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Emmanuel Hernndez Sotelo

Enfermedades
desmielinizantes

Son patologas adquiridas con dao fundamentalmente en la mielina,


con una relativa preservacin de los axones .L os dficit clnicos se
de!en a l efecto de la perdida de la mielina en la transmisin de los
impulsos elctricos a lo largo de los axones.

Su "istoria natural viene determinada por la capacidad limitada del S#$


para regenerar la mielina normal % por el grado de dao secundario n a
los axones que se produce con la evolucin de la enfermedad

Leuco encefalopata multifocal progresiva infeccin virus &$

Leuco distrofia afeccin a la sntesis % recam!io de mielina 'gentico(

La esclerosis m)ltiple es una enf. desmielinizantes de etiologa


desconocida % patogenia autoinmune, que se caracteriza por
presentar, en el *+, de los casos, un curso clnico de dficit
neurolgico con exacer!aciones % remisiones durante intervalos de
tiempo varia!le.

-semanas o ,meses

Exceptuando los traumatismos, es la causa ms frecuente de


discapacidad neurolgica en adultos .venes % constitu%e la forma
ms frecuente de enfermedad por alteracin de la mielina en el
S#$.

cualquier edad / 01H 2.3


0acroscpicamente 1

El aspecto superficial de los "emisferios es normal


'sustancia gris 4sustancia !lanca(

La evidencia se puede ver en la !ase del puente % a lo largo de la medula


espinal , donde la sustancia !lanca ' mielinizada ( es superficial, aqu las
lesiones aparecen como placas cristalinas de color gris metalizado,
irregulares , m)ltiples % que tienen una consistencia firme 'esclerosis(

#o se extiende mas all de las zonas de entrada de las raices de los


nervios espinales % craneales.

0iden desde mm-cm

Las placas suelen producirse en los ventrculos laterales % siguen el


tra%ecto de las venas para ventriculares, frecuentes en n.ptico ,
quiasma, tractos ascendentes descendentes % medula espinal
0icroscpicamente1
5laca activa1 "a% destruccin de la mielina ,con
macrfagos 'productos lpidico en su interior , 56S-7(,
adems de cel. 8nflamatorias 'linfocitos, monocitos(, en
rodetes peri vasculares . Las pequeas lesiones tienen
en su centro pequeas venas. Ha% una relativa
preservacin de los axones % deplecin de
oligodendrocitos
5laca inactiva1 "a% del infiltrado de cel. 8nflamatorias %
macrfagos, no "a% mielina 'poca(, oligodendrocitos,
con marcada proliferacin de los astrocitos % gliosis

5lacas en som!ra 1 se cree son por el intento de


remielinizacin limitada de los axones , las capas de mielina son
anormalmente delgadas

Los "allazgos patolgicos son parecidos independientemente del


tiempo de progresin clnica

Existen formas su! clnicas de enf. 9 algunas placas incluso son


clnicamente silentes incluso en pacientes sintomticos.
Epidemiologia

6fecta preferentemente a pacientes entre los :;-<+ aos':=2( el


resto antes de lo :; aos % raro final de la vida adulta.

>urz?e % 'et. al.( Hicieron estudios epidemiolgicos so!re la E0 %


llegaron a la conclusin de que 1

La prevalencia es ma%or conforme nos ale.amos del ecuador en


am!os "emisferios ' la latitud ( , la incidencia en zonas
geogrficas de clima templado es superior a la que se o!serva en
las zonas tropicales % predomina en la po!lacin de raza !lanca.

Se considero distintas evidencias que apo%an la participacin de


factores am!ientales en la aparicin de esta enfermedad ' como
una gentes infeccioso(

Las personas que via.an a un pas '/3+ aos( conservan el


riesgo de origen 'aunque manifiesten la enfermedad :; aos
despus( si son @de 3+ adoptan la incidencias de la zona ala
que via.an 4A

Se considero distintas evidencias que apo%an la participacin de


factores am!ientales en la aparicin de esta enfermedad ' como un
agente infeccioso(

Bam!in se alude a un componente gentico por el aumento de la


incidencia la familia

E!ers reporta un 3+, los pacientes con E0 tiene un pariente afectado


con riesgo mas elevado de recurrencia en los "ermanos del caso ndice.

Sadovnic? 'colum!ia ru( casi :;, de los casos ndice tenan pariente
afectado con un riesgo /en "ermanos

Sin em!argo no de!e asumirse que todas las enf. con una incidencia
familiar , son "ereditarias , pues los casos del mismo entorno familiar
pueden refle.ar la exposicin a un agente infeccioso com)n 'A(

Las personas que via.an a un pas '/3+ aos( conservan el riesgo de


origen 'aunque manifiesten la enfermedad :; aos despus( si son @de
3+ adoptan la incidencias de la zona ala que via.an 4A
$onclusiones 1
3.- La posi!ilidad de desarrollar un proceso autoinmune esta
influida por factores genticos % am!ientales
:.- El riesgo de desarrollar E0 es 3+ veces / cuando lo
presenta un familiar de primer grado % mas si es gemelo
monocigoto 'tasa de concordancia @ +; ,(
2.- La suscepti!ilidad gentica se asocia al $08- CD : , se
desconoce por que.
<.- 0ientras muc"os estudios en el pasado relaciona!an la
latitud % el riesgo de E0 , a"ora esta claro que la !ase de este
fenmeno era la diferencia gentica entre las po!laciones,
confundidas con los patrones de migracin.
PATOGENIA

Los datos epidemiolgicos apuntan a una relacin


entre E0 9 un factor am!iental, que se presenta en la
infancia % despus de aos de latencia desencadena
la enfermedad .

La !)squeda de la causa viral se apo%a en a ver


encontrado en placas de E0 material genmico de
$"lam%dia pneumoniae % virus "erpes E

Se cree que es una enfermedad causada por


mimetismo molecular 'virus enf. 6uto inmune(----
epitope similar a l a mielina o el oligodendrocito.

Ha% anticuerpos contra la mielina '5F0(, tanto en suero como L$D, adems
de cel. B sensi!ilizadas a la 5F0. 6m!as se incrementan con la actividad de la
enf.

Ha% reaccin cruzada de la 5F0 con anticuerpos contra el virus del sarampin

Ha% presencia de protenas '!andas( oligoclonales inmunolgicas en el L$D


'producidas por LF en S#$( los epitopes de estos anticuerpos son mu%
varia!les.

6nticuerpos contra los oligodendrocitos estn presentes en el suero de "asta


G;, de los pacientes.

8nicia LB $C< 7' BH3(, reacciona contra la mielina citocina 8#H


macrfago , estos dao cel. enzimas, causando mas lesin % reclutamiento,
as como infiltrado de mas LB $C<7 % menos $CI7 'manguitos peri vasculares
( % estimulacin de las cel. LF anticuerpos
Efectos en la fisiologa de la
desmielinizacin

Se impide la conduccin elctrica saltatoria desde un ndulo de


Danvier a otro 'conduccin lenta(

Ha% una ma%or sensi!ilidad de la fi!ras nerviosas a cam!ios de


temperatura '+J$ , puede !loquear la transmision en fi!ras
desmielinizadas(

La conduccin lenta en el n.ptico, puede explicar en el o.o sano,


la reduccin de la fusin % percepcin de los estmulos visuales
m)ltiples, % los sntomas de la neuritis ptica 1 reduccin de la
intensidad 'desaturacin ( del color ro.o.

Se cree que la causa de que los sntomas se "an transitorios se


de!en ,mas sea mas por el edema en el evento agudo, que la
desmielinizacin % que la recuperacin de se edema a la
edema que la remielinizacin.

La induccin por la temperatura, calor o el e.ercicio,


de sntomas como la visin !orrosa unilateral
'Henmeno de K"t"off ( u "ormigueo % de!ilidad de
una extremidad !aera .

El ta!aquismo, fatiga , "iperventilacin e incremento


de la temperatura am!iental, puede empeorar el
funcionamiento neurolgico % confundirse con
facilidad con recadas de la enfermedad.

Hactores precipitantes 1 traumatismos, "erpes


la!ial , infecciones etc.A

Las caractersticas clsicas son1 de!ilidad motora, paraparesia, parestesias,


trastornos visuales, diplopa , nistagmos , disartria, tem!lor de intencin,
ataxia, trastornos de la sensi!ilidad profunda % disfuncin vesical

Sntomas % signos tempranos1 de!ilidad,, "ormigueo ,incoordinacin %


adormecimiento en una o am!as extremidades 'frc. 8nicial( "asta paraparesia
espstica o atctica.

Defle.os tendinosos conservados % luego "iperactivos con refle.os plantares


extensores, signos !ilaterales de Fa!ins?i.

Signo de L"ermitte 1 flexin pasiva del cuello, causa una sensacin de


"ormigueo de tipo elctrico que desciende "acia el "om!ro % espalda o
superficie ant. de los muslos, es frc en E0, pero no es exclusivo.

Color en la parte !a.a de la espalda


!ormas com"nes de inicio
3.- #euritis ptica 1 se manifiesta como una neuritis retro !ul!ar u ptica , perdida
parcial o total de la visin en un o.o durante varios das 'antes que los movimientos oculares empiezan a fallar
o dolor en la or!ita (. 5uede verse un escotoma en la rea macular

La tumefaccin o edema de la ca!eza de n. ptico 'papilitis(


se distingue del papiledema 'presin( , por que la perdida
visual aguda % grave solo ocurre en la papilitis .

La discromatopsia, que por lo general toma la forma de percepcin de los colores


con desaturacin es frecuente

$asi no se afecta la reaccin pupilar a la luz' excepto, si esta


desmielinizado el 888 5$(
La 3=2 pacientes se recuperan por completo % los otros lo "acen en grado importante

:.- 0ielitis aguda 'transversa(1

se refiere ala lesin desmielinizante inflamatoria de


evolucin aguda en la medula espinal

a veces unos cuantos fascculos ascendentes o


descendentes.

Ha% paraparesia simtrica o no, de evolucin rpida


'"rs- das ( un nivel sensitivo en el tronco, disfuncin
de esfnteres % signos de Fa!ins?i !ilaterales

5uede confundirse con una enf infecciosa


desmielinizante , % no es tan frecuente como la
neuritis ptica , % existen otras enf. $omo LES que
pueden causarla
Otras manifestaciones
inciales

8nesta!ilidad de la marc"a, sntomas del tallo cere!ral 'diplopa,


vrtigo, vomito etc.(dolor facial % trastornos de la miccin

El vrtigo de tipo central es frecuente

La asociacin entre nistagmo % ataxia tipo cere!eloso 'lengua.e


entrecortado por separacin de la sila!as, inesta!ilidad arrtmica
de la ca!eza % el tronco, tem!lor de intencin de los !razos %
piernas e incoordinacin de movimientos voluntarios

Los Sx. Colorosos, neuralgia de l trigmino, parlisis facial,


sordera o epilepsia son @ frc.

L a triada de $"arcot1 nistagmo, lengua.e escandido % tem!lor


de intencin es mas tardo % no tan frc.
La diplopa1 es por afeccin del fascculo long. 0edial produciendo
oftalmople.ia internuclear ' paresia del m. recto int, al intentar la
mirada lat. con nistagmo en el o.o que efect)a la a!duccin en la
E0 esta es !ilateral '4infartos pontinos ( .

La presencia de Oftalmoplejia internuclear bilateral en el adulto
joven es casi diagnostica de EM

La aparicin de hipestesia o anestesia facial transitoria o de
neuralgia del trigmino en el adulto joven debe sugerir siempre el
diagnostico de EM .
#ntomas $ signos en enf% Esta&lecida

Existen Sx, que ocurren con regularidad, son signos que sealan afeccin de
los n.ptico, tallo cere!ral, cere!elo % medula espinal.

La manifestacin / frc de E0 progresiva es la paraparesia espstica


asimtrica, "a% formas con predominio amaurotico o ponto!ul!ocere!eloso.

5uede a ver euforia'indiferencia est)pida(, aunque tam!in es frecuente la


depresin mal "umor.

Sntomas de disfuncin vesical1 tenesmo, urgencia, polaquiuria, de!ido a


afeccin medular, tam!in puede acompaarse de impotencia.

6taques repentinos de dficit neurolgico 'seg-min duracin ( varia veces al


da. $omo disartria % ataxia, dolor paroxstico % disestesia en una extremidad,
visin de luces centelleantes, prurito % crisis convulsivas tnicas ' espasmo
de flexin de la mano, mueca % codo, con extensin de la extremidad inf. se
controlan eficazmente con car!amacepina.

La fatiga extrema es otro sntoma de E0, a


menudo es transitoria % tiende "acer cuando
esta activa la enf.

La neuralgia del trigminoL solo llama la


atencin so!re E0, cuando es !ilateral del
dolor % la corta edad , con perdida de la
sensi!ilidad de la cara % otros signos
neurolgicos.
'ariedades de EM
Esclerosis m)ltiple aguda1

Dara ves la E0 toma una forma progresiva % mu% maligna


como lo es esta, es una com!inacin de manifestaciones
cere!rales, del tallo cere!ral % espinal que evoluciona
durante unas cuantas semanas % de.a al paciente
estuporoso, comatoso o descere!rado, con alteraciones
importantes en los pares craneales % cortico espinales

La muertes es en semanas o meses , sin que "a%a remisin

El L$D muestra una reaccin cel. repentina


Ne"romielitis ptica (Enf%
)e*ic+

Se considera no del todo una variante de la E0

Sus caractersticas son 1 inicio su! agudo de ceguera en uno o am!os o.os ,
precedida 'das o semanas( por mielitis transversa o ascendente

Las lesiones en medula son necrosantes mas que desmielinizantes puras %


culminan en cavitacin los efectos son permanentes .

El aislamiento clnico de esta enfermedad no es satisfactorio

Se 4de la E0 , por "a!er defectos en el desarrollo el tallo cere!ral, cere!elo o


lesiones desmielinizantes cere!rales , % normalidad en la 8D0 de la sustancia
!lanca cere!ral, incluso despus de aos de enf. 6usencia de !andas oligoclonales
% otras anormalidades de 8gM en el L$D % la lesin necrosante tanto en sustancia
!lanca como gris , con engrosamiento de los vasos sin infiltrado.

#o "a% tx , % no responden a esteroides o ciclofosfamida aun en altas dosis .


Esclerosis cere&ral dif"sa de
#c,ilder (peria-ial dif"sa+

6qu el sitio de desmielinizacin masiva es el encfalo, que se


produce en focos m)ltiples o un gran foco masivo, es / frc en la
infancia % adolescencia.

#o de!e confundirse con las leucodistrofias que se incluan antes


dentro de la gama de esta enf.

$lnicamente pueden seguir la evolucin de la E0

Es progresiva sostenida % no remitente o puntuada por una serie de


crisis de empeoramiento rpido, raramente se detiene muc"os aos

Ha% 1 demencia, "emianopsia "omnima , ceguera % sordera cere!ral,


"emiple.ia % cuadriple.ia varia!le,. 9 parlisis seudo-!ul!ar

5uede "a!er neuritis ptica antes de las


manifestaciones cere!rales % el L$D muestra cam!ios
similares ala E0 recidivante crnica

#o "a% !andas oligoclonales , % la 50F se encuentra


elevada, la muerte es en mese aos % raro decenios

La lesin caracterstica es un gran foco asimtrico % de


contorno definido con destruccin de la mielina que a
menudo a!arca todo un l!ulo o "emisferio % casi
siempre se extiende por el cuerpo calloso

Los cam!ios "istolgicos son mu% similares a la E0


.a&oratorio

L$D 1

En una exacer!acin 3=2 tienen pleocitosis mononuclear ligera '@+;cel


mm (

#euromielitis ptica o enf. desmielinizante grave '/3;; cel. % @3;;; mm (


so!retodo polimorfo nucleares

5rotenas se en /<;,pacientes es ligero no / de 3;;mg=dl si es mas


pensar en otro CN.

La proporcion de glo!ulina gamma se leva en un 3:, en :=2 de los pacientes

8ndice 8gM 1 mide la al!umnia % la glo!ulina gama en suero % en L$D / de


3.* la E0 es mu% pro!a!le.

Las glo!ulinas gamma del L$D , pueden producir en el estudio de


electroforesis las O!andas oligoclonalesP auque tam!ien aparecen en sifilis %
panencefalitis esclerosante su!aguda , estas son diferentes en clinica.

La demostracin de estas !anda oligoclonales


en L$D % no es suero, pueden ser mu%
sugestivas de E0, sin em!argo estas no
siempre aparecen en el primer ataque, si "a%
tienen valor pronostico recidivante % crnico.

La 5F0 aumenta con las exacer!aciones %


disminu%e o es normal con las remisiones

Las 5F0 tam!in se elevan en otras


enfermedades que destru%en la mielina.

En conclusin1 la medicin de las glo!ulinas


gamma como fraccin de las protenas totales
% de las !andas oligoclonales en el L$D son
las prue!as clnicas mas dignas de confianza.
I/M 0 EM

La 8D0 ES EL ESBKC8 6KN8L86D 06S KB8L E# EL Cx de E0,


en virtud para revelar placas asintomticas en el cere!ro, tallo
cere!ral , n. ptico % medula espinal.

Ce!e distinguirse focos de "iperintensidad ventricular que se


o!serva en distintos estados patolgicos e incluso en personas
normales , so!re todo de enf avanzada' estos son mas leves %
con contornos mas lisos que los de la E0(

La edad de las lesiones repercute en la imagen

En general las placas de la E0 se ven "ipertensas '!lancas( en las


imgenes de secuencia B: las que sufrieron cavitacin se ven
"ipotensas en la s imgenes de secuencia B3

Son especialmente diagnosticas las regiones de desmielinizacin


oval o lineal orientadas de manera perpendicular ala superficie
ventricular % que corresponde a fi!ras de orientacin radial de los
fascculos de la sustancia !lanca % venas periventriculares
Potenciales e*ocados $ TAC

$uando los datos clnicos indican que solo "a% una lesin en el
S#$ , las prue!as fisiologicas % radiolgicas pueden esta!lecer
la existencia de lesiones asintomticas adicionales como

5rue!as que inclu%en las repuesta evocadas visuales, auditivas


% somato sensoriales % @ disponi!le de retraso perceptual de la
estimulacin visual

La electroculografQa1 trastorno del refle.o de parpadeo % cam!ios


en la funcin de centelleo de las imgenes visuales.

Las respuesta evocadas visuales anormales aparecieron en *;,


de los pacientes con caractersticas clnicas de E0 % en E;,
con E0 pro!ale o posi!le .

La B6$ tam!in puede mostrar lesiones cere!rales, a


menudo inesperadas .

Se duplica el medio de contraste % se retrasa la toma


por 3"r esto incrementa el campo de la lesin despus
de exacer!aciones de la enf.

En la B$ las placas agudas pueden aparecer como


respuestas anulares intensificadas por el contraste , que
simulan a!scesos o tumores % algunas lesiones
periventriculares resaltadas con contraste , se vuelven
impercepti!les despus del tratamiento con esteroides .
Los estudios de!en ser com!inados , uno solo no
nos puede dar el CN definitivo.
Tratamiento

#o existe en este momento tratamiento con capacidad para


curar la enfermedad

Bratamiento sintomtico del !rote1 aunque no "a% consenso

a propsito de la dosis ms adecuada % la me.or va de


administracin, se acepta que los !rotes de intensidad para
alterar las actividades de la vida diaria requieren la
administracin de corticoides a altas dosis 8R por 2-* das
con o sin reduccin progresiva posterior por va oral.

Los !rotes de intensidad leve 'sintomatologa


exclusivamente sensitiva( pueden tratarse con corticoides
orales reduciendo la dosis por un mes

Si se sufre un deterioro !rusco "a% que valorar 1

#uevo !rote con nueva actividad o se trata de un


empeoramiento transitorio 'fie!re, infeccin concomitante,
de temperatura , en este caso no dar corticoides.

El BN para modificar el curso de la enfermedad es


inmunomodulador.

En paciente con actividad clnica demostrada con al


menos !rotes en los tres )ltimos aos.

Sue "a%an tenido una forma secundariamente progresiva


con !rotes en los )ltimos aos, siempre que puedan
deam!ular.

5rimer episodio sugerente de esclerosis m)ltiple1 se puede


plantear 8#H !eta 3T si la D0# indica alto riesgo de padecer
la enfermedad 'nueve o ms lesiones(.
6cetato de glatiramer1 anlogo antignico dela
5F0 , su!cutneamente 'diario(

reduce en un 2;, el n)mero de !rotes en


las formas recurrente -remitente.

Efectos :J reaccin local la in%eccin 'G;,(


% un disnea, palpitaciones, dolor torcico %
enro.ecimiento facial.

8nterfern !eta '3a % 3!(1 reducen tam!in en


un 2;, el n)mero de !rotes en los pacientes
con E0 tipo DD, Sx. pseudogripal en relacin
con la in%eccin, que responde a los 68#E, al
ao generan anticuerpos neutralizantes.
Azatioprina : (VO )reduce el nmero de brotes, pero precisa
administrarse por 2 aos o ms para obtener esos resultados(control
hematolgico y hepticos por sus efectos 2)
0itoxantrona1 inmunodepresor de linfocitos B % F '8R( sus Efec :J,
alopecia, leucopenias cardiopata dosis-dependiente podra ser eficaz en
formas progresivas
0etotrexate1 precisa administracin durante largo tiempo,
aunque con la venta.a de una administracin semanal. Ba!la :2. Bratamiento sintomtico de las secuelas.
U Espasticidad1 !aclofeno, !enzodiacepinas.
U Hatiga1 amantidina, pemoline.
U Sntomas paroxsticos 'dolor, distonas, tem!lor(1
car!amacepina,ga!apentina.
U Cisfuncin erectil1 sildenafilo.
U Hiperreflexia vesical 'urgencia miccional, incotinencia(1
anticolinrgicos 'oxi!utina, tolterodina(.
U 6tona vesical 'retencin(1 colinomimticos '!etanecol(.
U Cepresin1 in"i!idores de la recaptacin de serotonina.