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Dra.

Loannia Montoto Alfonso


Especialista 1er grado MGI
Residente 3er ao Medicina Interna

Dr. Francisco Echevarra Morales
Especialista 1er grado MGI
Especialista !er grado Medicina Interna

DR. Alfredo Triolet Estorino
Especialista 2do grado Medicina Interna
Profesor Titular Consultante

loannia.montoto@infomed.sld.cu
HDCQ 10 de Octubre,2006
Trabajo publicado en www.ilustrados.com
La mayor Comunidad de difusin del conocimiento

Resumen de Historia Clnica
MI: Dolor en fosa ilaca izquierda.
HEA: Paciente masculino, RSCG, con HC:
845450, de raza blanca, de 67 aos de
edad, que es ingresado el 27 de enero de
2006, con antecedente de asma bronquial,
que hace 1 mes ha estado presentando
dolor en fosa ilaca izquierda, dolor fuerte,
que es mantenido, sin irradiacin, asociado
a prdida de peso, astenia y anorexia.
APP: asma bronquial ligera
intermitente, que lleva tratamiento
en crisis con salbutamol, refiere
dos operaciones de hernia inguinal
derecha atascada en el 2000 y 2004

Hbitos txicos: exfumador por
ms de 30 aos, bebedor
ocasional, caf frecuente.
No alergia a medicamentos.
No transfusin sangunea.
APF: no refiere.

Examen Fsico
Positivo
Mucosas:
hmedas e
hipocoloreadas.
TCS: infiltrado en
ambos miembros
inferiores,que se
extiende a todo el
miembro, duro,
caliente, que no
deja godet.
AR: MV disminuido
globalmente , no
precisamos
estertores.
FR: 18 x .
Examen Fsico
Positivo
Abd:
Blando , depresible ,
doloroso en fosa ilaca
izquierda donde se
palpa una adenopata
inguinal de 4cm, no
movible, adherida a
planos profundos, de
superficie irregular, de
borde irregular.
AGU: MPP (-),
PPRU (-),
Hidrocele bilateral.
Resto del examen
fsico negativo.
Exmenes complementarios realizados a
su ingreso (28/01/05):
Hemograma con diferencial: Hb: 120g/l
L: 9,0 x 10+9/l P: 061 L: 035 M: 002 E: 002
Eritrosedimentacin: 300mm/h
Colesterol: 3,4mmol/l
Glicemia: 5,3mmol/l
Urea: 4,8 mmol/l
Tiempo de coagulacin y sangramiento: 10 y
1
Tiempo de protombina: C: 14 P: 14
Conteo de plaquetas: 200 x 10*9
Parcial de orina: alb: vestigios, epitelios
planos algunos, restos de cilindros granulosos,
L: 2-3 x c, sales amorfas.
Otros estudios
diagnsticos:
US de HAI (26/01/05):
Prstata que mide 39x 40x 42mm ,
V:34ml, las asas intestinales
conglomeradas al lado izquierdo de
las mismas y una imagen compleja
que mide 87 x 71 mm en FII que
parece corresponder con intestino
grueso.
US de HAS (3/02/05):
Hgado de tamao normal, marcadamente
ecognico, esplenomegalia moderada con
mltiples imgenes nodulares de menos
ecogenicidad, dilatacin de la vena porta
(14mm), as como la esplnica (13mm),
riones y pncreas normales, mltiples
adenopatas de gran tamao en la pelvis y
regin inguinal izquierda , que comprimen la
vejiga hacia la derecha.
Rx de trax:
Rx de trax (PA) (3/02/05):
esclerosis apical izquierda,
lesiones de fibrosis del
hilio al vrtice izquierdo
que se eleva, rea
cardiaca normal.

Rx de trax (PA) evolutivo
(25/02/05): lesiones de
fibrinolisis que van del hilio
izquierdo al vrtice y lo
elevan , hay una imagen
cavitada en el vrtice
izquierdo, calcificacin
infraclavicular izquierda,
proceso de condensacin
inflamatoria izquierda.
-
Colonoscopa (15/02/05):
Se observ el ngulo esplnico del
colon, a este nivel la luz se
estenosa en ms del 50%, por
procesos compresivos extrnsecos
de posible etiologa neoplsica el
cual impide entrar en el colon
transverso, se sugiere por el Dr
Mena laparoscopa diagnstica.
Se realiz exresis de una de las adenopatas
inguinal izquierda el 17/03/05, para llevar la
muestra al Instituto Nacional de Oncologa, en
dicha intervencin se encontr lo siguiente:
Planos superficiales del abdomen inferior
infiltrado por linfoedema.
Ascitis escasa, peritoneo anterior hacia la
vejiga infiltrado tumoralmente.
Recto-sigmoide fijo e infiltrado al
retroperitoneo por edema y fibrosis, infiltracin
tumoral.
Bazo aumentado de tamao con mltiples
ndulos tumorales, de diferentes tamaos (no
se visualiz, slo se palp).
El 25/03/05 se
recibe resultado
de la
biopsia realizada
donde informan:
Proceso linfoproli
ferativo sugestivo
de:
LINFOMA NO
HODGKIN
de clulas grandes
(alto grado).
Existe un predomi
nio de clulas
centroblsticas e
ndice mittico
elevado, este tipo
de linfoma se ca
racteriza por:
Linfoma difuso de clulas B grandes
(DLBCL, por sus siglas en ingls):
alrededor del 31% de los linfomas son de
este tipo. Las clulas son grandes
cuando son observadas en un
microscopio. ste es un linfoma de
rpido crecimiento.

Los sntomas generalmente son el
crecimiento acelerado de una masa que
usted puede palpar en el cuerpo o en un
ganglio linftico. Aunque este linfoma
comnmente comienza en los ganglios
linfticos, tambin puede aparecer en
otras reas como en los intestinos, en
los huesos, en el cerebro o en la mdula
espinal.
Alrededor de una tercera parte de estos
linfomas est confinada a una parte del
cuerpo (localizados). Cuando est
localizado, este tipo de linfoma se
considera que es ms curable que
cuando se ha propagado a otras partes
del cuerpo. Los cientficos que usan las
pruebas genticas de los linfomas han
encontrado que existen dos tipos. Un
tipo tiene un pronstico muy bueno y
responde bien al tratamiento mientras
que el otro tipo no. A pesar de estas
diferencias genticas, los dos tipos se
parecen cuando se observan bajo el
microscopio.


El DLBCL puede afectar a las
personas de distintas edades, pero
generalmente ocurre en las
personas de edad avanzada. La
edad promedio es 65 aos. Entre
aproximadamente 40% y 50% de las
personas que tienen este tipo de
linfoma se curan con tratamiento.
Datos de inters de los linfomas:
Existen dos tipos principales de
linfomas. El linfoma de Hodgkin
(tambin conocido como enfer
medad de Hodgkin) se llama as en
honor al Dr. Thomas Hodgkin, quien
lo describi por primera vez en
1832 como una nueva enfermedad.
Todos los dems tipos de linfomas
son denominados linfomas no
Hodgkin (NHL, por sus siglas en
ingls).
- Aunque algunos tipos de linfomas no
Hodgkin se encuentran entre los cnceres
infantiles ms frecuentes, ms del 95% de
los casos ocurre en los adultos.
- La edad promedio al momento del
diagnstico es entre los 60 y 69 aos.
- El linfoma no Hodgkin es ms frecuente
entre los hombres que entre las mujeres.
- Las personas de raza blanca son
afectadas ms frecuentemente que las de
raza negra o las asitico-americanas.

Las estadsticas de super
vivencia varan ampliamente
segn el tipo de clula y la
etapa de la enfermedad al
momento del diagnstico. No
obstante, la supervivencia
relativa general a 5 aos para
las personas con linfoma no
Hodgkin es de 59%, y la
supervivencia relativa a 10
aos es 42%.


Se ha demostrado un incremento de
linfomas no Hodgkin en trastornos
inmunolgicos congnitos, ataxia-
telangiectasia, inmunodeficiencia
severa combinada y sndrome de
Sjgren. Por otra parte, en el SIDA o
en el uso continuado de agentes
inmunosupresores que siguen a los
trasplantes, tambin se ha
reportado un aumento de estos
linfomas.
Clasificacin celular
Patlogos europeos y americanos han
propuesto una nueva clasificacin, la
Clasificacin de Linfomas Europeo-
Americana Revisada (REAL, por sus siglas
en ingls).Desde 1995 los miembros de las
sociedades europeas y norteamericanas de
hematopatologa han estado colaborando en
la elaboracin de una nueva clasificacin de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
que representa una versin actualizada del
sistema REAL.
La clasificacin REAL actualizada
de la OMS
Neoplasma de clulas B

I- Neoplasma precursor de clulas
B: leucemia linfoblstica precur
sora aguda de clulas B (B-ALL, por
sus siglas en ingls) y linfoma
linfoblstico precursor de clulas B
(LBL, por sus siglas en ingls).
II- Neoplasma perifrico de clulas B.

Leucemia linfoctica crnica de clulas B y linfoma
linfoctico pequeo de clulas B.
Leucemia prolinfoctica de clulas B.
Linfoma/inmunocitoma linfoplasmactico.
Linfoma de clulas de manto.
Linfoma folicular.
Linfoma extranodal de zona marginal de clulas B de tipo
MALT.
Linfoma nodal de zona marginal de clulas B (de clulas
B monocitoide).
Linfoma esplnico de zona marginal (linfocitos
vellosos).
Leucemia de clulas pilosas.
Plasmacitoma y mieloma de clulas plasmticas.
Linfoma de clulas B grandes difuso.
Linfoma de Burkitt.

Neoplasmas de clulas T y de
supuestas clulas MN
I- Neoplasma precursor de clulas
T: leucemia linfoblstica precur
sora aguda de clulas T (T-ALL, por
sus siglas en ingls) y linfoma
linfoblstico precursor de clulas T
(LBL, por sus siglas en ingls).
II- Neoplasmas de clulas mortferas naturales
(MN) y clulas T perifricas.

Leucemia linfoctica y leucemia prolinfoctica crnicas
de clulas T.
Leucemia linfoctica granular de clulas T.
Micosis fungoides y sndrome de Sezary.
Linfoma perifrico de clula T, sin alguna otra
caracterizacin.
Linfoma hepatoesplnico de clulas T gamma y delta.
Linfoma de apariencia panicultica subcutneo de
clulas T.
Linfoma angioinmunoblstico de clulas T.
Linfoma extranodal de clulas T y de clulas MN, tipo
nasal.
Linfoma intestinal de clulas T, de tipo enteroptico.
Linfoma y leucemia de clulas T en adultos (HTLV 1+).
Linfoma anaplsico de clulas grandes, tipo sistmica
primario.
Linfoma anaplsico de clulas grandes, tipo cutneo
primario.
Leucemia agresiva de clulas MN.
Sistema de subclasificacin por
estadios:
- Estadio I: complicacin de una sola
regin de ganglios linfticos (I) o
complicacin localizada de un solo
rgano o sitio extralinftico.

- Estadio II: complicacin de dos o ms
regiones de ganglios linfticos en el
mismo lado del diafragma (II) o
complicacin localizada de un solo
rgano o sitio asociado extralinftico y
sus ganglios linfticos regionales con
otras regiones de ganglios linfticos en
el mismo lado del diafragma o sin ellas.
Estadio III: complicacin de regiones de
ganglios linfticos en ambos lados del
diafragma (III) que tambin puede ir
acompaada de la complicacin
localizada de un rgano o sitio
extralinftico.
Estadio IV: complicacin diseminada
(multifocal) de uno o ms sitios
extralinfticos con complicacin
asociada de ganglio linftico o sin ella, o
con complicacin aislada de un rgano
extralinftico y complicacin ganglionar
distante (no regional).
Los linfomas no Hodgkin en
adultos se describen
tambin en trminos de la
velocidad con la que crecen
y la ubicacin de los
ganglios linfticos
afectados:
I- Indolente o agresivo:
Linfomas indolentes: Estos tienden a crecer
y diseminarse ms lento y tienen menos
sntomas. Tambin se les conoce como
linfomas de bajo grado.
Linfomas agresivos: Estos crecen y se
diseminan rpidamente y presentan sntomas
ms graves. El linfoma linfoblstico, el
linfoma difuso de clulas pequeas no
hendidas y el linfoma de Burkitt son 3 tipos
de linfomas agresivos no Hodgkin en adultos.
Los linfomas agresivos se observan con
mayor frecuencia en pacientes VIH positivos
(linfoma relacionado con el SIDA). Los
linfomas agresivos tambin se les conoce
como linfomas de grado intermedio y alto.
II- Contiguo o no contiguo:
Linfomas contiguos: Linfomas en
los cuales los ganglios linfticos
afectados por el cncer estn
prximos.
Linfomas no contiguos: Linfomas
en los cuales los ganglios linfticos
afectados por el cncer no estn
prximos, pero se encuentran del
mismo lado del diafragma.
ndice internacional de pronstico (IPI)
Factores para un
pronstico bueno
Factores para un
pronstico adverso
Tener menos de 60 aos de
edad
Tener ms de 60 aos de
edad
Etapas I o II Etapas III o IV
No hay linfoma fuera de los
ganglios linfticos
Hay linfoma fuera de los
ganglios linfticos
Estado general de la
persona: puede funcionar y
desenvolverse normalmente
Estado general de la
persona: necesita mucha
ayuda con las actividades
diarias
LDH srica normal LDH srica elevada
Se utilizan tres tipos de
tratamiento estndar:
I- Radioterapia
II- Quimioterapia
III- Observacin cautelosa
IV- Otros tipos de tratamiento se estn
analizando en ensayos clnicos:
. Terapia biolgica
. Quimioterapia de alta dosis con
trasplante de clulas madre
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