ARTRITIS

REUMATOIDE
ARTRITIS REUMATOIDEA
Enfermedad sistmica autoinmune,
caracterizada por la inflamacin crnica de las
articulaciones, que conduce a su erosin
progresiva y destruccin.
Aunque lo fundamental y
caracterstico de esta
enfermedad es la artritis,
tambin puede afectar otros
rganos(piel ojos, pulmn,
corazn etc.)
ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
Se caracteriza por sinovitis crnica con
destruccin del cartlago articular.
Las manifestaciones clnicas varan desde formas
leves a otras intensas, destructivas y mutilantes.
ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
Enfermedad crnica inflamatoria que se
manifiesta primordialmente en la
membrana sinovial de articulaciones
diartrodiales originando una
inflamacin crnica con:
Hiperplasia e hipertrofia de
sinoviocitos
Dao estructural en el cartlago
articular, hueso y ligamentos
Opcionalmente, afectacin
extraarticular con implicacin de
diferentes rganos y sistemas.

EPIDEMIOLOGIA
Afecta al 1-2% de la poblacin
Con mayor frecuencia entre los 30 y 50 aos.
Tambin hay formas juveniles
Mas frecuente sexo femenino (3:1)
Pariente de 1er grado incrementa el riesgo 16 veces,
concordancia del 20-25%
AR puede producir incapacidad y muerte prematura
60-90% de AR deterioro progresivo
50% de pacientes estn incapacitados de trabajar en 10 aos

ETIOLOGIA



Etiologa desconocida y multifactorial.
Factores que interviene en la enfermedad:
Factores genticos: Es ms frecuente en
individuos con antgenos de histocompatibilidad
HLA-DR4 y HLA-DR1.
ETIOLOGIA
Factores ambientales: Estos factores actuaran,
como en mltiples enfermedades autoinmunes nicamente
sobre personas con predisposicin gentica.
Factores hormonales: alta prevalencia en mujeres: los
estrgenos parecen importantes en la modulacin de los
mecanismos inflamatorios.
Otros factores:
factores sicosomticos: exacerbacin por stress
Alrgicos
Nutricionales:

ETIOLOGIA.
FACTORES INMUNOLOGICOS
FISIOPATOGENIA
FISIOPATOGENIA

Sea cual fuere la causa inicial de la artritis reumatoide, desencadena una reaccin
inmune (autoinmune) dirigida fundamentalmente contra las articulaciones.
Su diana fundamental es la membrana sinovial.
En la reaccin inflamatoria intervienen tanto la inmunidad humoral, con la
generacin del conocido factor reumatoide, como la inmunidad celular, que, en
esta enfermedad, es el componente ms activo del sistema inmune.
Como consecuencia, se liberan numerosas molculas con efecto inflamatorio,
entre las que se encuentran radicales libres de oxgeno, prostaglandinas y
citoquinas (especialmete, interleuquina 1 [IL-1], interleuquina 6 [IL-6] y factor
de necrosis tumoral alfa [TNF ]), puntos de ataque (o dianas) fundamentales
para los nuevos tratamientos recientemente desarrollados.
Como resultado de la inflamacin crnica (sinovitis), la membrana sinovial se
engruesa y prolifera (pannus) e invade, destruyndolos, el hueso y el cartlago. La
consecuencia final de todo el proceso es la prdida de funcin articular. El
tratamiento adecuado se dirige a frenar la inflamacin sinovial e impedir la
progresin del dao articular lo ms precozmente posible, ya que las lesiones
seas y cartilaginosas establecidas no son reversibles.
FISIOPATOGENIA

RECLUTAMIENTO
CELULAR
AMPLIFICACION
CRONICIDAD
FISIOPATOGENIA
En la etapa inicial de la enfermedad, los linfocitos T son activados por un antgeno o antgenos actualmente
desconocidos. Se supone que en esta etapa se inicia la informacin que llevar a la amplificacin de la respuesta inmune,
el reclutamiento de mononucleares, la transformacin de linfocitos B en clulas productoras de anticuerpos, liberacin de
citoquinas, formacin de complejos inmunes, activacin del complemento, quimiotaxis, llegada de polimorfonucleares,
fagocitosis, liberacin de enzimas lisosomales y radicales libres, todo lo cual contribuye a la gnesis del proceso
inflamatorio.
Por otro lado, la activacin de macrfagos lleva a la liberacin de potentes citoquinas proinflamatorias, como la
interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF ), que inducen la expresin de molculas de adhesin en el
endotelio y la activacin de metaloproteinasas. Esto favorece el reclutamiento celular y la destruccin tisular.
El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por la relacin entre el antgeno de
histocompatibilidad de clase II, el HLA-DR4 y la enfermedad. Estos antgenos presentan peptidos a los linfocitos T CD4.
Se ha descrito una asociacin de intensidad variable entre estos antgenos, en particular entre una secuencia de 4
aminocidos conocido como "el eptopo compartido", ubicados en la cadena de ellos en un sector que est en contacto
estrecho con el peptido que se presenta y con el receptor del linfocito T; la asociacin de esta secuencia de "epitopo
compartido" es con las formas clnicas de mayor gravedad de la AR. Sin embargo, las citoquinas derivadas de los
linfocitos T, el Interfern y la Il-2, son extraordinariamente escasas en la membrana sinovial reumatodea y la expansin
clonal de los linfocitos en la sinovial ha sido controvertida. Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos T para iniciar
y mantener una respuesta inmune, o que otras citoquinas o que las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para
amplificar este mecanismo.
La destruccin tisular lleva a la aparicin de neoantgenos, como el colgeno tipo II, constituyente principal del cartlago
articular, lo que contribuye a la cronicidad de la inflamacin. La enorme infiltracin de linfocitos de la sinovial, podra
corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparicin de nuevos antgenos, lo que explicara las dificultades en
encontrar expansin oligoclonal de los linfocitos T, ya que habra muchos antgenos estimulando la proliferacin de ellos.
La infiltracin linfocitaria y la formacin de centros germinales que hacen de la
sinovial casi un rgano linfoide secundario, apoyan la idea de la naturaleza
autoinmune de esta enfermedad.
- Uno de los autoanticuerpos ms caractersticos, aunque no exclusivo de la AR, es
el factor reumatodeo (FR), sintetizado en parte en la sinovial, que aparece tambin
en el suero. Los Factores Reumatodeos son anticuerpos habitualmente del tipo de la
inmunoglobulina M (IgM), dirigidos contra el fragmento Fc de la inmunoglobulina G
(IgG), la que por razones no bien precisadas se hace antignica. La IgM es un
potente activador del Complemento a partir de lo cual se generara la actividad
biolgica proinflamatoria caracterstica de los FR. Los FR no son todos IgM, hay
algunos que son IgG anti IgG. Estos no se detectan con los exmenes habituales
que se usan en clnica.

ETIOLOGIA.
FACTORES INMUNOLOGICOS
FISIOPATOGENIA
Activacin de inmunidad humoral y celular
Presencia de FR por activacin de inmunidad
humoral.
Se forman inmunocomplejos que se depositan en
rganos blanco: articulaciones, piel, pulmones,
vasos, msculos esqueltico y cardiaco:
MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES.



MORFOLOGIA A. R.

Fisiopatogenia

Primera fase (inflamacin sinovial y
perisinovial).
Se afectan articulaciones pequeas de las manos:
falanges y muecas, y las de los tobillos.
Inflamacin aguda con exudacin de fibrina y
leucocitos PNM.
Sinivotis proliferativa difusa: aumento de tamao
de las vellosidades y vascularizacin, infiltrado
linfoplasmocitario.







Proliferacin de vellosidades

Proliferacin de sinoviocitos: de 5-10 capas de
clulas
Exudacin de fibrina
Liquido sinovial con leucocitos y complejos
inmunes.
Dao de pequeos vasos.(tumefaccin endotelial,
trombosis, microhemorragias)

Proliferacin de clulas sinoviales
Segunda fase (de proliferacin o de desarrollo
de pannus).
Se forman vellosidades fibrosas o pannus que se unen a vellosidades
vecinas hasta deformar la articulacin.

El dao del cartlago y de los tejidos vecinos por dos mecanismos:

1) desarrollo de tejido granulatorio +prolif. de clulas sinoviales con
destruccin directa del cartlago articular

2) liberacin de enzimas lisosomales de sinoviocitos, PMN y macrfagos
fragmentacin de proteoglicanos y fibras colgenas.

Histologa del Pannus: Cel. Sinovial invade la matriz del cartlago
Tercera fase (de fibrosis y anquilosis).

Deformacin e inmovilidad articular.
El tejido granulatorio tejido fibroso en la
cpsula, tendones y tejido periarticular
inflamados.
La desaparicin del cartlago articular y fibrosis
del espacio articular inmovilizacin articular
(anquilosis).
MANIFESTACIONES
EXTRAARTICULARES

1. Ndulo reumatoideo: INFILTRADO
INFLAMATORIO
Se presenta en el 20 a 25% de los casos,
En tejido subcutneo, de codos y brazos
(granuloma anular).
En vlvulas cardiacas
En pulmn
En Bazo y serosas.









Granuloma anular
Morfologa del Ndulo
Zona central de necrosis de coagulacin o
fibrinoide rodeado de histiocitos, macrfagos
fibroblastos dispuestos en empalizada.

2. Afectacin pulmonar:
engrosamiento de pared de vasos por prolif. de
miofibroblastos y cel. endotelial.
Algunos pacientes fibrosis pulmonar difusa (
pulmn en panal de abejas) .
Sindrome de Caplan: asociacin de AR y
Neumoconiosis








Afectacin pulmonar y pleural por AR
3. Angetis de pequeos vasos.
Puede producir prpura, lceras isqumicas
cutneas, neuropata perifrica, escleritis,
conjuntivitis y uvetis.
4. Sndrome de Felty. Corresponde a una artritis
reumatoidea con angetis, linfoadenopata,
esplenomegalia y leucopenia.







Angetis obliterante en AR
5. Afectacin cardiaca:
Pericarditis fibrinosa, miocarditis y valvulopata.
Arteritis coronaria.
6. Compromiso renal
glomerulitis, glomerulonefritis focal y
segmentaria;
Afectacin renal por Tto. (sales de oro y
analgsicos).

7. Amiloidosis secundaria.
En pacientes con AR de larga evolucin.
8. La AR puede acompaarse de sndrome de
Sjgren. (afectacin de glndulas salivales y
lacrimales: sequedad de boca y ojos, gastritis
atrfica, bronquitis)

DIAGNOSTICO
ACR 1987
Nuevos criterios de clasificacin
de artritis reumatoide
En septiembre de 2010 publicaron los nuevos criterios de
clasificacin para la artritis reumatoide (AR) con la intencin
de permitir un diagnstico precoz de sta. Estos nuevos
criterios van dirigidos a poderclasificar los pacientes con AR
de forma ms precoz de lo que permitan los criterios hasta
ahora utilizados.
NUEVOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS AR
ACR-EULAR (The European League Against
Rheumatism)
www.eular.org

OBJETIVOS
nos van a permitir la clasificacin como AR de pacientes menos
evolucionados, y con ello, probablemente, un inicio precoz del tratamiento y
quizs con ello el aprovechamiento de la ventana teraputica.
van a permitir la homogeneizacin tanto de estudios epidemiolgicos como
de estudios de respuesta al tratamiento en pacientes con AR de corta
evolucin, independientemente de donde se realicen.
NUEVOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS AR
ACR-EULAR (The European League Against Rheumatism)
www.eular.org

Los nuevos criterios de AR slo se aplicarn a una determinada poblacin
diana que debe tener las siguientes caractersticas:
Presentar al menos 1 articulacin con sinovitis clnica (al menos una
articulacin inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el
padecimiento de otra enfermedad.
Tener una puntuacin igual o superior a 6 en el sistema de puntuacin que se
presenta en la tabla 1 y que considera la distribucin de la afectacin articular,
serologa del factor reumatoide (FR) y/o ACPA, aumento de los reactantes de fase
aguda y la duracin igual o superior a 6 semanas.
Estos criterios tambin permiten hacer el diagnstico en aquellos pacientes que
presenten una AR evolucionada siempre que:
Tengan erosiones tpicas de AR.
Presenten una enfermedad de larga evolucin (activa o inactiva) cuyos datos
retrospectivos permitan la clasificacin con los criterios mencionados.
En escenarios de artritis de muy reciente comienzo, en individuos que no
cumplan en un momento dado los criterios pero que los cumplan con la evolucin
del tiempo.
NUEVOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS AR
ACR-EULAR (The European League Against Rheumatism)
www.eular.org


Principales diferencias entre los criterios 2010
respecto a los criterios 1987
Valoracin clnica (nmero de articulaciones y simetra),
Dan mucha ms importancia a los hallazgos analticos
(marcadores serolgicos y reactantes de fase aguda).
Disminuyen la importancia de la persistencia temporal
(se pueden diagnosticar AR de menos de 6 semanas de
duracin).
Se suprimen las manifestaciones consideradas tardas
(ndulos reumatoides y erosiones), aunque la presencia
de erosiones tpicas de AR pueden por s misma ser el
nico requisito diagnstico para realizar el diagnstico
de una enfermedad evolucionada.