EKG

Yesenia Flores Quispe

Derivaciones

Las derivaciones del plano frontal pueden ser bipolares o unipolares,
mientras que las del plano horizontal siempre son unipolares.
Derivaciones del plano frontal bipolares:
D1: diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (+) y el
derecho (-)
D2: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo
derecho (-)
D3: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo
izquierdo (-)

Derivaciones del plano frontal unipolares:

AVR: Potencial neto existente en el brazo derecho.
AVL: Potencial neto existente en el brazo izquierdo.
AVF: Potencial neto existente en la pierna izquierda .
Derivaciones precordiales clásicas (V1-V6):
V1: 4º espacio intercostal, línea paraesternal derecha.
V2: 4º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
V3: mitad de distancia entre V2 y V4
V4: 5º espacio intercostal, línea medioclavicular.
V5: 5º espacio intercostal, línea axilar anterior
V6: 5º espacio intercostal, línea axilar media.

Existen otras derivaciones precordiales que son V7(línea
axilar posterior izquierda y mismo plano horizontal de V4),V8
( espacio interescapulo vertebral izquierdo mismo plano de
V4) y V9( junto a la columna vertebral en el mismo plano
horizontal de V4.

Electrocardiograma Normal
El ECG se compone de un conjunto de ondas o deflexiones
separadas por intervalos.

Onda P
Es el registro de la despolarización auricular que precede y se
corresponde con la contracción simultánea de ambas
aurículas.
.
Duración = entre 0,08 a 0,10 seg. Voltaje = hasta 2,5 mm.
Intervalo PR
Expresa el tiempo que transcurre desde el comienzo de la
despolarización auricular hasta el comienzo de la
despolarización ventricular.
Por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiológico de
la conducción que se lleva a cavo en el nodo AV.
Normalmente dura de 0,12 a 0,20
segundos (algo menos en niños y
hasta 0,22 segundos en ancianos
sin ser anormal).
Lo forman la onda P y el segmento PR.
Complejo QRS
Dependiendo del voltaje relativo entre ellas se distinguen distintos
tipos de complejo QRS : rS, RS, Rs, R, qRS, Qr, QS, rSr’,rsR’ y
RR
La duración normal en el adulto es de 0,08 - 0,10 seg y no
debe exceder de los 0,08 seg. en el niño.
Segmento ST

Se extiende desde el final de la onda S (o de la deflexión R,
cuando S no existe) hasta el principio de la onda T.

Corresponde al período de contracción sostenida de los
ventrículos.
En los casos normales:
. isoelectrico .
. esta a nivel de la linea de base.
. no incluye ondas .
. su morfologia es una linea recta horizontal .

Además los infradesniveles con ascenso lento , rectos o
descendentes siempre son anormales
Su medición se basa en su posición por encima o por debajo de la
línea isoeléctrica.
Se consideran normales desplazamientos hasta 1 mm en ambas
direcciones (supradesnivel o infradesnivel). Su valor estará dado
por el lugar que ocupe a los 0,08 seg. (dos cuadritos pequeños)
después del punto J (punto de unión entre el complejo QRS y el
segmento ST) .
Forma
Concavo
Convexo
Rectificado
otras


Onda T
Indica la repolarización ventricular .
Normalmente positiva en D1, D2 y de V3 a V6. En D3, aVF y
aVL generalmente es positiva pero puede ser plana o aún
negativa dependiendo de rotaciones del corazón. Siempre es
negativa en aVR. En V1 es habitualmente plana o negativa,
sólo raramente será francamente positiva en esta derivación,
de serlo sospéchese isquemia posterior .
La forma normal de esta onda es de ascenso lento con rápida
caída , aunque se han descrito ondas T simétricas sin existir
cardiopatías (vagotonía, repolarización precoz,
hiperpotasemia).

La altura de la Onda T no suele exceder los 6 mm en las
derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF)
y los 10 mm en las precordiales.
Más importante es saber que la onda T puede tener normalmente
hasta la tercera parte de la altura de la R correspondiente.

Una onda T anormalmente alta puede ser una variante de la
normalidad , pero obliga descartar la hiperpotasemia , isquemia
subendocárdica ,algunos tipos de crecimiento ventricular
izquiedo , alcholismno etc.

T negativa son un signo de relativa alarma ya que pueden
observarse en la cardiopatía isquemica aguda.
Para discriminar si efectivamente son de carácter agudo , debemos
observar su evolución en el tiempo .

Intervalo QT
Se extiende desde el inicio de la onda Q al final de la onda T.

Varia con la frecuencia cardiaca .

Es un índice de la duración total del proceso de repolarización
del corazón, aunque dado que en su medición se incluye el
complejo QRS, se ve influido también por la duración de la
activación ventricular.

Su duración se alarga en los infartos, las isquemias, las
hipocalcemias, el hipoparatiroidismo, la tetania, el raquitismo,
etc.
Se acorta en la hipercalcemia y con el uso de digital.

Su valor normal es de 0,28 a 0,42 seg

Onda U
Es una pequeña onda de bajo voltaje que cuando se registra,
sigue a la onda T.
La hipopotasemia , la bradicardia y la edad la ponen más de
manisfiesto.
Aparece en ritmos lentos normalmente apreciándose mejor en
V3 y V4.
Punto J
Es el punto de unión entre el QRS y el segmento ST.

Ahora veremos un ECG normal :
Ritmo Sinusal
Para considerar que un registro se encuentra en ritmo sinusal, lo que quiere
decir que el estímulo parte del nodo sinusal y es éste el que hace de
marcapasos se deben de cumplir una serie de criterios:
1) Onda P positiva en II (cara inferior) y negativa en aVR, que nos indica una
despolarización auricular en sentido descendente.
2) Frecuencia entre 60 y 100 lpm. (que es la frecuencia normal del nodo
sinusal).
3) Toda onda P debe ir seguida de un complejo QRS.
4) Espacios RR equidistantes.
5) Intervalo PR o PQ normal.
Ejemplo de EKG en Ritmo Sinusal
¿Qué hago con un EKG en la mano?
 Verlo en el momento de hacerse .
 Si mala técnica (vibración de la línea de base , desconexión de un
electrodo , …)debe repetirse.
 Seguir siempre una sistemática para su interpretación
 En la cabecera del EKG deben figurar siempre los datos mininos
que se recomiendan en la próxima diapositiva .
 NO DUDAR EN CONSULTAR.
 NO ESCRIBIR EN EL TRAZADO
ELECTROCARDIOGRAFICO.

Datos Minimos necesarios en todo EKG
 nombre del enfermo.
 sexo .
 edad .
 constitución física .
 fecha de realización.
 hora .
 TA .
 calibración
 velocidad del papel.
 artefactos .
 patología base del enfermo .
 motivo de la peticion .
 fármacos que toma el paciente (digoxina, diureticos , antiarrítmicos ,antidepresivos
....)
 clínica o no en el momento de hacerlo .
 EKGs previos numerados .
(Deden anotarse estos datos en el mismo trazado electrocardiografico)


¿Que aspectos debemos mirar en un EKG?
1) Frecuencia (en tira de ritmo).
2) Rimo sinusal o no (en tira de ritmo ).
3) Observar los PR , anchura y morfología de QRS, y QT.
4) Eje eléctrico (en DI y AVF).
5) Hipertrofias .
6) Alteraciones de la repolarización (ondas T , ondas Q, ST).

En esto consiste la Sistemática a llevar a cabo cuando
analicen un electrocardiograma realizandola de manera
rápida y precisa sobre todo si se encuentra en un Servicio de
Emergencias Medicas.

Crecimiento de cavidades cardiacas
Crecimientos Auriculares:
1. Crecimiento auricular derecho.
2. Crecimiento auricular izquierdo
Hipertofias Ventriculares :
1. Hipertrofia ventricular izquierda.
2. Hipertrofia ventricular derecha.


Clasificación
Crecimiento auricular derecho:
1. Onda P alta y picuda , sobrepasa la altura de 2,5 mm y se
recoge mejor en DII, DIII y AVF que se conoce como : P
pulmonar .
2. Onda P bifásica en V1 ( primera porción mayor que la
segunda de más de 2mv , es positiva la primera porción , y la
segunda negativa , corresponde al atrio izquierdo )


Se ve sobre todo en neuropatías crónicas (EPOC , fibrosis
pulmonar etc...)
Crecimiento auricular izquierdo:
1. Onda P bifida, bimodal o en meseta , aumenta su duración
más alla de 0,11 seg y se registra mejor en DI , DII y AVL
que se conoce como : P mitral .
2. P de 3 mm o más y melledas en D I , DII Y AVL .
3. P ancha y bifásica en V1 con parte negativa mayor que
positiva .

Típica de la estenosis mitral .
Hipertrofia ventricular izquierdo
A) Criterios basados en el voltaje
RDI + SDIII > 25mm
RaVL > 11mm
RaVF > 20mm
Índice de Sokolow Positivo :
S (V1 Ó V2) + R (V5 Ó V6) = 35 mm o más
En V1 a V6: La S mas profunda + la R más alta > 45mm
SV1 > 24mm
RV5 o V6 > 26mm

B) Criterio de eje
Desviación del eje eléctrico hacia la izquierda.

C) Criterios de duración del QRS.
La amplitud del QRS aumenta sin exceder de 0,12seg. En derivaciones de
miembros.
La deflexión intrisecoide es de 0,45 seg. o mas en V5 oV6 siendo normal en
V1.
D) Criterios relacionados con la repolarización.
Ondas T negativas y segmento ST desplazado hacia abajo en DI, AVL y
sobre todo, en V5 y V6 (precordiales izquierdas).




Hipertrofia ventricular derecha

En V1: R/S>=1.
R>= 7mm.
Morfología qR.
S<2mm.
Deflexión intrinsicoide>= 0,035seg.

En V5 o V6: R/S <= 1 R/S V5: R/S V1 <= 0,4
R < 5mm
S >= 7mm
En V1 + V6: RV1 + SV5 o V6 > 10,5mm
Eje de QRS: Mas a la derecha de 110º.
Indeterminado si patrón SDI, SDII, SDIII.
Depresión del ST y T negativa en V1 y V2.

Existen además crecimientos biauriculares así como hipertrofias
biventriculares .
Arritmias y trastornos de la conducción
Clasificación
Supraventriculares
1. Extrasistoles supraventriculares.
2. Bradicardia sinusal.
3. Taquicardia sinusal .
4. Fibrilación auricular .
5. Flutter auricular .
6. Fibriloflutter.
7. Taquicardia Paroxística Supraventricular
Auriculoventriculares
1. Bloqueo auriculoventricular (AV) grado I.
2. Bloqueo auriculoventricular (AV) grado II (Mobitz I y II).




3. Bloqueo auriculoventricular gardo III.
4. Ritmo de la unión
Bradicardia de la unión.
Taquicardia de la unión.
Extrasistoles de la unión.
Ventriculares

1. Extrasistoles ventriculares.
2. Taquicardia ventricular .
3. Flutter ventricular .
4. Fibrilación ventricular.
5. Ritmo ideoventricualar acelerado (RIA).
6. Bloqueos de Rama
Bloqueo de rama derecha .
Bloqueo de rama izquierda .
Bloqueo fascicular anterior izquierdo .
Bloqueo fascicular posterior izquierdo .


Extrasistoles supraventriculares:
1. Contracción adelantada en el ritmo de base.
2. Complejo QRS de características normales o diferente
ligeraramente al complejo de base .
3. Generalmente tiene onda P.
4. No tienen pausa compensadora completa.

Bradicardia sinusal :
1. Presencia de ondas P ( ritmo sinusal ).
2. Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos /min en el
adulto .
3. Distancia R-R equidistante .
Taquicardia sinusal :
1. Presencia de ondas P.
2. Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos / minuto y
habitualmente por debajo de 150/ en el adulto .
3. Distancia R-R equidistante .



Fibrilación Auricular :

1. Ausencia de ondas P .
2. Presencia de onada f de fibrilación (tremulación de la
linea de base ).
3. Distancia R-R desigual .
4. Frecuencia de f mayor de 400/min.

Flutter auricular :

1. Presencia de ondas F de flutter (ondas en diente de sierra ).
2. Distancia R-R equidistante .
3. Frecuencia de F entre 250-350/ min .
4. Puden ser 2:1 , 3 : 1… etc.

Se clasifica en común (ondas F negativas en DII, DIII y
AVF) y no común (ondas F positivas en las mismas
derivaciones ).
Fibriloflutter:

 Presencia de ondas f de flutter.
 Distancias RR desiguales .
 Frecuencia de onda F entre 350-400/min.

Taquicardia Paroxística Supraventricular:

Taquicardia rítmica de QRS estrecho ..

Comienzo y final brusco.

• Frecuencia Cardiaca entre 150-200/min.
• Complejos QRS estrechos.
• Pueden o no tener onda P, en dependencia de la frecuencia cardiaca.
Bloqueo auriculoventricular grado I:

1. Distancia PR alargada mayor de 0,20 seg.

Bloqueo auriculoventricular grado II:
1. Mobitz I (Con fenómeno de Wenckebach):
Distancia PR que se va alargando progresivamente
hasta una onda P no se conduce.

2.
Mobitz II (Sin fenómeno de Wenckebach):
Distancia PR fija acompañada de una P que no
conduce .
Bloqueo auriculoventricular grado III:
1. Distancia PP y RR iguales .
2. Distancia PR desigual.
Bradicardia de la unión :
1. Distancia RR iguales .
2. Imposibilidad de ver onda P.
3. Frecuencia menor de 60 l/min.

Taquicardia de la unión:
1. Distancia RR iguales.
2. Imposibilidad de ver onda P.
3. Frecuencia mayor de 100 l/min.



Ritmo de la unión:

1.Puede ser acelerado o retardado en dependencia de la frecuencia cardíaca
que desarrollen.
2.Las ondas P se inscriben negativas donde normalmente son positivas.
3.Complejos QRS normales.
CAUSAS:
1. Uso de digitálicos.
2. Infarto del miocardio.
3. Síndromes de preexcitación.
Extrasistoles de la unión :
1.Pueden tener o no ondas P, las que se inscriben negativas.
2. Complejos QRS normales.
3. Pausa compensadora completa.

Extrasistoles ventriculares:
1. QRS ancho ,aberrante con T oponente .
2. Pausa compensadora completa .
3. No se observan ondas P.
Taquicardia Ventricular:
1.Presencia de disociación auriculoventricualar (en un alto
%),ya sea mediante la identificación de ondas P disociadas
de los complejos QRS , o de captura durante la taquicardia .
2. Complejo QRS mayor 100mseg.
Taquicardia ventricular en torsades de pointes :
1. Salvas , por lo general cortas( 3-15 seg . ),autolimitadas .
2. Ritmo ventricular rápido (150-300/min).
3. Complejos QRS de morfología progresivamente cambiante dando la
impresión , cada 4 a 8 complejos , de que se produce una torsión
paulatina de las puntas del complejo QRS alrededor de la línea
isoeléctrica .
4. El ritmo de base , en ausencia de taquicardia , es por lo general lento y
suele presentar QT largo (500 mseg o más ), siendo elm primer
complejo de cadad crisis relativamente tardío.

Flutter ventricular :

1.Oscilaciones regulares en voltaje y tiempo con
frecuencia ventricular de 300 o más .
Fibrilación ventricular:

1. Ritmo desorganizado con oscilaciones irregulares en
voltaje y tiempo.
2. No se define QRS,
Ritmo ideoventricular acelerado :
1. Frecuencia 60-100l/min.
2. Complejo QRS ancjo sin P.
3. Frecuentes latidos de fusión en la entrada o la salida de la
taquicardia.
Bloqueo completo de rama derecha
• QRS mayor de 0,12seg.
• Morfología rsR o rSR en V1
• Onda S redondeada y profunda en DI, aVL y V6 con
complejos qRs o qRS.
• Morfología QR en aVR.
• Eje eléctrico normal.
• Ondas T negativas en V1 y positivas en V6 en ausencia de
cardiopatías asociadas.
Bloqueo completo de rama izquierda
• QRS > 0,12seg con muescas y precedido de actividad auricular.
• R únicas, altas y melladas en su vértice en DI, aVL y V6 con ausencia de Q.
• Morfología QS en aVR.
• Morfología rS o QS en V1 y V2.
• Eje entre 0 y 90 .
• Las ondas T se oponen al QRS y cuando este es negativo hay elevación del
punto J y el ST. En casos en que el QRS no es muy ancho puede que en V5 y
V6 la T sea débilmente positiva, pero si el QRS excede los 0.14seg, la
presencia de T positiva en esas derivaciones indica isquemia septal.
Bloqueo fascicular anterior izquierdo:
1.Eje eléctrico entre -30 y -60.
2.Deflexión intrinsicoide en AVL (mayor de 0,04seg).
3.S en V5, V6.



Bloqueo fascicular posterior izquierdo:
1.Eje eléctrico aproximadamente hasta 120.
2.R tardía en AVL.
3. Deflexión intrinsicoide positiva en AVF.
4.QRS ancho en D II , DII y AVF.