Tumorile maligne

ale esofagului –
cancerul esofagian
Dr. Diana Enăchescu
Etiopatogenie


 80% din afectiunile esofagului
 prognostic sever, mortalitate ridicata
 incidenta maxima: 50-60 ani
 raportul B/F este de 4-6/1.
 variatii geografice mari probabil legate de obiceiuri
alimentare specifice




Factori favorizanti
1. iritatiile alimentare mecanice si chimice persistente :
 fumatul, bauturi alcoolice tari, nitrozaminele,
 defecte de masticatie, carii
 malnutritia, hipoproteinemia, hipovitaminoze
 anemii feriprive cronice
2. factori famiali, genetici (tiloza – afectiune autozomal
dominanta)
3. factori virali – virusul papilomului uman
 sindromul Plummer-Vinson (mai ales la femei)
 esofagita postiradiere
 leucoplaziile, tumorile benigne esofagiene
4. stari precanceroase:
 esofagitele cronice: postcaustice, de reflux
gastroesofagian
 acalazia cardiei (esofagita cronica de fermentatie,
grefarea facindu-se pe zona dilatata)
 diverticuli esofagieni
 esofagul Barrett





Factori favorizanti
Stari patologice care predispun la aparitia
adenocarcinomului esofagian:

 esofagul Barrett (afecțiune în care
celulele care tapetează partea inferioara a
esofagului s-au modificat sau au fost
înlocuite de celule de tip gastric sau
intestinal, care pot duce la
adenocarcinom)

 megaesofagul
 diverticulii esofagieni
 stenozele postcaustice
 stenozele peptice.

Alte conditii:
 consum de lichide excesiv de fierbinti
(ceai),
 expunerea la radiatii ionizante,
 agenti infectiosi (Papiloma-virus),
 factori genetici.

Morfopatologie
 incidenta crescuta a neoplasmului esofagian la nivelul
stramtorilor sale fiziologice
 in marea lor majoritate, de natura epiteliala
I. Forme histologice microscopice:
1. Carcinomul pavimentos (malpighian): 75%
a) Carcinomul pavimentos scuamocelular:
- forma dominanta in 2/3 superioare ale esofagului
- prognostic sever, radio si chimiorezistent
b) Carcinomul pavimentos bazocelular: forma mai rara
- evolutie locala lenta, metastazare tardiva
- radiosensibilitate si chimiosensibilitate (la cisplatin)
- prin aceste caracteristici: prognostic mai favorabil
Morfopatologie
2. Adenocarcinomul: 24%
 se intalneste in 1/3 inferioara a esofagului
 originea tumorii poate fi in:
- insule ectopice de mucoasa gastrica
- focare de metaplazie ale epiteliului columnar (esofag
Barret)
- cancer al polului gastric superior, extins secundar la
esofag
- glande submucoase proprii ale esofagului
3. Alte cancere, mai putin frecvente (1%):
- cilindromul : cu evolutie rapida si metastaze precoce
- carcinomul cu celule mici
- carcinomul adenoid chistic
- sarcomul/carcinosarcomul: cancere non-epiteliale
Morfopatologie
II. Forme histologice
macroscopice:
1. cancerul vegetant (60%):
 tumora sesila, cu baza larga
de implantare,
 proeminenta in lumenul
esofagian,
 suprafata friabila, cu
sfaceluri si leziuni necrotice
 tendinta la extensie
circumferentiala cu
obstructia lumenului,
manifestata clinic prin
disfagie
 potentialul metastatic cel
mai ridicat
2. cancerul ulcerat (25%):
 leziune ulcerativa
crateriforma, cu marginile
proeminente, pe o zona
indurata, infiltrata neoplazic








 caracteristic: invazia rapida a
peretelui esofagian si a
structurilor invecinate
(trahee, bronhie, pleura,
plaman, mediastin, nervi,
vase).
 in cancerul peretelui
esofagian anterior: fistule
esotraheale sau esobronsice

Morfopatologie
3. cancerul infiltrativ (15%):
 infiltratia neoplazica intinsa
in sens axial si
circumferential
 peretele esofagian rigid
(schir)
 stenoza esofagiana stransa,
circumferentiala.
4. forme mixte: in fazele
avansate, ulceratia tumorii
fiind constant prezenta
5. “early cancer” : cancerul
esofagian incipient, limitat
la mucoasa si submucoasa
 complet asimptomatic
 descoperire ocazionala, prin
endoscopie (teste de
screening, alta suferinta
asociata)










 placa albicioasa sau ulceratie
superficiala
 prognostic bun, sansele de
vindecare maxime
 adenopatie posibila prin
invazia plexurilor limfatice
ale submucoasei
Piesa de
exereza
cardia
tumora
Morfopatologie
Evolutia naturala. Cai de extensie:
1. Extensia locala:
a) in sens axial: depaseste cu 6-9 cm superior si cu 5 cm
inferior limitele macroscopice ale tumorii
b) in sens radiar: prinde progresiv mucoasa, submucoasa,
musculara, cu invazia structurilor din jur
- cancerele esofagului inferior: pleura dreapta, pericardul,
pilierii diafragmatici, corpii vertebrali
- neoplaziile esofagului superior/mijlociu: traheea, bronsia
stanga, nervul recurent stang, crosa aortei, ductul toracic.
- absenta seroasei cu invazia precoce a acestor structuri
explica prognosticul sever si slaba rezecabilitate
- extensia axiala poate fi corelata cu invazia laterala
- extensia axiala peste 5-8 cm: tumora adesea nerezecabila
datorita extensiei laterale
Morfopatologie
c) in sens circumferential: stenozarea progresiva a lumenului
si aparitia disfagiei
2. Extensia limfatica: neoplasm foarte limfofil
 3 cai principale:
1. superior: ggl. carotidieni, jugulari, supraclaviculari
2. median: mediastin, ggl. peribronsici
3. inferior: ggl. pericardici, ai coronarei gastrice
3. Extensia hematogena: diseminari neoplazice la distanta
- tributar atat circuitului venos sistemic cat si celui portal
(in partea inferioara).
- sediile cele mai frecvente: pulmon, ficat
- alte localizari: oase, creier, rinichi.
Morfopatologie
Clasificarea TNM
 Categoria T: gradul de penetrare a tumorii primare in peretele
esofagian.
Tx – invazie parietala nedeterminata
T0 – fara tumora macroscopica, citologie pozitiva
Tis – carcinom in situ sau intraepitelial
T1 – tumora limitata la mucoasa (“early cancer”) si submucoasa
T2 – invazia muscularei
T3 – invazie pana la adventice, fara extensie extra-esofagiana
T4 – invazie extraesofagiana in structurile adiacente

 Categoria N: invazia limfatica
Nx – invazia ganglionara nu poate fi evaluata
N0 – fara metastaze in ganglionii regionali
N1 – cu metastaze ganglionare regionale


N2 – N4 – invazia grupelor ganglionare la distanta
• cervicali, supraclaviculari: N. esofagian cervical
• mediastinali, perigastrici: N. esofagian toracic/de jonctiune esogastrica
Morfopatologie
 Categoria M: metastaze la distanta
Mx – metastazele sistemice nu pot fi evaluate;
M0 – fara metastaze la distanta;
M1 – metastaze sistemice sau/si invazie ganglionara la distanta (N2-
N4)- dupa clasificarea japoneza – M lyn.

Clasificarea stadiala TNM:
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul IIA T2-3 N0 M0
Stadiul IIB T1-2 N1 M0
Stadiul III T3 N1 M0
T4 oriceN M0
Stadiul IV oriceT oriceN M1
oriceT si Mlyn(N2-N4)
Manifestari clinice
Simptome si semne - sindrom esofagian:

 Disfagie progresiva: alimente solide, lichide
 Regurgitatii
 Sialoree
 Pierdere in greutate
 Astenie
 Dureri retrosternale la deglutitie
 Tuse la deglutitie = fistula esotraheala, bronsica
 Disfonia = invazia n. recurenti

Simptome:
Simptomul cel mai important este disfagia:
 apare precoce.
 este descrisa diferit de bolnav; „nu trece mancarea", „nod in gat",
„se opreste ceva in piept";
 poate sa apară brusc sau progresiv,
 poate sa fie ușoară sau pronunțată.
Ulterior se instalează:
 durerea retrosternala,
 regurgitarea,
 eructațiile,
 vărsăturile.
Într-un stadiu mai avansat apare:
 voce răgușită (disfonie),
 Tuse la deglutitie (cale falsa),
 hematemeza,
 melena.
Un alt simptom important este pierderea în greutate

Semne clinice
I. Perioada de debut:
 lunga perioada de latenta
 debut insidios si semne clinice discrete: diagnostic tardiv,
cu limitarea posibilitatilor terapeutice
 semne generale absente, apetitul pastrat
 semne locale: sindrom esofagian incomplet, de slaba
intensitate
1. senzatie de apasare retrosternala
2. disfagia: intermitenta si capricioasa
- senzatie de «nod in gat» la ingestia de alimente solide/
fierbinti
- fara aspectul paradoxal si oscilatiile mari din acalazie
- consecinta tulburarilor in motilitatea esofagiana induse de
prezenta tumorii
- raspuns partial si temporar la regim igieno-dietetic
(cateva saptamani)
Semne clinice
II. Perioada de stare :
 simptomatologia: accentuata si suparatoare
 diagnosticul este evident, sansele de vindecare sunt
limitate
 semne locale: Sindromul esofagian
1. Disfagia: simptomul dominant
- lent progresiva, initial intermitenta, apoi permanenta
- selectiva initial (pentru solide si semisolide), evoluand
catre disfagie totala
- debut brutal (rar): prin impactarea bolului alimentar la
nivelul tumorii
- in localizarile la nivelul stramtorilor fiziologice, apare mai
precoce si evoluaza mai rapid
- disfagia prin obstructie luminala: tardiva (invazie peste
2/3 din circumferinta esofagului, lumen sub 5 mm)
- disfagia totala: invazia circumferentiala de 90%, iar cea
axiala peste 2 cm
Semne clinice
2. Durerea retrosternala
- sediu: cervical, retrosternal sau abdominal, in functie de
localizarea procesului neoplazic
- deglutitie dureroasa (odinofagia): semn de debut (10%)
- iradierea dorsala: invazia mediastinului posterior, pleurei
si periostului vertebral.
3. Regurgitatiile alimentare
- reduse cantitativ, postprandial precoce
- aspirarea continutului: tuse, stridor, bronsite,
bronhopneumonii de aspiratie
- striuri sanguinolente sau chiar franc hemoragice (prin
necroza si ulceratie de la nivelul tumorii)
- regurgitatii filante (varsaturi pituitare, apa de cancer):
tumori infiltrative cu evolutie lenta si megaesofag
secundar
4. Sialoreea si eructatiile fetide: tardiv
5. Anorexia selectiva pentru carne
Semne clinice
Semne generale: Sindromul de impregnare neoplazica
 initial, starea generala: nemodificata
 pierdere ponderala severa: prin disfagie, apoi impregnare
neoplazica
 emaciere si casexie
 anemie cronica prin sangerari repetate
 astenia, adinamia,
 subfebrilitate: prin infectii intercurente
Complicatii:
1. invazia directa a laringelui sau a nervului recurent (mai
ales stang): disfonie, voce bitonala, paralizia corzilor
vocale
2. extensia in arborele traheo-bronsic: fistula esotraheala
sau esobronsica
- tuse chinuitoare si senzatie de sufocare la ingestia de lichide
- prezenta resturilor alimentare in expectoratie
- bronhopneumonie de aspiratie, abcese pulmonare
Identificarea extinderii:
 Dureri mediastinale = invazie
 Hepatomegalie
 Carcinomatoza (diseminarea
locală/regională a neoplaziilor digestive,
ginecologice sau a altor forme de cancer):
se poate identifica la tuseu rectal
 Ganglionul Troisier
Carcinomatoza
peritoneala
Ganglionul Troisier
Complicatii - fistula esobronsica
Semne clinice
3. suprainfectia tumorii: stare febrila/ subfebrila, embolii
pulmonare
4. adenopatii cervicale, supraclaviculare, mai rar, axilare
5. reducerea mobilitatii laterale a hipofaringelui in localizarile
cervicale, prin invadarea coloanei vertebrale
6. metastazele hepatice: hepatomegalie, icter, durere in
hipocondrul drept
7. compresiunea simpaticului cervical: sindrom Claude-
Bernard-Horner (mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie)
8. compresiune mediastinala: sindrom de vena cava
superioara
9. iritatia frenica: sughit
10. dureri toracice: invazia corpilor vertebrali sau a aortei
11. penetrarea tumorii in aorta sau vasele pulmonare (rara
dar foarte grava): hemoragie digestiva superioara masiva
Explorari paraclinice
1. Tranzitul baritat:
a) in stadii incipiente

b) in perioada de stare:
- nisa maligna: pierdere de substanta alungita,
neregulata, marginita de un burelet proeminent, pe un
soclu rigid, incastrata in peretele esofagian
- lacuna: tumori vegetante, necircumferentiale, care
realizeaza o ingustare excentrica a lumenului esofagian
(mai rar intalnita)
- stenoza: defileu anfractuos, rigid, ocolit de unda
peristaltica
c) in fazele avansate: leziuni combinate
- forme ulcero-vegetante: nisa in lacuna
- stenoze stranse
- modificari ale reliefului mucos
- rigiditate parietala segmentara
- ulceratii superficiale
- canal filiform, neregulat, rigid
- stop complet
- dilatatia variabila a lumenului in amonte
Explorari paraclinice
1. Tranzitul baritat:
a) in stadii incipiente



b) in perioada de stare:
- nisa maligna: pierdere de
substanta alungita,
neregulata, marginita de un
burelet proeminent, pe un
soclu rigid, incastrata in
peretele esofagian
- lacuna: tumori vegetante,
necircumferentiale, care
realizeaza o ingustare
excentrica a lumenului
esofagian (mai rar intalnita)
- stenoza: defileu
anfractuos, rigid, ocolit de
unda peristaltica








c) in fazele avansate: leziuni
combinate:
- forme ulcero-vegetante: nisa
in lacuna
- stenoze stranse
- modificari ale reliefului mucos
- rigiditate parietala segmentara
- ulceratii superficiale
- canal filiform, neregulat, rigid
- stop complet
- dilatatia variabila a lumenului in amonte
Aspecte radiologice
N. Esofagian – forma infiltrativa N. Esofagian – forma vegetanta
Aspecte radiologice
N. faringo-esofagian
N.cardio-esofagian
N. esofagian – forma ulcerata


Explorari paraclinice
2. Examenul endoscopic:
vizualizarea directa a tumorii
 aspectul macroscopic:
vegetanta, ulcerata, infiltrativ-
stenozanta
 localizarea ei (masurarea
distantei de la arcada dentara)
 estimarea dimensiunilor ei
 biopsia cu ex. histopatologic:
diagnosticul de certitudine
 citologia dirijata si coloratiile
vitale (albastru de toluidina
1%, solutie Lugol 3%):
leziunile incipiente
 ecoendoscopia: invazia
parietala si metastazele
limfatice mediastinale



Carcinom scuamos

Imagine endoscopica


Adenocarcinom
Imagine endoscopica


Imagine endoscopica
Carcinom infiltrativ


Imagine endoscopica
Carcinom vegetant, obstructiv cu retentie de corpi
straini (medicamente)
Ecografie
transluminala
Explorari paraclinice
Cancer esofagian pe esofag Barret
Cancer esofagian – ecoendoscopie:
a) forma infiltrativa
b) forma vegetanta
Explorari paraclinice
3. Laringoscopia si
bronhoscopia: aspectul
traheei, paralizia recurentilor
4. Tomografia computerizata:
 sediul si extensia tumorii
 invazia loco-regionala
 metastazele la distanta
5. RMN


6. Azygografia: invazia
tumorala a venei azygos
7. Toracoscopia diagnostica:
invazia mediastinala, prezenta
adenopatiei cu prelevare de
biopsie
• adenopatia si invazia neoplazica
• raportul tumorii cu crosa aortei
Explorari paraclinice
5. Laparoscopia diagnostica (cu citologie
peritoneala)


6. Bronhoscopia: extensia tumorala in arborele
bronsic, fistule esotraheale/ esobronsice
7. Ecografia abdominala: metastaze hepatice
8. Scintigrafia hepatica/osoasa: diagnosticul
precoce al metastazelor osoase
9. Radiografia toracica simpla
adenopatia neoplazica
metastaze hepatice sau peritoneale
• metastaze pulmonare
• atelectazii segmentare prin obstructie
• bronhopneumopatii secundare fistulelor sau aspiratiei
Explorari paraclinice
13. Dozarea markerilor tumorali
- nu are specificitate de boala sau de organ
- utila in monitorizarea eficientei gestului
chirurgical cu viza radicala (normalizarea
valorilor)
- utila in urmarirea pe termen lung (recidivele sau
metastazele se insotesc de cresterea valorilor
acestora)
- mai frecvent utilizati: ACE (antigenul carcino-
embrionar) si SCC (antigenul scuamocelular),
localizat in citosol, prezent in celulele
malpighiene normale si patologice
Diagnostic diferential
a) Disfagia din afectiuni sistemice

Exista un context clinic specific.
b) Disfagia prin compresiune esofagiana extrinseca:




Explorarile imagistice ale toracelui evidentiaza leziunea.
c) Disfagia din afectiuni esofagiene benigne:








Examenul radiologic baritat si endoscopia cu biopsie si examen
histopatologic transeaza diagnosticul.
1. sclerodermia
2. boli neuromusculare
1. adenopatii tbc, tumori mediastinale
2. insuficienta cardiaca cu hipertrofie atriala dreapta
3. anevrism al crosei aortei
1. acalazia cardiei
2. stenoze peptice (post esofagita de reflux)
3. stenoze postcaustice
4. ulcer esofagian cicatrizat cu stenoza
5. diverticuli esofagieni voluminosi
6. disfagia sideropenica Plummer Vinson
7. inelul Schatzki
Tratament
Clasificarea anatomo-chirurgicala:
A. Cancerele primitive esofagiene:
1. Tumorile subaortice necesita:
- cale de acces transpleuro-diafragmatica stanga
- rezectia tumorii
- reconstructia intratoracica (stomac, intestin)
2. Tumorile juxta si supraaortice necesita:
- cale de acces mixta cervico-toracica
- anastomoza cervicala (cu stomac, intestin)
B. Cancerele secundare extinse la esofag:
1. Cancerele gurii esofagului:
- rezectie larga esofagiana si faringiana
- esofago/laringoplastie
2. Cancerele cardiei cu punct de plecare la fornix:
- esofagectomie partiala
Tratamentul chirurgical
I. Tratamentul chirurgical radical:
 indicatii


 semne certe de inoperabilitate

 metode de exereza:
1. Esogastrectomia polara superioara:
- cancerele esofagului abdominal si toracic inferior
- abord mixt: toraco-abdominal
2. Esofagectomia largita:
- cancerele treimii medii
- abord toracic
3. Esofagectomia totala: cancerele treimii medii
 stare generala buna
 tumori localizate
 fara extensie la organele vecine
 fistule esobronsice
 ganglioni supraclaviculari
 generalizare abdominala
Operatii curative (radicale)
Esogastrectomie polara superioara cu
Anastomoza esogastrica termino-terminala
intratoracica
Reconstructie esofagiana cu colon
Esofagoplastie cu colon (variante)
Tratamentul chirurgical
II. Tratamentul chirurgical paliativ:
1. gastrostomia


2. anastomoze eso-gastrice paliative: cancerele esofagului
inferior
Metodele paliative endoscopice:
- intubarea transtumorala: montarea unui stent care
mentine permeabil lumenul digestiv
- dilatatii endoscopice
- fotocoagularea endoscopica cu LASER: coagularea si
necroza tumorii
- electrocoagulare endoscopica: risc crescut de hemoragie
si perforatie
- terapia fotodinamica
- brahiterapia/ chimioterapia locala
- definitiva: cancerele avansate, stenozante
- temporara: alimentarea si refacerea starii biologice a bolnavului,
in vederea operatiei curative
 Dilatare esofagiana transtumorala
 Gastrostoma sau jejunostoma
 Protezare esofagiana transtumorala
 Rezectii paleative
 Operatii de ocolire (by pass) a
obstacolului tumoral

Operatii paleative
Protezare transtumorala
Gastrostoma cu sonda Petzer
Anastomoza esogastrica termino-
laterala fara indepartarea tumorii
Tratament
Cancer stenozant al jonctiunii
eso-gastrice, inoperabil
Aspect radiologic dupa
montarea stentului
CANCERUL ESOFAGIAN–
Tratament endoscopic
Dilatatoare Savary-Gillard
Endoproteze
Tratamentul complementar
1. Radioterapia
a) paliativa: stadiile avansate (III si IV), depasite chirurgical
- permite o ameliorare tranzitorie a disfagiei, in general nu
mai mult de 2-3 luni
b) adjuvanta: pre sau post operator
- rezultate modeste
2. Chimioterapia
- adjuvanta/ paliativa, in cadrul unor protocoale complexe
- cele mai utilizate: cisplatinul si 5-fluorouracilul
- mai nou, taxanii – docetaxel si paclitaxel
3. Imunoterapia nespecifica
- levamisol si vaccinuri antimicrobiene, in cure de 6-8
saptamani

Prognostic
 sever datorita unor elemente clinice definitorii care ii
imprima caracterul de maxima gravitate :
1. evolutie silentioasa indelungata, cu invazie regionala si
metastazare limfatica, fiind diagnosticat frecvent in stadii
depasite chirurgical
2. suprainfectie frecventa
3. afectare severa a statusului biologic al bolnavului (casexie
toxico-neoplazica)
 de la debutul clinic, durata medie de viata: 7-8 luni
 decesul: cel mai frecvent prin bronhopneumonie
 prognostic favorabil:
- cancerul „in situ‟ si „early cancer‟ – caracterul limitat al
leziunilor
- carcinomul bazocelular – evolutie lenta, metastazare
tardiva, radio si chimiosensibilitate
Prognostic
 alti factori de prognostic favorabil:
- prezenta unui grad inalt de diferentiere celulara
- infiltratul limfocitar peritumoral si histiocitoza sinusala
ganglionara
 rezecabilititatea in momentul prezentarii la medic:25-55%
 in absenta metastazelor ganglionare, rata medie a
supravietuirii la 5 ani este de 43%
 adenopatia neoplazica:
- prezenta la aproximativ ¾ dintre pacienti in momentul
interventiei chirurgicale
- scade supravietuirea la 5 ani la 3-5%
 rolul esential al diagnosticului precoce: orice tulburare
in functia motorie a esofagului, mai ales dupa 40 ani,
trebuie investigata pana la infirmarea/confirmarea dg. de
cancer