CAROL AMANDA CEBALLOS DAZ

HERNANDO RAPHAEL ALVIS MIRANDA

Facultad de medicina
Universidad de Cartagena
2012
Enfermedad inflamatoria multisistmica que
ocurre en individuos genticamente susceptibles
tras una infeccin farngea por Streptococco grupo
A (SGA)

Complicacin no supurativa de infeccin por SGA
Sinnimos: Fiebre reumtica aguda Carditis reumtica
Ferris Clinical Advisor, 2012
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
Streptococcus pyogenes, SGA
Coco Gram positivo
Flora comensal de boca, TRS, piel, intestino
>100 serotipos
1, 12, 28, 4, 3: Causales de complicaciones por faringitis
12: Glomerulonefritis
Solo algunas cepas causan FR
ETIOLOGA
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
66% de los episodios agudos de AR tiene antecedente de
ITRS varias semanas antes.

Pico etario y estacional va paralelo a infecciones por SGA.

FR no ocurre en ausencia de respuesta de anticuerpos
antiestreptococo.

Asociacin con HLA especficos y antgeno de clulas B
(D8/17)

ETIOLOGA
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
Serotipos 1, 3, 5, 6, 18, 24: frecuentemente aislados.

Colonias altamente mucoides

Se sugiere causa autoinmune (reactividad cruzada de
antgenos de SGA y de tejidos).

Ataque inicial y recurrencias se previenen con tratamiento
oportuno de faringitis estreptoccica con penicilina.
ETIOLOGA
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Humano es reservorio natural de SGA
50/100000 nios en pases en desarrollo
0.1 3% en pacientes con faringitis estreptoccica no
tratada
Mayor incidencia con:
Pobreza
Hacinamiento
< Edad
Edad predominante: 5 15 aos para primer ataque
Pico de incidencia: Nios en edad escolar
EPIDEMIOLOGA:
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An no es claro el link entre GAS en TRS y el compromiso
tisular y orgnico a distancia.
PATOGNESIS:
T. CITOTXICA T. INMUNOLGICA
Estreptolisina O
Efecto citotxico
No explica el perodo latente
Similitud a otros procesos
inmunopatolgicos
Reactividad cruzada
M1, 5, 6, 19
Epitopes de tropomiosina y miosina
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Ningn hallazgo clnico o paraclnico es patognomnico

Criterios de JONES: solo para ataque agudo inicial, no para
recurrencias.

Circunstancias excepcionales de los criterios:
1. Corea
2. Carditis silenciosa
3. Recurrencias
CLNICA
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JAMA 268:20692073, 1992
75%
Grandes articulaciones: rodillas, tobillos, muecas, codos
Calientes, eritematosas, edema, dolor exquisito
Dolor precede a otras alteraciones y es desproporcionado
Migratorio en naturaleza
Respuesta dramtica a pequeas dosis de salicilatos
No deforma
POLIARTRITIS MIGRATORIA
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Lquido sinovial:
10000-100000 leucocitos
Neutrofilia prominente
4g/dL protenas
Glucosa normal
Cogulo de mucina normal
Inversamente relacionada con la severidad de la carditis
POLIARTRITIS MIGRATORIA
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50 60%
Es la causal de las complicaciones y secuelas
Pancarditis
Endocarditis (Valvulitis): hallazgo universal
Enfermedad valvular mitral aislada o asociada con vlvula artica
Raro el compromiso valvular derecho
Insuficiencia valvular: fase aguda y convalescencia
Estenosis: Cronicidad
CARDITIS
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Carditis reumtica: taquicardia + soplo con o sin evidencia de
compromiso miocrdico o pericrdico.

Severa: Cardiomegalia + falla cardiaca congestiva + hepatomegalia +
edema perifrico.

Si hay regurgitacin mitral significativa: Soplo mediodiastlico apical
CARDITIS
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Insuficiencia artica: soplo diastlico en decrescendo de alto tono en
borde superior izquierdo del esternn.

Casi siempre tiene soplo de vasculitis.

Principal consecuencia de carditis reumtica aguda: enfermedad
valvular crnica progresiva que puede requerir reemplazo valvular.
CARDITIS
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10 15%

Suele presentarse como desorden comportamental aislado, sutil

Labilidad emocional + incoordinacin + pobre rendimiento escolar

Movimientos incontrolables + muecas faciales exacerbadas por estrs y
que desparecen con el sueo

Perodo de latencia largo
COREA
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COREA DE SYDENHAM
http://www.youtube.com/watch?v=RsIQFeYOkAg
COREA DE SYDENHAM
http://www.youtube.com/watch?v=vqu5RtDh9sw&feature=fvwrel
Maniobras para evocar la corea:
Agarre de la lechera
Pronacin y supinacin de manos con brazos extendidos
Movimientos vermiformes de lengua en protusin
Escritura

Hallazgos clnicos + anticuerpos anti SGA
Muy raramente deja secuelas neurolgicas
Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos

COREA
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<3%
Caracterstico de FR
Lesiones maculares, eritematosas, serpiginosas con centro plido
No pruriginosas
> tronco y extremidades
No compromete cara
ERITEMA MARGINATUM
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ERITEMA
MARGINATUM
<1%
Firmes, 1cm de diam.
Superficies de tendones extensores cerca de prominencias seas
Se correlacionan con enfermedad reumtica cardiaca significativa
NDULOS SUBCUTNEOS (Meynet)
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CLNICAS:
Artralgia (en ausencia de poliartritis como criterio mayor)
Fiebre 39C, ocurre tempranamente

PARACLNICAS:
Elevacin de reactantes de fase aguda (PCR, TSE)
Prolongacin del intervalo PR (Bloque de 1er grado)

MANIFESTACIONES MENORES
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Requisito absoluto para el diagnstico

Cuando aparece FR solo en 10-20% se encuentra en cultivo de hisopado
farngeo o en test de antgenos

1/3 de las FR no se halla antecedente de faringitis

Usualmente se basa en ttulos de anticuerpos elevados o en
incremento
INFECCIN RECIENTE POR SGA
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Si se mide 1 solo Ac: Solo 85% aparece elevado

Si se miden 3 ac: 95-100% de los casos

Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos

No hacer diagnstico de FR con Ttulos altos y Criterio de Jones
incompletos
INFECCIN RECIENTE POR SGA
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
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Artritis reumtica:
Pacientes ms jvenes
Menor dolor en relacin con los hallazgos clnicos
Picos febriles
Linfadenopata
Esplenomegalia
Menor respuesta a salicilatos

LES: anticuerpos antinucleares
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
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Carditis como nica manifestacin:
Miocarditis viral
Enfermedad de Kawasaki
Endocarditis infecciosa

Corea como nica manifestacin:
Corea de Huntington
LES
Encefalitis
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
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TRATAMIENTO
La nica manera de evitar las complicaciones no supurativas de la
infeccin por el estreptococo betahemoltico del grupo A es realizar un
diagnstico de la faringitis y establecer un tratamiento adecuado y
verificar que este se cumpla.
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TRATAMIENTO
Reposo en cama
Monitoreo cardiaco
Puede deambular una vez que hayan disminuido los sntomas
Antibiticos Antinflamatorios
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TRATAMIENTO
Para erradicar SGA de TRS
10 das de Penicilina oral o Eritromicina
Penicilina Benzatnica IM/1dosis

Antibiticos
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TRATAMIENTO
Se pyede usar Acetaminofen para el control del dolor y la fiebre
mientras se observa a la espera de signos defintivos de FR o de otra
enfermedad.

Si poliartritis migratoria tpica y carditis sin cardiomegalia o FCC:
salicilatos orales.
Antinflamatorios
Aspirina: 100 mg/kg/da en 4 dosis orales divididas/3-5 das, seguido de 75
mg/kg/da en 4 dosis orales divididas/4semanas
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TRATAMIENTO
Si carditis y cardiomegalia o FCC: adicionar corticosteroides

Prednisona: 2mg/Kg/da dividido en 4 dosis orales/2-3s, seguido por
destete as: reducir 5mg/24h/2-3das.

Cuando se comienza destete es cuando ASA se dosifica a 75mg/Kg.
Antinflamatorios
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TRATAMIENTO
Fenobarbital: 16 32 mg/kg cada 6 8 hr VO

Haloperidol: 0.01-0.03mg/Kg/24h/2 dosis Oral

Clorpromazina: 0.5mg/Kg/cada 4-6h, oral
COREA
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NOTAS:

Despus de terapia antinflamatoria puede ocurrir reaparicin de manifestaciones
clnicas o de anormalidades de laboratorio.

Los rebotes no se tratan a menos que sean severos

Usar salicilatos o esteroides


TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
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Depende de:
Manifestaciones clnicas
Gravedad de la presentacin
Recurrencias

70% con carditis se recuperan sin cardiopata residual

Susceptibilidad a recurrencias por reinfeccin del tracto
respiratorio superior por Estreptococo del grupo A
Quimioprofilaxis.
PRONSTICO
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