ASPERGILOSIS PULMONAR

• Es un hongo.

• Variedad de infecciones o enfermedades
alérgicas dependiendo del hospedero.



• Incidencia


• Se encuentra en espacios abiertos y cerrados,
incluyendo hospitales.

• Principal: Aspegillus Fumigatus

Aspegilosis
Pulmonar
Invasiva.
Aspergiloma
Aspergilosis
necrotizante
crónica.
Aspergilosis
Broncopulmonar
alérgica.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
• Descrita por primera vez en 1953.
• Incidencia aumentada en las últimas 2 décadas.

MICOSIS EN NECROPSIAS
0.4%  3.1%
API EN NECROPSIAS
17%  60%
50% Pacientes
Neutropénicos.

90% Trasplantados con
células madre

ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
FISIOPATOLOGIA
1
Macrófagos Alveolares
Receptores tipo Toll
Receptores dectina-
1 Receptores de manosa ligada a
leptina
Identifican componentes de la pared
celular fúngica
PRODUCCION DE
CITOCINAS
RECLUTAMIENTO DE
NEUTROFILOS
Inhalación de esporas, llegan al tracto respiratorio bajo.
Infección de
senos
paranasales,
tracto
gastrointestinal
o piel.
• Neutropenia prolongada (<500/mm3 por > 10
días)
• Trasplante ( >Pulmón y Células madre)
• Terapia con corticoesteroides prolongada
(>3semanas)
• Enfermedad hematológica maligna.
• Quimioterapia
• Etapas avanzadas SIDA
• Enfermedad granulomatosa crónica.
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
FACTORES DE RIESGO:
Generalidades
INMUNODEFICIENCIA
• Neutropenia:
• El riesgo se correlaciona con el tiempo de neutropenia.
• Riesgo aumenta 1% día por las primeras 3 semanas, 4% los siguientes días.
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
FACTORES DE RIESGO: Trasplante de células madre.



• Infección por citomegalovirus incrementa el riesgo 13%.

Trasplante alogénico (2.3-15%)
Trasplante autólogo (0.5-4%)
GVHD severo (III-IV)
2
• El primer pico se produce en el
primer mes después del trasplante
• Segundo pico: durante el
tratamiento de GVHD (78-112 días
postrasplantado).
• 5% a los 2 meses

• 9% a los 6 meses

• 10% a 1 año

• 11.1% al tercer año
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
FACTORES DE RIESGO: VIH y SIDA
• No es común en pacientes con HIV con tratamiento antiretroviral.
• 3.5 personas de cada 1000.
• Conteo bajo de CD4 (Casi todos los casos)
• La mitad tenía factores de riesgo co-existentes: Neutropenia y terapia con
corticoesteroides.
• Diagnostico: Histopatológico.
• Supervivencia: Máxima 3 meses después del diagnostico.
FACTORES DE RIESGO NO CLASICOS: EPOC y PACIENTES
ENFERMOS CRITICOS
• Infección emergente en EPOC: EPOC Avanzado y Terapia corticoesteroidea.
• Cambios estructurales en el pulmón, uso prolongado de terapia
corticoesteroidea, hospitalización frecuente, tratamiento antimicrobiano de
amplio espectro, procedimientos invasivos, lesiones mucosas, parálisis
mucociliar y comorbilidades como DM, alcoholismo y desnutrición.
• Anormalidades en el factor surfactante, deficiencias proteínicas.
MUERTE: FALLA RESPIRATORIA PROGRESIVA
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
FACTORES DE RIESGO: Pacientes en Cuidado
Intensivo
• Pacientes presentan alta mortalidad sin evidencia de factores de riesgo
clásicos.
• 172 pacientes críticos:
• 83 API: 60% No tenia riesgos clásicos.
• EPOC
• Terapia corticoesteroidea crónica
• Malignidad no hematológica
• Insuficiencia renal crónica
• Falla hepática
• DM
• Infección por HIV
• Enfermedades autoinmunes
• Malnutrición
• Quemaduras extensas
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
FACTORES DE RIESGO
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
NO ESPECIFICOS
Simulan bronconeumonía
1-Fiebre sin respuesta a antibióticos.
2-Tos
3-Esputo
4-Disnea
5-Dolor pleural  Infartos
pulmonares.
6-Hemoptisis  Cavitaciones.
Diseminación hematógena:
CERBRO
• Convulsiones
• Lesiones en forma de anillo
• Infartos cerebrales
• Hemorragias intracraneales
• Meningitis
• Abscesos epidurales
PIEL
RIÑONES
PLEURA
CORAZON
ESOFAGO
HIGADO
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: TRAQUEBRONQUITIS
ASPERGILOSA (ATB)
• Trasplante de pulmón
• SIDA
• Pacientes con cáncer que involucre mediastino.
ATB
ATB Obstructiva
ATB
Pseudomembranosa
ATB Ulcerativa
Tapones de moco con
cantidades
abundantes de
Aspergillus. No existe
inflamación bronquial
macroscópica.
Inflamación extensiva
del árbol
traquebronquial y
existencia de una
membrana que cubre el
moco.
Se encuentra en la línea
de sutura del pulmón
trasplantado.
Tos, disnea, hemoptisis no frecuente. Colapso por segmentos o lobar.
Diagnostico: Broncoscopía y análisis microscópico.
VENTILACIÓN MECÁNICA: ALTA MORTALIDAD
78%
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
DIAGNÓSTICO
Examinación
histopatológica
1
2
Alto grado de sospecha
• Toracoscopía
• Biopsia abierta de
pulmón.
Sirve de exclusión para otros diagnósticos: Malignidad e infecciones no
fúngicas
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
DIAGNÓSTICO
3
Cultivo positivo de Aspergillus
En pacientes
inmunocompetentes existe
colonización sin
manifestaciones clínicas
4
Tipo de huésped Diagnostico
Histopatológico
HSCT, GVHD Inflamación intensa con
infiltración de neutrófilos,
mínima necrosis
coagulativa.
Neutropenicos Poca inflamación, necrosis
coagulativa intensa
asociado a invasión de
capilares por las hifas.
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
DIAGNÓSTICO
5
Hallazgos RADIOLOGICOS
TAC mostrando
lesión cavitaria en
lóbulo superior
izquierdo (IPA), en
paciente
postrasplantado
con células madre.
• Densidades redondeadas
• Infiltrados pleurales basales
(Micro infartos pulmonares)
• Cavitaciones
• Múltiples nódulos con halo.
DIAGNÓSTICO
6
Broncoscopia con lavado alveolar
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
7
Detección de Galactomannan y Beta D-Glucano.
• Componentes de la pared celular
• GM: Polisacárido que desprende Aspergillus durante el crecimiento.
• ELISA (Aprobado por FDA)
• Limitación: No especifico (Fusarium, Zygomycetes)
• BAL, LCR, y orina.
8
PCR
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
TRATAMIENTO
1
VORICONAZOL
• Derivado de Azoles
• MA: Desmetilación de ergosterol.
• Unión a proteínas plasmáticas es
del 90%
• Citocromo P450
• Biodisponibilidad es cercana al
96%.
• Intravenoso y oral
• 6mg/Kg 2 veces al día IV
(Día 1)
• 4mg/g 1 vez al día IV (Día 2-
6)
• 200mg 2 veces al día Oral
• Duración: Meses a años.
Efectos adversos.
• Visión borrosa.
• Fotofobia
• Percepción alterada de los
colores.
• Pruebas hepáticas alteradas.
• Reacciones dérmicas.
2
• TERAPIA ALTERNATIVA: Anfotericina B
• REFRACTORIO: Voriconazol y itraconazol
• TERAPIA DE RESCATE: Equinocandin o
Posaconazol.
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
TRATAMIENTO
3
Requisitos para resolución de tratamiento:
• Resolución clínica y radiológica.
• Negativo en estudios microbiología.
• Reversión de inmunosupresión.
4
Rol limitado.
• Invasión a hueso
• Quemaduras
• Abscesos epidurales
• Hemoptisis masiva, lesiones pulmonares cercanas
a los grandes vasos del mediastino.
• Inmunosupresión continua.
5
Transfusión granulocítica: Considerarse en pacientes neutrónicos.
ASPERGILOSIS NECROTIZANTE CRONICA
• Descrita por primera vez en 1981.
• Proceso indolente, cavitario,e infeccioso .
• Progreso lento e insidioso, ocurre en el curso de semanas a meses.
• Síndrome raro.
FACTORES DE RIESGO:
• Individuos de mediana edad y con defensas locales alteradas.
• Asociado a EPOC, tuberculosis previa, cirugía torácica, radiación,
neumoconiosis, fibrosis quística, infarto pulmonar o sarcoidosis.
• Inmunocomprometidos: DM, alcoholismo, enfermedad hepática crónica, terapia
con corticoesteroides, malnutrición, enfermedades del tejido conjuntivo.

• Difícil diagnostico diferencial con Aspergiloma.
• No es necesaria una cavidad pre-existente.

ASPERGILOSIS NECROTIZANTE CRONICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Fiebre
• Fatiga
• Perdida de peso (1-6 meses de duración)
• Tos crónica y productiva.
• Hemoptisis
• Algunos: asintomáticos.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
ASPERGILOSIS NECROTIZANTE CRONICA
TRATA MIENTO
1
• 200mg 2 veces al día por un
periodo de 4-24 semanas.
VORICONAZOL
2
• Alternativo: Itraconazol
• Casos severos: Voriconazol o
Anfortercina B intravenosos.
• Considerar resección
quirúrgica.
ASPERGILOMA
• Forma mas común y conocida.
• Cavidad pre-existente.
• Compuesta: Hifas, células inflamatorias, fibrina, moco y tejido desbridado.
• Tuberculosis
• Sarcoidosis
• Bronquiectasia
• Quistes bronquiales
• Espondilitis Anquilosante
• Neoplasia
• Infección pulmonar.
El Aspergiloma tiene movilidad en la cavidad
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Asintomaticos (++)
• Hemoptisis
• Tos
• Disnea
ASPERGILOMA
DIAGNOSTICO
• Clínico
• Radiológico
• Serológico
• Microbiológico