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Infeces do Trato

Respiratrio
Michelle Zicker
Junho/2011
Caso clnico 1
Homem, 45 anos chega ao PS
apresentando febre, cefaleia, mialgia,
coriza abundante e tosse seca com
incio h 72 horas.

EF: REG, febril (Tax 39
o
C), FC 100 bpm,
PA 130/76 FR 28 irpm, sat O2 93%,
sibilos nas bases pulmonares.

OBS: terceiro paciente com queixas
semelhantes naquela noite.
Plantonista faz as hipteses:
IVAS viral
Sinusite bacteriana aguda cefaleia.
No quis descartar pneumonia
bacteriana, pois o paciente apresenta-se
com febre alta.
Caso clnico 1
Plantonista solicita:
Hemograma
Radiografia de trax
Teste rpido para Influenza na secreo
nasal.


Caso clnico 1
Resultados...
Hemograma:
Hb 14,1 g/dL
Leuccitos 5900, sem desvio esquerda
Plaquetas: 162 000
Radiografia de trax: S/ALTERAES
Teste rpido para Influenza: POSITIVO


Caso clnico 1
Influenza
Doena respiratria aguda, auto-limitada

Ocorre em epidemias regionais, 8-10
semanas, sazonais (inverno)

A cada 10 anos mudanas antignicas
expanso global pandemias
Alta taxa de ataque
Aumento da mortalidade



Transmisso:
Gotculas
Aerossis gerados por tosse e espirros

Trs gneros:
A mudana antignica contnua
B
C raramente causa doena em
humanos


Influenza
Influenza
Desnudamento de toda
mucosa por lise e
liberao viral

Supresso da quimiotaxia
de neutrfilos

Aumento da aderncia
bacteriana
Risco de pneumonia
secundria 7-14 dias
aps a infeco!
Quadro clnico:
Sintomas no especficos para
estabelecer diagnstico definitivo.
Pista: apresentao de casos
semelhantes (Taxa de ataque > 50%).
Maior taxa de infeco em crianas e
adultos jovens
Ausncia de imunidade por exposio
Maior morbidade em crianas pequenas,
idosos e doentes crnicos
Influenza
Mais comum: febre alta, calafrios,
tosse, cefaleia e mialgia
Dor de garganta
Lacrimejamento
Coriza abundante
Dor de ouvido
Rouquido
Cansao
Dor torcica

Influenza
Exacerbao de doenas crnicas:
Asma e DPOC
Tosse persistente por meses

Insuficincia cardaca

mortalidade cardiovascular: pico de
incidncia de AVC e IAM coincide com a
epidemia
Influenza
Complicaes infecciosas
das mortes atribudas ao Influenza
Infeco bacteriana
Idosos e pacientes com doenas
metablicas ou cardio-pulmonares
crnicas
Reaparecimento de febre, aparecimento
de tosse produtiva ou dor torcica aps 7-
14 dias do quadro agudo
Influenza
Complicaes infecciosas:
Agentes mais comuns: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae e
Staphylococcus aureus.
Diagnstico
Teste rpido
Influenza A e B
Diferencia Influenza de outros vrus e de
infeco bacteriana evita uso desnecessrio
de ATB e permite incio das medidas de
controle
Influenza
Diagnstico:
Outros: cultura viral, PCR, sorologia
HMG, perfil metablico, cultura de escarro
e HMC casos complicados ou com
diagnstico incerto
Influenza
Manejo:
Pacientes saudveis, +48h de sintomas:
Sintomticos: antitrmicos, analgsicos,
descongestionantes
Pacientes com -48h de sintomas podem
ser candidatos a terapia antiviral:
Reduo da durao da doena em 1,5 dia
No previne pneumonia ou hospitalizao por
Influenza
Oseltamivir 75 mg 12/12 h por 5 dias
Influenza
Preveno:
Pacientes internados: precaues
respiratrias por 7 dias a partir do incio
dos sintomas ou 24h aps o fim dos
sintomas respiratrios. (CDC)
Vacina:
Estimular a vacinao nos grupos indicados
em todas as oportunidades.
At 70% dos pacientes com complicaes por
Influenza passaram por mdicos por outras razes no
perodo de vacinao.
Influenza
Indicaes:
Pessoas > 60 anos
Crianas de 6 meses 2 anos
Profissionais da sade
Pacientes com doenas crnicas cardiovasculares,
pulmonares, diabetes, asplenia funcional ou anatmica,
hepatopatas
TOS, TMO, HIV/AIDS
Imunodeficincia congnita
Doadores de rgos e medula cadastrados
Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos
Pessoas com fibrose cstica, trissomias e implante coclear
Doenas neurolgicas incapacitantes
Usurios crnicos de aspirina
Influenza
Paciente recebeu nebulizao com
B2-agonista + antitrmico no PS
Prescrita a mesma medicao para
casa + descongestionante
Orientado a fazer repouso relativo e
ingerir bastante lquido
Retornar ao PS se sintomas por > 7
dias ou piora clnica

Caso clnico 1
Mulher, 35 anos vem ao PS
apresentando 3 dias de cafaleia
frontal, mialgia, dor de garganta e
secreo nasal que mudou de cor
branca amarela nas ltimas 24
horas. HP alergias ocasionais
EF: BEG, afebril, voz anasalada,
secreo purulenta nasal visvel D,
orofaringe hiperemiada; FC 78bpm;
PA 110/80; FR 16 irpm, Sat O2 98%;
Caso clnico 2
Plantonista faz a hiptese diagnstica
de sinusite bacteriana aguda
Prescreve amoxicilina por 14 dias
Libera a paciente.

Caso clnico 2
Sinusite aguda
Definies:
Processo inflamatrio que pode envolver
as membranas mucosas da cavidade
nasal, seios paranasais e lquidos
cavitrios.
Aguda: at 4 semanas de sintomas
Crnica: > 12 semanas

Sinusite aguda
Pacientes com
sintomas sinusais
Rinosinusite aguda
Rinosinusite
infecciosa aguda
Rinosisnusite
bacteriana aguda
Causas:
Fatores do hospedeiro
Rinite alrgica
Anormalidades anatmicas
Neoplasias
Fibrose cstica
Sndrome dos clios imveis
Fatores externos
Infeces bacterianas, virais e fngicas
Tabagismo
Exposio ocupacional

Sinusite aguda
Sinusite bacteriana aguda:
Infeco viral aguda:
Obstruo dos stios de drenagem dos seios
Distrbio dos mecanismos de clearence de
muco

Condies predisponentes: rinite alrgica,
anormalidades anatmicas (plipos
nasais, desvio de septo)

Sinusite aguda
Sinusite bacteriana aguda:
Aspirao do seio maxilar de 383
pacientes com sinusite comunitria:
Crescimento de bactria em 59%
Streptococcus pneumoniae 41%
Haemophilus influenzae 35%
Anaerbios: 7%
Outros: Moraxella catarrhalis, S. aureus e outras
espcies de estreptococos
Sinusite aguda
Gwaltney JM et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90: 457-461
Fungos:
Suspeitar em imunossuprimidos:
TOS
Neoplasias hematolgicas
Neutropenia
AIDS avanado
Diabetes
Sinusite aguda
Quadro clnico:
Dor/presso facial
Obstruo nasal
olfato
Secreo nasal
Gotejamento nasal posterior
Espirros
Cefaleia
Dor maxilar
Febre
Sinusite aguda
Complicaes:
Celulite periorbitria (eritema, edema,
febre e toxemia)
Tromboflebite sptica do seio cavernoso
Meningite
Empiema subdural
Abscesso cerebral
Sinusite aguda
Diante de um paciente com sinusite
aguda:


Esse paciente se beneficiaria com o uso
de antibiticos?
Sinusite aguda
Sinusite aguda
Se sim, trata-se de uma
infeco bacteriana?

Esse paciente tem
sinusite aguda?
Diagnstico da sinusite bacteriana
aguda:
Padro ouro: puno dos seios
paranasais com cultura
Tecnicamente difcil
Desconfortvel
Cara
Sinusite aguda
Utilidade
no PS???
Nenhum estudo comparou prospectivamente sinais e sintomas
com o padro ouro!
Williams et al, prospectivamente:
247 pacientes com sintomas de sinusite
Registrou presena ou ausncia de 16
itens da histria mdica + 5 itens de
exame fsico
Comparou com os resultado do RX de
seios da face em 4 posies
5 fatores, em conjunto, preditores de RX
alterado
Nenhum fator isoladamente teve poder
discriminatrio

Sinusite aguda
Williams et al. Ann Intern Med 1992; 117:705-710.
Caracterstica Sensibilidade Especificidade
Dor maxilar 18% 93%
Ausncia de melhora com
descongestionante
80% 28%
Secreo nasal colorida 75% 52%
Transiluminao anormal 73% 54%
Secreo purulenta ao
exame
51% 76%
Sinusite aguda
Nmero de preditores Probabilidade de sinusite
radiogrfica
0 9%
1 21%
2 40%
3 63%
4 81%
5 92%
Hansen et al:
147 pacientes com suspeita
TC seios da face
Se alterada puno e aspirao do seio
paranasal
Diagnstico se aspirado purulento ou
mucopurulento
70% submetida a puno
53% receberam o diagnstico
Sinusite aguda
Hansen et al. BMJ 1995;311:233-236.
Exame de imagem:
Engels et al em meta-anlise:
Performance do RX seios da face depende da
definio de alterao:
Opacidade ou lquido: S73% e E80%
Lquido no seio ou opacificao ou espessamento de
membrana: S90% e E61%
Opacificao: S41% e E85%
Sinusite aguda
Engels EA et al. J Clin Epidemiol 2000; 53: 852-862
Tratamento:
Sintomticos:
Descongestionante oral x nasal
Anti-histamnico
Anti-inflamatrios
AINE
Corticoide intranasal
ATB:
Efeitos adversos
Custo
Emergncia de resistncia

Sinusite aguda
Antibioticoterapia:
Duas meta-anlises com resultados
semelhantes:
Grupo placebo: 2/3 com cura ou melhora, sem
complicaes bacterianas
ATB reduz o risco de insucesso no tto em
46%
8 tratamentos para prevenir 1 insucesso
Sinusite aguda
Sinusite aguda
Qual ATB escolher?
Preferir o menor espectro:
o Evidncia: Amoxicilina, SMX-TMP,
eritromicina = azitromicina,
cefalosporinas, levofloxacina,
amoxicilina-clavulanato
o Escolha deve abranger os agentes
mais frequentes: S. pneumoniae e H.
influenzae

Sinusite aguda
Antimicrobiano Pneumococo H.influenzae M.catarrhalis Anaerbios
Ao sobre
Ampicilina +++ + + +/-
Amoxicilina +++ + + +/-
Cefaclor ++ ++ +++ +/-
Azitromicina +++ +++ +++ +/-
SMX-TMP + + +++ +/-
Levofloxacina +++ +++ +++ +
Amoxicilina
clavulanato
+++ +++ +++ +++
Sultamicilina +++ +++ +++ +++
Durao do tto:
Maxilar: 5 a 7 dias
Demais 7 a 10 dias

Sinusite aguda
Recomendaes:
Imagem no recomendada nos casos
no complicados:
Imagem no superior ao exame clnico
Na ausncia de forte evidncia clinica: a
durao da doena til:

Sinusite bacteriana incomum em pacientes
com menos de 7 dias de sintomas!!!
Sinusite aguda
Recomendaes:
Sinusite bacteriana aguda leve ou
moderada no precisa de ATB:
Sintomticos!
Devem receber ATB:
Sintomas graves
Persistncia de sintomas moderados (> 7 dias)
e sinais especficos de sinusite bacteriana
aguda.

Sinusite aguda
Caso clnico 3
Homem, 35 anos, queixa falta de ar.
H 2 dias com febre e calafrios.
Apresenta tosse e expectorao
esverdeada e fadiga.

EF: alerta e orientado; PA 142/90; FC
113 bpm; FR 24 irpm; Tax 39oC; Sat
95%; MVF com estertores no 1/3
inferior do HTXD

Plantonista faz as seguintes
hipteses:
IVAS
Pneumonia
Sinusite bacteriana aguda
Solicitou:
RX trax
Hemograma, bioqumica
Gasometria arterial

Caso clnico 3
Caso clnico 3
Pneumonia comunitria
Definio: em pacientes NO
hospitalizados ou institucionalizados 14
dias antes do incio dos sintomas.

Sintomas de doena do trato respiratrio baixo (tosse)
+
Pelo menos um sintoma sistmico (dispnia, febre,
calafrios, mialgia, alterao neurolgica (no idoso)
+
Pelo menos um dos dados abaixo:

Sinais focais de pneumonia ausculta
Alterao radiolgica (opacidade) nova na radiografia de trax sem
outra explicao
Ausncia de outra explicao para a doena

Ocorre:
Aspirao de secreo orofarngea
Via hematognica (endocardite D)
Inalao de aerossis (TB ou Legionella)
Contiguidade (abscesso heptico)

Pneumonia comunitria
Pneumonia comunitria
Pneumonia comunitria
Exames recomendados
Radiografia de trax PA e perfil
Exames desejveis
Hemograma
Oximetria de pulso
Gasometria arterial se oximetria alterada
Exames adicionais
De acordo com caractersticas clnicas e
histria do paciente

Pneumonia comunitria
RX trax:
Infiltrado intersticial difuso




Pneumonia comunitria
RX trax:
Consolidao focal ou lobar

Pneumonia comunitria
RX trax:
Opacidades multifocais

Pneumonia comunitria
21 anos
Saudvel
Sinais vitais e
oximetria normal
Infiltrado no RX
Assistncia mdica
76 anos
DM
Hipotenso
Hipoxemia
Opacidade
multilobar
Pneumonia comunitria
Guidelines IDSA/ATS:
Uso de scores de gravidade ou prognstico
CURB-65: confuso, uremia, frequncia
respiratria, hipotenso e idade 65 anos
PIS: Pneumonia Severity Index
Mortalidade em 30 dias
Avaliao de 20 variveis clnicas e laboratoriais
Classe I: 0,1-,04%
Classe II: 70 - 0,6-0,7%
Classe III: 71-90 - 0,9-2,8%
Classe IV: 91-130 - 9,3% internao
Classe V: > 130 - 27% UTI
Pneumonia comunitria
Pneumonia comunitria
Durao do tto:
Mnimo 5 dias
At completar 48-72h sem febre
Nenhum sinal de instabilidade.
Prolongar pode ser necessrio:
Complicaes: endocardite e meningite
Quando o agente for identificado e a terapia inicial
inadequada
S.aureus, Legionella, Burkholderia


Pneumonia comunitria
Reavaliaes radiolgicas:

No paciente com melhora clnica no so
necessrias novas avaliaes (B+)

No precisa ser repetida antes da alta nos pacientes
com evoluo clnica satisfatria (D)

Deve ser repetida aps 6 semanas se sintomas
persistirem ou houver risco de tumores (C)

de responsabilidade do hospital planejar o
seguimento dos pacientes internados (D).

Pneumonia comunitria
Caso clnico 3
Paciente medicado com amoxicilina
por 10 dias com melhora clnica aps
5 dias de tto.

OBRIGADA!