You are on page 1of 65

 El daño hepático crónico anatomo

-
patologicamente se manifiesta como una
cirrosis hepática
◦ Micro nodular (menor a 3 mm).
◦ Macro nodular (mayor a 3mm).
Claudicación del hígado, que
se torna incapaz de cumplir
con sus funciones.
CAUSAS
Esteato
hepatitis
OH
No
OH
Hepatitis
crónica
(virus,
autoinmun
e,
fármacos)
Colestasis
crónica
Criptogé-
nico
Metabólica
s
(hemocro-
matosis,
Enf. De
Wilson,
déficit de
a-1AT)
HEPATOPATIA CRÓNICA
 Ictericia hepatocelular.

 Hipoalbuminemia (edemas y ascitis):
disminuye la presión oncótica del
plasma, edema con cifras menores de
2,5 g/dl.

 Disminución factores de la
coagulación: factores K dependientes
II-VII-IX-X .



.

 Disminución de la capacidad
para detoxificar a los
estrógenos:
 Acumulación en el varón:
◦ Ginecomastia
◦ Arañas vasculares
◦ Zonas vasodilatadas de color rojo
en las palmas (palmas hepáticas)
◦ Atrofia testicular con disminución
de la libido e impotencia.
◦ Vello pubiano de características
feminoide.
HÁBITO
FEMINOIDE
DE
CHVOSTEK
 Disminución de la uremia: < 20 mg%.
 Disminución del colesterol.
 Disminución de la capacidad de
captación bacteriana de las células
de Kuppffer: mayor susceptibilidad a
las bacteremias y a las infecciones.

 Hipoglucemia: descenso de depósitos
hepáticos de glucógeno.

 Fetor hepaticus.

 Vasodilatación: tendencia a la
hipotensión, acción más prolongada del
óxido nítrico.
 Alteración difusa e irreversible de la
arquitectura del hígado por y
nódulos de regeneración.
 Reducción de la masa funcional
hepática
 Alteración de la vascularización
intrahepática.
◦ Insuficiencia hepática.
◦ Hipertensión portal.
ESTRUCTURA HEPATICA
NORMAL

 Fibrosis hepática difusa de carácter
inflamatorio o desencadenada por
necrosis de hepatocitos.

 Nódulos de parénquima sano o con
regeneración atípica (nódulos de
regeneración).

 Alteración de la morfología y la
funcionalidad.


Aumento en la producción y
depósito de colágeno.



 Interrupción del flujo sanguíneo.

 Espacio de Disse: perdida de
fenestraciones de las células
endoteliales sinusoidales.

 Deterioro del paso de proteínas
(albúmina, factores de la coagulación y
lipoproteínas) entre los hepatocitos y el
plasma.


 Estímulos para el
depósito de tejido
fibroso:
◦ TNF-alfa y beta e IL-1.
◦ Factores elaborados por las
células de Kupffer: efecto
estimulante sobre células
ITO.
◦ Desorganización
inflamatoria de la matriz
extracelular 
trasformación de las células
ITO en miofibroblastos.


 La fibrosis aparece en tres lugares:
◦ Alrededor de los hepatocitos
◦ Espacios porta
◦ Alrededor de los conductillos hepáticos.

 El tejido fibroso comprime los vasos y
canalículos Biliares
 Obstrucción biliar:
◦ Ictericia : paso de la bilirrubina conjugada a la
sangre.
◦ Retención de sales biliares: Baja absorción
de lípidos (Vitamina K) COAGULOPATIA

ENCEFALOPATIA
HEPATICA

 Factores vasoactivos : retención de
líquidos en la cavidad peritoneal
(ascitis) y edema de miembros
inferiores

 Favorecido por la disminución de
albúmina y la retención de sodio.

 Sangre a presión en el sistema
portal propicia su paso a otras vías
que la derivan hacia la circulación
general: cortos circuitos porto-
sistémicos.
◦ Várices esofágicas
◦ Red venosa colateral
◦ Hemorroides
 Contracción de las células
musculares lisas de las vénulas
portales y de los miofibroblastos
hepáticos.
 Aumento de endotelina tipo 1 y 3.
 Aumento adrenalina, angiotensina
II y vasopresina: aumenta
resistencia vascular intrahepática
 ALCOHOL:
◦ Hombres: más de 60 g/dia de alcohol
◦ Mujeres: más de 30 g/dia
 Mujeres: menor volumen de distribución y poca
cantidad de alcohol deshidrogenasa en la mucosa
gástrica.

 PROCESOS VIRALES

 TRASTORNOS METABOLICOS
◦ Hemocromatosis
 Genética
 Aumento crónico en la absorción del fierro.
 Depósitos en el hígado, páncreas, testículos, hipófisis y
corazón.
 Ferritina sérica elevada 1000 ug/l,
 Hemoglobina aumentada al doble de lo normal.

 Esteatohepatitis no alcohólica:
◦ Inflamación grasa no asociada al
alcohol.
 Enfermedad de Wilson:
◦ Hereditaria autosómica recesiva
◦ Metabolismo del cobre
◦ Degeneración de los núcleos de la base
del cerebro y presencia de anillos
pigmentados café verdosos en la periferia
de la córnea.

 Déficit de a-1-antitripsina
◦ Enzima producida por el hígado
◦ Inhibición de la tripsina y otras proteasas,
◦ Acción continua de las proteasas
particularmente la elastasa de los neutrófilos.
 Pulmón: enfisema pulmonar.
 Mecanismo del daño hepático no se
conoce.
 Déficit de transporte de la alfa-1-
antritripsina desde el RE al aparato de
golgi.
 Oclusión canalicular.
 Colestasis.

 TRASTORNOS BILIARES
 COLANGITIS ESCLEROSANTE.
◦ Fibrosis e inflamación del sistema biliar, intra y
extrahepático,
◦ Estenosis con obliteración biliar
◦ Cirrosis, insuficiencia hepática e hipertensión portal
 CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
◦ Mujeres 40 y 50 años de edad.
◦ Prurito como síntoma principal
◦ Astenia e ictericia
◦ Aumento de la FA> 600 mU/ml
◦ Bilirrubina 2 a 3 mg
◦ Transaminasas 100 a 250 mU/ml
◦ Anticuerpos antimicrosomales (100% de los pacientes)

DROGAS
HEPATOTÓXICAS
 Arsénicos: Tratamiento de la psoriasis
 Vitamina A: daño hepático y
malformaciones congénitas.
 Cloruro de vinilo.
 Metotrexato.
 Otras: Metildopa, Nitrofurantoina,
Fenobribrato, Sulfas, Clotrimoxazol,
Amiodarona, Paracetamol, Tetracloruro
de carbono, Dimetilnitrosamina y
Antitiroideos.

 TRASTORNOS VASCULARES
◦ Trombosis de la vena porta
◦ Insuficiencia cardiaca derecha
◦ Sindrome de Budd-Chiari
◦ Síndrome veno-oclusivo

 MISCELÁNEA
◦ Sarcoidosis
◦ Telangiectasia hemorrágica Hereditaria

 IDIOPÁTICA
◦ Cirrosis criptogénica
◦ Cirrosis infantil de la India
HIPERBILIRRUBINE
MIA




 La sangre portal : NUTRIENTES absorbidos en el
intestino,
 Vena porta: 70% del flujo sanguíneo hepático.
 Arteria hepática aporta el 30% restante.
◦ Esplenomegalia
◦ Várices esofagogástricas
◦ Circulación colateral de la pared abdominal
◦ Ascitis
◦ Hemorroides
◦ Hepatomegalia.
La hipertensión portal es un síndrome producido
por un aumento persistente de la presión en el
sistema venoso portal .


 Gradiente normal de
presión entre V.
porta y VCI < 5
mmHg.
 > 5 mmHg =
hipertensión portal.
 >10 mmHg
(aparición de várices
esofágicas).
 >12 mmHg
(hemorragia y
ascitis).
 PREHEPÁTICA:
Trombosis de la vena porta
1. Atresia congénita
2. Onfalitis neonatal
3. Pileflebitis (secundaria a sepsis intraperitoneal)
4. Estados de hipercoagulabilidad (policitemia, trombocitosis,
anticonceptivos orales)
5. Estasis (cirrosis, deshidratación grave)
6. Traumatismos
7. lnflamaciones vecinas (pancreatitis, enterocolitis)
8. Obstrucción mecánica (tumores, adenopatías periportales,
pancreatitis)
9- Trombosis de la esplénica
10- Fistulas arteriovenosas



 HEPATICA PRESINUSOIDAL
- Esquistosomiasis
- Fibrosis hepática congénita
- Esclerosis hepatoportal (hipertensión portal primaria)
- Trastornos mieloproliferativos (enfermedad de
Hodgkin, leucemia mieloide)
- Sarcoidosis y enfermedad de Gaucher
- Toxicidad por arsénico
- Cirrosis biliar primaria
- Obstrucción sinusoidal
- Degeneración grasa
- Hepatitis tóxica
- Enfermedad de Wilson
- Cirrosis


 HEPATICA POSTSINUSOIDAL
 Cirrosis
◦ Nutricional (alcohólica)
◦ Postnecrótica
◦ Biliar secundaria
 Hemocromatosis
 Hepatitis viral aguda y crónica
 Hepatitis alcohólica
 Síndrome de Budd-Chiari (intrahepático)
◦ Enfermedad venooclusiva
◦ Estados de hipercoagulabilidad (hemoglobinuria
paroxística nocturna, anticonceptivos orales)

 CAUSAS RARAS DE HIPERTENSIÓN PORTAL
Tuberculosis
Mastocitosis
Hepatocarcinoma
Porfirias hepáticas
Transformación nodular parcial e hiperplasia nodular
regenerativa
Peliosis hepática
Enfermedad poliquística hepática
Enfermedad de Rendu Osler
Hipervitaminosis A
Intoxicación con arsénico, cobre y vinilo
Secundaria a drogas: busulfán, azatioprina,
mercaptopurina, clorambucilo.

POST-HEPATICAS
 Síndrome de Budd-Chiari (extrahepático)
◦ Tabiques congénitos suprahepáticos de la cava
◦ Neoplasias hepáticas, renales y suprarrenaleTraumatismos
◦ Sepsis
◦ Trombosis de la vena cava inferior
◦ Malformación congénita de la vena cava inferior
 Causas cardíacas
◦ Pericarditis constrictiva
◦ Insuficiencia cardíaca congestiva
◦ Valvulopatía tricuspídea
 Hipertensión portal por hiperflujo
 Fístula arteriovenosa
◦ Entre arteria hepática y vena porta
◦ Esplénica
◦ Mesentérica
◦ Esplenomegalia masivas

 Las venas gástricas cortas confluyen
hacia las venas esofágicas: várices
esofágica.

 Venas periumbilicales. Sd. de
Cruveilhier-Baumgarten. (venas
colaterales tortuosas + soplo
umbilical).

 Vena hemorroidal superior  rama de
la porta: hemorroides en estos
pacientes.


 VARICES ESOFAGICAS
 VARICES GASTRICAS
 GASTROPATIA
 ESPLENOMEGALIA hiperesplenismo
 CIRCULACION COLATERAL (Cabeza
e meduza)
 ASCITIS
 SANGRADO HEMORROIDAL
 Infección del líquido ascítico en
ausencia de un foco infeccioso
intraabdominal.
 Traslocación bacteriana.
 Prevalencia 10-30%;
 Recurrencia tras un primer episodio de
PBE es de 75%
 Mortalidad 20%.
 En el 70% Escherichia coli, el 20% cocos
G(+), enterococos 10%.
 Diagnóstico: PMN igual o > 250/μl,




PBS: 2 o más de los
siguientes
◦ glucosa
◦ proteínas > 10g/l
◦ LDH > LDH plasma
◦ Varios gérmenes en el cultivo del
líquido ascítico, tinción de Gram del
líquido ascítico o en ambos → Ascitis
polimicrobiana.


 Tratamiento antibiótico empírico
 Cefotaxima 2 g IV c/8 h X 5 días.
 Otras alternativas: Ceftazidima,
Ceftriaxona y Amoxicilina-ácido
clavulánico.
 Deben evitarse aminoglicósidos.

 Acumulación anormal ( mayor a 25
ml) de fluido en la cavidad peritoneal.
 Mal pronóstico
 Probabilidad de sobrevida a los 5
años inferior al 50%.
 Hipoalbuminemia

 Estasis sanguíneo en el lecho portal
(estenosis fibrótica hepática).

 Hipoflujo renal  activación del
sistema renina angiotensina
aldosterona  retención de sodio y
de agua.
 Exploración física: matidez cambiante
(>1500cc).
 USG
 Paracentesis: Complicaciones inferior a
1/1.000.
 Determinación de albúmina + Albúmina
Sérica
◦ Gradiente de albúmina seroascítico (GASA)
◦ GASA > 1,1 g/dl = hipertensión portal 97%
sensibilidad.
◦ GASA < 1,1 gr/dl = síndrome nefrotico,
carcinomatosis peritoneal, serositis, tuberculosis, y
ascitis biliar o pancreática.

 Proteínas: <1,5 g/dl riesgo elevado de
desarrollo de peritonitis bacteriana
espontánea  profilaxis.
 Paracentesis rápida de altos volúmenes
(> 5 litros)
◦ Colapso circulatorio
◦ Encefalopatía
◦ Insuficiencia renal.
◦ La administración concomitante de albumina i.v. (5-
8 gramos/litros de ascitis evacuada) para minimizar
complicaciones.

 Dietético: restricción de sal (2 gr)
 Hiponatremia dilucional (Na <120
mmol/l) restricción de líquidos a 1000 -
1500 ml/d.
 Farmacológico: tratamiento diurético.
 No administrar diuréticos a individuos
con elevación de creatinina.
 Ahorradores de potasio.
 Desarrollo de insuficiencia renal en
pacientes con insuficiencia hepática
avanzada e hipertensión portal, en
ausencia de otras causas de fracaso renal.
 50% de los pacientes antes de fallecer y
entre el 7%-17% de los pacientes
hospitalizados
 Hipoperfusión renal
◦ Vasoconstricción
◦ Reducción en el flujo sanguíneo renal
(Vasodilatación arterial generalizada)

SHR tipo I
•Creatinina al doble de su
valor basal
•Valor superior a 2,5 mg/dl
•Descenso del 50% del FG
hasta 20 ml/min en menos
de 2 semanas.
•Pacientes con insuficiencia
hepática grave (ictericia,
encefalopatía y
coagulopatía)
•Sobrevida inferior a 30 días
SHR tipo II

•El deterioro de la
función renal no es tan
rápidamente progresivo.
•Pacientes con ascitis
refractaria y función
hepática relativamente
conservada
•Pronóstico más
favorable.
OJO !!!
 Varices esofágicas, várices gástricas,
gastropatía, ruptura hemorroidal.
 Estabilizar la paciente (vía aérea,
volumen )
 Endoscopía digestiva alta
 Tratamiento : primera línea
endoscópicos, farmacológicos ,
balones.
 Segunda línea TIPS y cirugía.
 Otros:- Vasopresina: vasocontrición esplácnica.
◦ Efectos adversos por vasocontricción de otros territorios
 Escleroterapia : Sólo se utiliza en las VE y no en las
VG.
 Balón de Sengstaken :cuando la HDA no es
controlada por tratamiento endoscópico, fácil
instalación y alta disponibidad.
◦ Mala tolerabilidad y alta tasa de complicaciones ( ruptura de
esófago, aspiración, deslizamiento)

 TIPS (transyugular intrahepatic
portosystemic shunt): comunicación
porto sistémica a través de la yugular,
para reducir la presión portal.

 B-bloqueo no selectivo (disminuye el
GC) .
 Propanolol de 20 mg cada 12 horas.
 Objetivo: Reducción del 25% de la FCB.
 Control previo de la frecuencia cardiaca
basal (FCB) y ajustar dosis cada 24-48
horas.
 Riesgo de nuevo evento 80% en los
próximos 2 años.
ENCEFALOPATIA HEPATICA

 Síndrome neuropsiquiátrico , reversible ,
secundario al daño hepático provocado
por la acumulación de sustancias
toxicas, derivadas del metabolismo de
sustancias nitrogenadas,
específicamente de amonio.

 Los síntomas mentales y neurológicos son
potencialmente reversibles.

 Diferentes grados de severidad e incluso
producir coma.
++++ AMONIO
ASTROCI
TOS
NEURON
AS
Gluta
mina
EDEMA
CEREBRAL
FISIOPATOLOGIA DE LA
ENCEFALOPATIA HEPATICA
 Aumento neurotoxinas
exógenas (amonio,
mercaptanos, fenoles o sus
derivados).
 Imbalance de aminoácidos
◦ Aumento de los A.A.Aromáticos :
fenilalanina, tirosina, metionina,
triptófano;
◦ Disminución de A.A ramificados:
leucina, isoleucina, valina.
 Alteraciones en los
neurotransmisores
◦ Neurotransmisores falsos
◦ Disminución de neurotransmisores
excitatorios : DA, NE
◦ Aumento de neurotransmisores inhibitorios
como Gaba.
 Aumento de la actividad del receptor de
benzodiacepinas.
 Alteración en la barrera
hematoencefálica.
 La alcalosis cambia el equilibro entre
NH4 y NH3, haciendo que se acumule
más el NH3 que es la forma tóxica y
cruza la barrera HE.
 Hipocalemia: > glutaminasa renal =
más amonio.
 Catabolismo proteico: formación de
amonio.

FISIOPATOLOGIA DE LA
ENCEFALOPATIA HEPATICA
CUADRO CLINICO
 Flapping o asterixis
 Disfunción neurmuscular : dificultad para
coordinar grupos musculares y cambios en
el tono muscular.
 Hiperreflexia
 Convulsiones y posturas de descerebración.
 Hiperventilación.
 Fetor hepático
 Paraparesia espástica secundaria a
desmielinización de la médula espinal.
CUADRO
CLINICO
ENCEFALOPATIA HEPATICA
DIAGNOSTICO
 EEG: alteraciones inespecíficas.
 Lentificación del trazado
 De ondas alfa (8,13 ciclos/seg) pasa a
ritmos theta (5-7 ciclos/seg) y en fases
avanzadas a ondas delta.
 Potenciales evocados visuales o
auditivos: valoran respuesta al
tratamiento más que diagnóstico.
 Pruebas psicométricas.
TRATAMIENTO DE LA
ENCEFALOPATIA HEPATICA

 Eliminar la causa y los factores
desencadenantes:
◦ Hemorragia digestiva
◦ Transgresiones dietéticas
◦ Estreñimiento,
◦ Insuficiencia renal
◦ Alteraciones hidroelectrolíticas
◦ Infecciones
◦ Sedantes.
TRATAMIENTO DE LA
ENCEFALOPATIA HEPATICA
 Dieta pobre en proteinas 40-50 g/dia.
 Laxantes: evacuar restos fecales retenidos o
restos de sangre.
 Enemas con 2 litros de agua con 100 cc de
lactulosa.
 Fármacos que disminuyen la flora colónica:
◦ Lactulosa: laxante osmotic. Se desdobla, produciendos e
ácido láctico que provoca acidificación en la luz
intestinal. Este descenso del ph del lumen disminuye la
absorción y aumenta la excreción fecal de amoniaco.
 Antibióticos (neomicina): disminuye la flora
intestinal.
◦ La dosis 1 g/ 6 hrs.
◦ Administracion de Zinc, es un cofactor enzimatico del ciclo de
la urea que se encuentra disminuido en pacientes cirroticos y
desnutridos