA

LA PRESENCIA DE UNA DE LAS CONDICIONES DEFINE LA N.S. Y REQUIERE ATENCIN EN UCI.


1 FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 POR MINUTO. 2 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SEVERA DEFINIDA POR Pa O2/Fi O2 < 250 mm. Hg. 3 NECESIDAD DE VENTILACIN MECNICA. 4 SHOCK: PRESIN SISTLICA < 90 mm Hg LA DIASTLICA < 60 mm Hg.

NAC

NEUMONIA SEVERA

5. NECESIDAD DE USAR VASOPRESORES POR MAS DE 4 HORAS. 6. DIURESIS: < 20 ml/h


- VOLUMEN URINARIO < 80 ml EN 4 HORAS, - INSUFICIENCIA RENAL AGUDA QUE REQUIERE DIALISIS.

7. Rx TRAX: QUE MUESTRE COMPROMISO BILATERAL DE VARIOS LBULOS.


- INCREMENTO DE LAS OPACIDADES EN 50% MS, DENTRO DE LAS 48 HORAS DE INGRESO.

NAC. ESCALAS PRONSTICAS Y DECISIN DE INGRESO HOSPITALARIO


La valoracin inicial de la gravedad de la NAC mediante factores pronsticos se hace para: Decidir el lugar ms apropiado donde atender al paciente: Ambulatoriamente Hospitalizado En UCI Establecer el tratamiento antibitico emprico ms adecuado.

NAC. ESCALAS PRONSTICAS PARA ESTIMAR LA POSIBILIDAD DE MUERTE Su objetivo va dirigido a dos aspectos fundamentales en el manejo de la NAC: 1. Identificar pacientes con bajo riesgo de muerte que pueden ser tratados ambulatoriamente. 2. Reconocer pacientes con alto riesgo de muerte, que deben ser hospitalizados.

NAC ESCALAS PRONSTICAS


Existen diversos ndices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde debe realizarse el tratamiento ( domicilio, ingreso hospitalario, UCI).
Los ndices ms empleados son: Pneumonia Severity Index (PSI) Puntuacin FINE British Thoracic Society Modificado (CURB)

American Thoracic Society Modificado. (slo ingreso UCI)

NAC. PUNTUACIN DE FINE


Fine et al, han obtenido una escala pronstica que estratifica a los pacientes en 5 grupos segn su riesgo de defuncin (clase de riesgo de Fine o PSI [pneumonia severity index]). Esta escala deriva del estudio multicntrico llevado a cabo en Estados Unidos en 14.199 pacientes con NAC. Para la prediccin de mortalidad combina 20 variables con una asignacin de puntos que permite estratificar a los pacientes en 5 categoras: clases I -III (con riesgo de muerte bajo, entre 0,1 - 2,8%). clase IV (riesgo de muerte entre 8,2 - 9,3%). clase V (riesgo de muerte elevado, entre 27 - 31%).

NAC. PUNTUACIN DE FINE


Esta escala se ha convertido en una herramienta para la decisin de tratar ambulatoriamente u hospitalizar al paciente: Las clases I y II recibirn tratamiento ambulatorio. La clase III precisar hospitalizacin en observacin. Las clases IV y V ingreso en el hospital.

FINE Edad en aos Hombres edad Mujeres edad - 10 Residencia +10 Comorbilidad Neoplasia +30 Heptica +20 Cardiaca +10 Cerebrovascular +10 Renal +10 Examen Fsico Confusin Mental +20 FR30 +20 PAS<90 +20 T<35C 40C +15 FC 125 +10 Laboratorio/Radiologa Ph <7.35 +30 BUN >30 +20 Na <130 +20 Glucosa >250 +10 Hematocrito <30% +10 PaO2 <60 +10 Derrame Pleural +10

FINE I
<50 AOS NO COMORBILIDAD EXAMEN FISICO NORMAL

FINE II FINE III FINE IV FINE V

70 71-90 91-130 >130

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONA FINE


Grupo de Riesgo I II Puntuacin Sin predictores de riesgo 70 Lugar de tratamiento Ambulatorio Ambulatorio

III

71 - 90

Observacin 24 horas y valorar respuesta


Hospital / UCI Hospital / UCI
NEJM

IV V

91 130 > 130

NAC. ESCALA PRONSTICA DE LA BTS


La British Thoracic Society (BTS) tambin confeccion una escala pronstica que posteriormente se simplific, utilizando slo 4 variables y la edad: CURB65: C: confusin. U: urea (> 7 mml/l). R: frecuencia respiratoria ( 30 rpm). B: presin arterial (PA) (diastlica 60 mmHg sistlica < 90). 65: edad 65 aos. Esta escala, obtenida en un estudio de cohortes de 1.068 pacientes, estratifica acertadamente a los pacientes segn su probabilidad de muerte.

NAC.

ESCALA PRONSTICA DE LA BTS

El clculo de la puntuacin se realiza sumando un punto por cada variable presente con un rango entre 0 - 5. La probabilidad de muerte para cada valor es la siguiente: Puntuacin Mortalidad 0 0,7%, 1 2,1%, 2 9,2%, 3 14,5%, 4 40% Se aconseja el ingreso hospitalario cuando el valor de la puntuacin es igual o superior a 1, sobre todo si existen otros factores de gravedad como hipoxemia o afectacin multilobar de la neumona. Cuando la puntuacin es > 3 el paciente debe ingresar a UCI.

NAC.

ESCALA PRONSTICA DE LA BTS

CURB. Valoracin al ingreso


CURB. BTS m
Confusin mental BUN > 7 mmol/L creatinina 1.5 mg/dl Frecuencia Respiratoria 30/min Presin arterial sistlica 90 mmHg PAD 60 mmHg

Divisin en dos grupos: NAC no grave: un criterio ninguno NAC grave: dos ms criterios
Thorax

NAC. ESCALA PRONSTICA DE LA BTS


En el mismo estudio se hace una simplificacin de la escala, excluyendo el valor de la urea para su aplicacin en el mbito de la asistencia primaria. Es el denominado CRB65, con un rango de puntuacin entre 0 - 4, y cuya probabilidad de muerte para cada valor es el siguiente: Puntuacin Mortalidad 0 1,2%, 12 8,5% 34 31% .

NAC. ESCALA PRONSTICA DE LA ATS


SOLO APLICA PARA EL INGRESO A UCI Criterios de ingreso en UCI (Criterios de Ewing)
Criterios Mayores (Uno de dos) Necesidad de Ventilacin Mecnica Shock sptico Criterios Menores (Dos de tres) Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250) Presin arterial sistlica < 90 mm Hg Afectacin multilobar ( 2 lbulos)

NAC

TRATAMIENTO

LA TERAPIA INICIAL ES NECESARIAMENTE EMPRICA, DEBIDO A:


INESPECIFICIDAD DE LAS MANIFESTACIONES CLNICAS PARA DETERMINAR EL AGENTE ETIOLGICO. INESPECIFICIDAD DE LOS HALLASGOS RADIOLGICOS PARA DETERMINAR EL MISMO. LAS LIMITACIONES DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA DETERMINAR EL AGENTE ETIOLGICO.

NAC

TRATAMIENTO

NAC EN PACIENTE DE 60 AOS O MENORES SIN COMORBILIDAD. TRATAMIENTO AMBULATORIO.


ORGANISMOS: - S. pneumoniae - M. pneumoniae - Virus respiratorios - C. pneumoniae - H. Influenza - Miscelneas: Legionella, S. aureus, M. TBC. Hongos endmicos, Bacilos aerobios Gram negativos. NUEVOS MACRLIDOS:
- CLARITROMICINA - AZITROMICINA MOXIFLOXACINO, LEVOFLOXACINO, GATIFLOXACINO O TELITROMICINA

Sin factores de riesgo

Riesgo de SPRP

NAC

TRATAMIENTO

NAC EN PACIENTES CON COMORBILIDAD y/o > 60 AOS. TRATAMIENTO AMBULATORIO.


ORGANISMOS: - S. pneumoniae - Virus respiratorios - H. influenza - Bacilos aerbios Gram negativos. - S. aureus - Miscelneas: M. catarralis, Legionella. M. TBC, Hongos endmicos.

CEFALOSPORINA DE 2da. GENERACIN: - CEFUROXIMA

BETA LACTMICO / INHIBIDOR BETA LACTAMASA: - AMOXACILINA / AC. CLAVULNICO


MACRLIDO (SI SE CONSIDERA A LA LEGIONELLA COMO AGENTE).

NAC

TRATAMIENTO
(> 60 AOS CON COMORBILIDAD).

NAC EN PACIENTES QUE REQUIEREN HOSPITALIZACION

ORGANISMOS:

- S. Pneumoniae - Polimicrobianos - S. Aureus - H. Influenza - Legionella - Virus respiratorios - C. Pneumoniae - Bacilos aerbios Gram negativos. - Miscelneas: M. pneumoniae, M. catarralis, M. TBC, Hongos endmicos.

1. 2. 3.

MOXIFLOXACINO, GATIFLOXACINO, LEVOFLOXACINO, TELITROMICINA. CEFTRIAXONA O CEFOTAXIMA + CLARITROMICINA O AZITROMICINA BETALACTMICO INHIBIDOR (AMOXICILINACLAVULNICO) + CLARITROMICINA O AZITROMICINA

NAC
ORGANISMOS:

TRATAMIENTO
- S. pneumoniae - Legionella - M. pneumoniae - Virus respiratorios - S. aureus (SAMS y SAMR). - Bacilo aerbios Gram negativos. - Miscelneas: H. influenza, M. TBC, Hongos endmicos.

NAC SEVERA QUE REQUIERA ATENCIN EN UCI.

MOXIFLOXACINO O GATIFLOXACINO + CEFTRIAXONA O CEFOTAXIMA. Sospecha de P. Aeruginosa : CIPROFLOXACINO + PIPERAZILINA/TAZOBACTAM O IMIPENEM O MEROPENEM O CEFEPIME Si se confirma SAMR se recomienda agregar Vancomicina.

NAC DOSIS DE ANTIBITICOS


Dosis Antibitico

Va oral

Va intravenosa

Claritromicina Azitromicina Telitromicina Moxifloxacino Gatifloxacino Levofloxacino Ciprofloxacino Amoxicilina-cido clavulnico Piperacilina-tazobactam Imipenem Cefolaxima Cefiriaxona

500 mg/12 h. 500 mg el primer da, luego 250 mg/da 800 mg/da 400 mg/da 400 mg/da 500 mg/12 h. 750 mg/12 h. 875/125 mg/12 h.

500 mg/da 500 mg/da 400 mg/da 400 mg/da 500 o 750 mg/da 200-400 mg/12 h. 500/125 mg/8 h. 4,5 g/6-8 h. 500 mg/6 h. 1 g/8-12 h. 1-2 g/24 h.

NAC DURACION DEL TRATAMIENTO

NAC BACTERIANAS:
NAC POR M. PNEUMONIAE

7 - 10 DIAS

Y C. PNEUMONIAE:
NAC POR LEGIONELLA:
- INMUNOCOMPETENTE:

10 - 14 DIAS.

14 DIAS

- INMUNOCOMPROMETIDO:

21 MS DIAS.

NAC

CAMBIO DE Tx EV A Tx ORAL

FACTORES A TOMAR EN CUENTA: 1. PACIENTE: - CAPAZ DE TOMAR LA MEDICACIN POR V.O. - TENER EL TRACTO GASTROINTESTINAL FUNCIONANTE. 2. DROGAS: - ADMINISTRADAS POR V.O., LLEGEN A NIVELES PLASMTICOS Y TISULARES ADECUADOS. - CUANDO YA NO SE REQUIERAN NIVELES ALTOS DE LA DROGA. EN GENERAL, EL CAMBIO SE HAR CUANDO: - LA CONDICIN CLNICA DEL PACIENTE SE HAYA ESTABILIZADO. - LA FIBRE HAYA CEDIDO.

NAC

FRACASO A LA TERAPIA ANTIBITICA INICIAL

CAUSAS: 1. INADECUADA TERAPIA ANTIBITICA. - AGENTE ETIOLGICO RESISTENTE AL


ANTIBITICO USADO.
- INFECCIN CAUSADA POR VIRUS. - AGENTE ETIOLGICO SENSIBLE QUE SE TORNA RESISTENTE AL ANTIBITICO USADO.

NAC

FRACASO A LA TERAPIA ANTIBITICA INICIAL

2. PATGENOS INUSUALES:
- TBC - HONGOS - P. CARINII CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE: - PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO. - INFECCIN POR HIV. - PACIENTE QUE EST CON CORTICOTERAPIA. AMPLIAR ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS : - EXPOSICIN A CIERTOS ANIMALES: - AVES: PSITTACOSIS - GANADO VACUNO, OVINO: FIEBRE Q - RATAS: LEPTOSPIROSIS - VIAJES A ZONAS ENDMICAS: - PARAGONIMIASIS.

NAC

FRACASO A LA TERAPIA ANTIBITICA INICIAL

3. ENFERMEDAD NO INFECCIOSA:
- EMBOLISMO PULMONAR - INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA - CARCINOMA BRONCOGNICO - ENFERMEDADES PULMONARES INFLAMATORIAS : - BRONQUIOLITIS OBLITERANTE - GRANULOMATOSIS DE WEGENER - NEUMONA EOSINOFLICA

NAC

FRACASO A LA TERAPIA ANTIBITICA INICIAL

4. COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES:
- INFECCIN METASTSICA: - MENINGITIS - ARTRITIS - ENDOCARDITIS - PERICARDITIS - EMPIEMA PLEURAL - INSUFICIENCIA RENAL - INSUFICIENCIA CARDACA - EMBOLISMO CON INFARTO PULMONAR - INFARTO DE MIOCARDIO -SEPSIS CON FALLA MULTIORGNICA

NAC

MANEJO DEL FRACASO A LA TERAPIA ANTIBITICA INICIAL

- BRONCOFIBROSCOPA : - TOMA DE MUESTRAS PARA CULTIVOS Y SENSIBILIDAD


CORRESPONDIENTES. - INVESTIGACIN DE PATGENOS INUSUALES. - DETERMINAR FACTORES MECNICOS: - CUERPOS EXTRAOS - MATERIAL ASPIRADO - LESIN ENDOBRONQUIAL: CANCER PULMONAR

- TAC:
- DERRAME PLEURAL - NDULOS PULMONARES - CAVITACIONES EN LOS INFILTRADOS

NAC

MANEJO DEL FRACASO A LA TERAPIA ANTIBITICA INICIAL

- GAMAGRAFA - ANGIOGRAFA PULMONAR: - SOSPECHA DE EMBOLISMO - INFARTO PULMONAR


- PRUEBAS SEROLGICAS:
- LEGIONELLA - MYCOPLASMA - HONGOS ENDMICOS

- BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO:


- ENFERMEDAD NO INFECCIOSA - TBC - HONGOS

NAC PREVENCIN

PREVENCIN DE LA NAC
La prevencin de la NAC se puede efectuar mediante: La lucha contra los patgenos que la causan, cuyo prototipo sera la vacunacin especfica contra el neumococo. Intentando suprimir las condiciones de riesgo que favorecen la presentacin de NAC, mediante la vacunacin antigripal. La lucha contra el tabaquismo.

NAC PREVENCIN
VACUNA NEUMOCCICA
En la actualidad existen 2 tipos de vacunas antineumoccicas: 1. La vacuna polisacrida 23-valente, que contiene los polisacridos capsulares purificados de 23 serotipos causantes del 85-96% de las infecciones neumoccicas en nios y adultos, y es efectiva para prevenir la enfermedad neumoccica invasiva (bacteriemia, meningitis o infeccin de cualquier lugar estril), provocada por los serotipos antes mencionados. 2. La vacuna heptavalente-conjugada, que protege contra los 7 serotipos que causan la mayora de las otitis media, neumona y meningitis en nios. La vacuna antineumoccica provoca una respuesta humoral que disminuye a partir de los 5-10 aos de la vacunacin. Despus de su administracin produce leves efectos secundarios locales en la mitad de los casos, y rara vez fiebre.

NAC PREVENCIN
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LA VACUNA POLISACRIDA 23VALENTE:

NAC PREVENCIN

1. 2.

3.

Edad superior a 65 aos. Personas con edades comprendidas entre los 2 y los 65 aos: - Enfermedad pulmonar o cardiaca crnica. - Diabetes mellitus. - Alcoholismo. - Enfermedad heptica crnica. - Asplenia funcional o anatmica. Pacientes inmunodeprimidos mayores de 2 aos: - Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). - Inmunodeficiencias congnitas. - Sndrome nefrtico e insuficiencia renal. - Tratamiento inmunosupresor (incluido los trasplantados).

NAC PREVENCIN
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LA VACUNA CONJUGADA: Edad: menor de 23 meses. Personas entre 24 y 59 aos: -Anemia de clulas falciformes, asplenia congnita o adquirida, disfuncin esplnica. -Infeccin por el VIH. -Situaciones de inmunosupresin: - Inmunodeficiencias congnitas. - Sndrome nefrtico e insuficiencia renal. - Tratamiento inmunosupresor (incluido los trasplantados). - Enfermedades crnicas (cardiaca, pulmonar, diabetes mellitus).

NAC PREVENCIN
VACUNA ANTIGRIPAL
La epidemia gripal ocurre en la poca invernal. Afecta al 1- 5% de la poblacin y al 40 - 50% de las personas mayores de 65 aos. La vacuna antigripal ha demostrado ser efectiva para prevenir o atenuar la enfermedad viral, tanto en ancianos como en jvenes. Puede llegar a prevenir la enfermedad en el 70-90% de las personas sanas menores de 65 aos. En sujetos mayores o con enfermedades crnicas debilitantes la eficacia es menor, pero puede atenuar la enfermedad producida por el virus de la influenza, provocando menos infecciones del tracto respiratorio inferior y disminuyendo la morbimortalidad asociada a la infeccin gripal.

NAC PREVENCIN
VACUNA ANTIGRIPAL
Existen 2 tipos de vacunas: 1. La vacuna inactivada, que contiene virus muertos, se administra por inyeccin intramuscular y puede usarse en todos los sujetos mayores de 6 meses de edad, incluida tanto la poblacin sana como la portadora de enfermedades crnicas. 2. La vacuna atenuada, que contiene virus vivos capaces de replicarse, se administra por va intranasal, es ms cara y slo ha sido aprobada su administracin en la poblacin sana de edades comprendidas entre los 5 y los 49 aos, incluidas aquellas personas en contacto directo con poblacin de alto riesgo. Esta vacuna atenuada no deber indicarse en sujetos con antecedentes de sndrome de GuillainBarr, as como en nios o adolescentes que reciban tratamiento crnico con cido acetilsaliclico, embarazadas o con alergia a la protena del huevo.

NAC PREVENCIN
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LA VACUNACIN ANTIGRIPAL
1. Poblacin con riesgo elevado de complicaciones: - Edad: 65 aos o mas. - Adultos Y nios con enfermedades pulmonares o cardiovasculares, incluida el asma. - Personas internadas en instituciones cerradas. - Adultos y nios sometidos a vigilancia mdica u hospitalizacin durante el ao anterior a causa de enfermedades crnicas metablicas (incluida la diabetes mellitus), disfuncin renal, hemoglobinopatas o estados de inmunodeficiencias (incluidos los causados por frmacos o por el VIH). - Mujeres embarazadas que se encuentren en el segundo o tercer trimestre del embarazo durante la poca gripal. - Nios entre 6 y 23 meses de edad. 2. Poblacin con riesgo de transmisin de la gripe a personas de alto riesgo: - Personal sanitario en contacto con pacientes. - Trabajadores en residencias geritricas o cuidadores de pacientes con enfermedades crnicas. - Trabajadores en residencias y centros de acogida de personas con riesgo elevado. - Personal que presta asistencia domiciliaria a personas de riesgo elevado. - Convivientes domiciliarios (incluidos los nios) con personas de alto riesgo. - Convivientes con nios menores de 24 meses. 3. Personas que realizan servicios especiales a la comunidad o estn en contacto directo con la poblacin: - Dependientes y cajeros en establecimientos pblicos. - Guas tursticos.

NAC PREVENCIN
LUCHA CONTRA EL TABAQUISMO
El tabaquismo es el principal factor de riesgo de enfermedad invasiva por S. pneumoniae en personas jvenes. Aumenta el riesgo de NAC y la incidencia y gravedad de las neumonas debidas a varicela y Legionella. El cese del hbito tabquico disminuye a la mitad el riesgo de presentar NAC en los 5 aos subsiguientes al abandono del consumo.