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El Tratamiento para

los pacientes crnicos?


Toi Rico
PIR 3
Hospital Marina Baixa
Villajoyosa







*La TCC es breve y eficaz
*Los pacientes con TP o problemas caracterolgicos no
responden plenamente a los TCC
*Tambin hay pacientes en los que no hay un trastorno
claro del eje I o parece que presentan todos los trastornos


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Se da importancia a los orgenes infantiles de los
problemas psicolgicos
Ayuda a los pacientes y terapeutas a dar sentido a
sus problemas crnicos y generalizados
Puede ser breve, intermedia o larga
La terapia de esquemas acta una vez eliminados
los sntomas agudos
Los pacientes aprenden a ver sus problemas
caracterolgicos como egodistnicos y se capacitan
para poder prescindir de ellos
Idneo para pacientes crnicos (difciles de tratar)

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Conceptos a trabajar
en terapia de
esquemas
Definiciones bsicas
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Necesidades
emocionales bsicas
Esquemas
precoces
desadaptativos
Respuestas de
afrontamiento
Operaciones
Modos

Temas amplios o patrones que comprometen los recuerdos, sensaciones
corporales, emociones y cogniciones concernientes a nosotros mismos y a las
relaciones con los dems. Estos se originan durante nuestra infancia o
adolescencia y se perpetan a lo largo de nuestra historia (Young, 2006)
Son verdades a priori que se auto-perpetuan, son resistentes al cambio,
disfuncionales y provocan un afecto elevado
No todos tienen sus orgenes en un trauma o maltrato infantil, la mayora
han sido causados por experiencias nocivas que se repitieron de manera
regular a lo largo de la infancia y de la adolescencia.
Las conductas disfuncionales se desarrollan como respuesta a un esquema


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*Existiran 5 necesidades
emocionales nucleares:
*Vnculos seguros con los
dems (incluye seguridad,
estabilidad, cuidados y
aceptacin)
*Autonoma, competencia y
sentido de identidad
*Libertad para expresar
necesidades y emociones
vlidas
*Espontaneidad y juego
*Lmites realistas y auto-
control

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* La frustracin txica de necesidades : experimenta muy poco de algo bueno
* La traumatizacin o victimizacin (es daado, criticado, controlado o
victimizado)
* El exceso de algo bueno (sobreproteccin, libertad, autonoma)
* La Internalizacin selectiva o identificacin con otras personas significativas

Tambin influye el temperamento
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Lbil-
no reactivo
Distmico- optimista
Ansioso- Calmado
Obsesivo- Distraido
Pasivo Agresivo
Irritable- Alegre
Vergonzoso- Sociable
Necesidades
bsicas
1) Vnculos seguros
2) Autonoma,
competencia y
sentido de identidad
3) Lmites realistas y
auto-control
4) Libertad para
expresar necesidades
y emociones vlidas
5) Espontaneidad y
juego

Dimensiones de
esquemas
1)
Desconexin-Rechazo
2)
Deterioro en
autonoma y ejecucin
3)
Lmites deficitarios

4)
Dirigido por las
necesidades de los
dems
5)
Sobrevigilancia e
inhibicin

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Desconexin-
Rechazo
Abandono/inestabilidad
Desconfianza/abuso
Privacin emocional
De cuidados
De empata
De proteccin
Imperfeccin/vergenza
Aislamiento social/alienacin
Deterioro en
autonoma y
ejecucin
Dependencia/incompetencia
Vulnerabilidad al peligro o a la enfermedad
Apego confuso y/o inmaduro
Fracaso
Lmites deficitarios
Grandiosidad/autorizacin
Insuficiente auto-control/auto-disciplina
Dirigido por las
necesidades de los
dems
Subyugacin
De necesidades
De emociones
Auto-sacrificio
Bsqueda de aprobacin/bsqueda de reconocimiento
Sobrevigilancia e
inhibicin
Negativismo/pesimismo
Inhibicin emocional
Metas inalcanzables/hipercriticismo
Castigo
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Desconexin/Rechazo
Criados en ambientes que carecen de alimentacin, afecto, aceptacin y
estabilidad. Familias inestables,abusadoras, fras, con tendencia al rechazo o
aisladas del mundo externo. La relacin teraputica se vuelve fundamental
Abandono/inestabilidad
Desconfianza/abuso
Privacin emocional
Imperfeccin/vergenza
Aislamiento social/alienacin
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Deterioro en autonoma
y ejecucin
Sobreprotegidos, no
se favoreci su
autonoma, no se les
reforz por la
ejecucin exitosa
fuera del hogar. Les
han minado la
autoconfianza .Con
respecto a la
competencia siguen
siendo nios en la
edad adulta.
Dependencia/
incompetencia
Vulnerabilidad
al peligro o a
la enfermedad
Apego
confuso/yo
inmaduro
Fracaso
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Lmites deficitarios
Grandiosidad/
autorizacin
Insuficiente
auto-control/
auto-disciplina
Familias que fueron
excesivamente
permisivas o
indulgentes. Carecen
de capacidad para
contener impulsos y
postergar
gratificaciones.
Insensibles a los
deseos de los dems
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Dirigido por las necesidades
de los dems
Los nios deben prescindir
de aspectos importantes de
si mismos con el fin de
obtener amor o aprobacin.
La familia de origen se basa
en la aceptacin condicional.
Los padres valoraban ms sus
apariencias sociales
Subyugacin
Auto-sacrificio
Bsqueda de aprobacin/bsqueda de reconocimiento
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Sobrevigilancia e inhibicin
Se educa a los nios en el
perfeccionismo. La familia
de origen es severa,
exigente y algunas veces
punitiva. No se les anim a
jugar o alcanzar la
felicidad, aprendieron a
estar hipervigilantes.
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Que existe un problema concreto
Que el paciente cumplir el
tratamiento
Que con un breve entrenamiento
puede acceder a sus emociones y
cogniciones y contarlas al
terapeuta
Que la misma relacin
teraputica es ya un componente
del cambio
Que los pacientes pueden
modificar sus cogniciones
desadaptativas

Dimensiones de
esquemas
*Esquemas en dimensin de
lmites deficitarios
*Esquemas en dimensin
dirigidos por necesidades
de los dems
*Esquemas de dimensin
desconexion-rechazo
*Esquemas de dimensin
deterioro en autonoma y
ejecucin


Perpetuacin:
Mediante:
distorsiones cognitivas,
patrones vitales contraproducentes
estilos de afrontamiento propios del esquema.
Cambio de esquemas:
Incluye intervenciones
cognitivas,
afectivas
conductuales

17
La conducta
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Aparentemente tienen
mucha seguridad en s
mismos, pero en el fondo
sienten la presin del
esquema que amenaza con
irrumpir
Suelen evitar las
situaciones que
activan el esquema
y en las que se
sienten
vulnerables. La
terapia podra ser
una de ellas
Lo aceptan como
autntico. Ante
estmulos que activan
el esquema sus
respuestas
emocionales son
desproporcionadas
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*El temperamento desempea un papel muy importante al
determinar los estilos de afrontamiento, ms que al establecer
los esquemas.
*Tambin influye mucho la internalizacin selectiva o modelado
(reproducen la conducta de afrontamiento del padre/madre
con el que se identifican)
Respuestas de afrontamiento
*Son las conductas especficas mediante las que se expresan los
estilos de afrontamiento (evitacin vs tomar drogas).
*Las respuestas no son tan estables como los esquemas
*Para el DSM las conductas de afrontamiento son los trastornos.
*Para la terapia de esquemas el paciente es contemplado desde
su perfil nico que puede incluir mltiples esquemas y modos
de afrontamiento con diferentes niveles de intensidad



20
*
En el aqu y ahora
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La teora de esquemas es una teora de
Rasgos.
En un momento concreto algunos de
nuestros esquemas y operaciones
relacionadas estn latentes y otros activos.
El modo de esquema es el estado en que
estamos en un momento determinado.
Los modos surgieron del trabajo con TLP
Con pacientes TLP hay que alejarse del
modelo de rasgo y aproximarse al de
estado debido a su labilidad
El concepto de modo en estos pacientes se
aproxima al de disociacin. Habra una
disociacin entre las distintas partes que
conforman el self
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Declarar la guerra al esquema. El
paciente y el terapeuta se alan para
derrotar al esquema.
Esto es un ideal inalcanzable ya que
no podemos erradicar nuestros
recuerdos.
Se consigue:
que los esquemas se activen con
menor frecuencia
el afecto asociado es menos
intenso
dura menos tiempo,
Los pacientes pueden responder a
su activacin de forma ms
saludable.
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Son centrales a su sentido de identidad. Al
prescindir de ellos el mundo se va a tambalear,
equivale a renunciar al conocimiento de quien es
uno y cmo es el mundo
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Tener en cuenta que muchos esquemas se originan en el estadio preverbal
Pretendemos que el crtex adquiera control sobre la amgdala.

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*Confrontacin emptica
Empatizar con el esquema cuando surge al
tiempo que se le demuestra que sus reacciones
estn distorsionadas o son disfuncionales y
reflejan sus esquemas y estilos de afrontamiento
Reparentalizacin limitada
Suplir lo que los pacientes
necesitaron pero no obtuvieron
de sus padres, con los lmites
de la relacin teraputica
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1. Evaluacin y educacin
Objetivos
* Que el cliente sea capaz de identificar y activar sus
esquemas desadaptativos tempranos, sobre todo aquellos
que son especialmente destacados en cada caso
* Que el cliente empiece a ser instruido sobre el papel que
juegan esos esquemas a la hora de mantener patrones de
vida desadaptativos
2. Cambio
*Incorpora estrategias cognitivas, experienciales,
conductuales e interpersonales.



29
*
*Primero hay que determinar si el problema actual es
situacional o responde a un patrn en la vida del
paciente. (Historial centrado)
*Se comienza por el problema actual y se retrocede en
el tiempo siguiendo el rastro del problema. Se
introduce la idea de los estilos de afrontamiento
explicndolo al paciente.
*Se dan cuestionarios para casa y se analizan en sesin
*Se pide que lean Reinventa tu vida
*Evaluacin en imaginacin: Se utiliza para activar
durante la sesin los esquemas (tcnicas
experienciales). Lugar de seguridad
*Comienzan a hacer autorregistros de esquemas y estilos
de afrontamiento (Diario de esquemas)


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Al final de esta fase se debe haber realizado una conceptualizacin del
caso. Identificacin de:
*1. Grupo de esquemas.
*2. Disparadores de los esquemas.
*3. Gravedad, y riesgo de descompensacin.
*4. Orgenes evolutivos.
*5. Recuerdos infantiles.
*6. Distorsiones cognitivas centrales.
*7. Conductas de afrontamiento.
*8. Prestar atencin a la relacin teraputica.
Es muy importante identificar correctamente los esquemas, porque:
* dirigen las intervenciones,
* promueve la alianza al sentirse el paciente comprendido y
* anticipa las probables reas de dificultad.
*Hay que dejar un poco de lado el dx DSM

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Se empieza con las tcnicas cognitivas
Se pretende que el paciente salga del esquema, que aprenda a
verlo desde fuera y desde ah pueda evaluar su veracidad.
*Comprobar la validez del esquema (pruebas a favor y
en contra)
*Reencuadrar las pruebas que apoyan el esquema.
*Proponer dilogos entre la parte del esquema y la
parte sana.
*Evaluar las ventajas y desventajas del estilo de
afrontamiento.
*Tarjetas recordatorio y diarios de esquemas:: Se describe
la situacin, se identifican los esquemas activados, se enuncia la situacin
de forma objetiva y la conducta sana.




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*Con estas tcnicas se realiza la transicin entre el
conocimiento intelectual de la falsedad de los esquemas y el
que se lo crean emocionalmente. Se trata de experiencias
emocionales correctivas
*Imaginacin: Del problema actual, de la infancia, el lugar
seguro y se termina con ejercicios de grounding
*El paciente dialoga en imaginacin tanto con las personas
que originaron sus esquemas como con las personas que
los refuerzan actualmente y se afirma ante ellos
*Role playing (nio-adulto en silla vacia)
*Imaginacin para reparentalizar
*cartas a los padres
*dilogos entre el esquema y el adulto sano

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*
*La modificacin empieza por la conducta ms
problemtica
*Para fomentar la motivacin se recurre a:
* Vincular la conducta con sus orgenes en la infancia, de
esta forma se consigue que sientan empata por s mismos
en lugar de culpabilizarse (aprenden a perdonarse)
* Revisin de las ventajas y desventajas de mantener la
conducta (balance motivacional)
*Tarjeta recordatorio
*Role playing o ensayo en imaginacin, donde se
lleva a cabo un dilogo entre los modos disfuncional
y de adulto sano, para superar los bloqueos
*Tareas para casa: Se acuerda con el paciente que
pondr en prctica una conducta sana y registrar
lo que ocurre.
*Revisin de tareas escritas (muy importante, sino el
paciente puede pensar que no tienen importancia)

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*
* Es difcil establecer la relacin y es muy importante no validar los esquemas
* Hay que monitorizar la relacin. Pedir feedback continuo
* Se utiliza la reparentalizacion limitada y la confrontacin emptica cuando se activan
esquemas en la terapia.
* Cada esquema presenta conductas tpicas en las sesiones:
* Los pacientes con esquemas de grandiosidad/autorizacin pueden pedir tiempo
adicional o una consideracin especial al establecer sus cita
* Los pacientes con esquemas de autosacrificio podran tratar de cuidar al terapeuta
* Los pacientes con esquemas de metas inalcanzables podran criticar al terapeuta por
pequeos errores.
* Cualidades del terapeuta:
* Flexibilidad
* Detectar los esquemas y estilos de afrontamiento del terapeuta
* Hay que tener en cuenta que la labor del terapeuta no es evitar la activacin del
esquema, sino trabajar sobre estos cuando se hayan activado.

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Trastornos de personalidad
TLP
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*La Guia de Prctica clnica sobre el TLP, hace una
recomendacin de nivel C, textualmente dice:
Se recomienda la TCE para mejorar la sintomatologa
del TLP as como la recuperacin clnica y la calidad de
vida
*La terapia de esquemas ofrece un marco de trabajo
muy motivador, tanto para el paciente como para el
terapeuta
*Ya tengo un por qu, ahora puedo buscar un cmo
*Ofrece la posibilidad de aadir una parte emocional a la
TCC
*Puede ser de gran ayuda para pacientes que hasta
ahora quedaban deshauciados. Se les etiquetaba con un
trastorno mental, pero no se trabajaba para curarlo


Si pudiera vivir nuevamente mi vida
En la prxima tratara de cometer ms errores.
No intentara ser tan perfecto, me relajara ms.
Sera ms tonto de lo que he sido
Pero ya ven, tengo 85 aos y s que estoy muriendo
Jorge Lus Borges

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