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Clasificacin de las fracturas del

Astrgalo
Fracturas del cuello del astrgalo
Fracturas del cuerpo del astrgalo
Fracturas de la cabeza del astrgalo
Luxaciones subastragalinas
Luxacin astragalina total
Mecanismos
de lesin
Surge de la hiperdorsiflexin
cuando el astrgalo choca
contra el reborde anterior de la
tibia
Clasificacin
I: frac. sin desplazamiento
II: frac. Desplazada con subluxacin o
luxacin de la articulacin subastragalina
III: frac. Desplazada con luxacin del cuerpo
en las art subastragalina y del tobillo
Ramas interseas /
arterias del seno
astragalino y del canal
astragalino q nutren
al cuerpo
Ramas / arteria pedia dorsal del cuello +
arterias del canal astragalino
IV: tipo III + luxacin astrgalo escafidea
Signos y Sntomas
Dolor
Edema
Desplazamiento
Lesiones asociadas:
Frac. Maleolar
Distasis
tibioperoneal sin
frac maleolar
Hallazgos radiolgicos
Rx: AP y Oblicua
(mortaja) del tobillo
Tratamiento
T
i
p
o

I

Mtodos cerrados:
1er mes: escayola corta /
pierna en descarga con el
pie en ligero equino,
despus se reemplaza *
escayola corta para
deambular * 2 meses
hasta q se compruebe por
Rx consolidacin de la
fractura.
Movimientos activos y
carga progresiva-tolere.
T
i
p
o

I
I

&

I
I
I

Tx. Qx:
-reduccin anatmica
completa
-reduccin precoz para
evitar lceras cutneas
-Evitar el varo
-colocacin del tornillo /
compresin canulado 4.5
mm / anterolateral a
posteromedial para
prevenir el varo
-retrasar el cierre
primario hasta los 5 a 7
das
Pronstico y Complicaciones
Necrosis cutnea e infeccin
Retraso / consolidacin y seudoartrosis
Consolidacin defectuosa
Osteonecrosis
Artritis postraumtica
La frecuencia y gravedad de
complicaciones al inicial /
desplazamiento
Clasificacin
Frac. Osteocondrales de la cpula
astragalina
Frac. De las apfisis laterales
Frac. De las apfisis posteriores
Frac. Por aplastamiento con conminucin importante e
incluyendo las art. Del tobillo y subastragalina
Frac. Por sobrecarga de las carillas postero laterales del
cuerpo del astrgalo
Frac. Osteocondrales de la cpula
astragalina
Lesiones / torsin del
tobillo: fuerzas /
compresin y
cizallamiento cpula
Dolor persistente tras
esquinse / tobillo despus 6-8
sem
en 2 reas / la cpula
Fr: 3:1
Mecanismo de lesin
Dorsiflexin
Lesin
anterolateral
Flexin plantar
Fractura
osteocondral
posteromedial
RM, TC
Visualizacin
directa : Qx
Artroscopia
Clasificacin / Bernt-Harty
modificada por Anderson
I: compresin trabecular
subcondral
II: hay separacin
incompleta del fragmento
osteocondral
IIA: quiste subcondral
III: fragmentos
osteocondrales
IV: fragmento
osteocondral despalazado,
pero suelto dentro de la
articulacin
Aspecto clnico del carilago:
I: sano, firme, brillante
II: sano pero blando
III: desgastado
Tratamiento
I - II
< 1 cm: desbrida
pqas lesiones
> 1 cm : tienen hueso
subcondral
subyacente, sustituye
el fragmento en su
lecho y lo asegura en
su lugar con un
tornillo de Herbert
I, II,
III
Frula (I y II: yeso( 6
sem adicionales))
durante 6 semanas
con descarga y
evitando el apoyo del
pie
3 meses despus
evaluacin
artroscpica
Artritis,
limitacin
dolorosa
Frac. Apfisis lateral del astrgalo
Snowboarders

seudoartrosis,
dolor en el seno
astragalino
Pie en dorsiflexin e
inversin;
Fuerza de cizallamiento
se transmite desde el
calcneo a la apfisis
lateral fragmento de
frac. Tamao variable
HAWKINS:
a) frac. Astillada no articular
b) Gran fragmento simple q
incluye las articulaciones:
peroneoastragalina y
subastragalina
c) frac. Conminuta, incluye
ambas articulaciones
Tumefaccin,
equimosis
parte lat. Del
tobillo
Proyeccin
mortaja: apfisis
lat descansa en
el plano frontal
de esta
proyeccin
TC
Frac NO
desplazadas:
frula /
inmovilizacin * 6
sem
Frac desplazadas:
reduccin abierta,
fijacin agujas de
Kischner o un
tornillo
Frac mltiples
fragmentos:
estirpacin Qx
Frac. Tubrculo lateral / apfisis
posterior
ML: avulsin o
compresin directa
(inversin tobillofrac
*q lig.
Perneoastragalino
despega al tubrculo)
Tobillo se fuerza en
equino extremo:
compresin del
tubrculo lateral
El tubrculo lat es
comprimido entre
calcneo y labio
posterior de la tibia
Sntomas de
esguince de tobillo.
Rx lateral del pie
demuestra mejor el
tubrculo.
Comparacin
radiolgica con el
pie opuesto y ver la
presencia / os
trigonum.
Gammagrafia
Tx: escayola corta de
pierna vendaje
compresivo y en
descasrga compresiva *
4 a 6 sem.
Frac No consolida: sts:
dolor persistente en el
tobillo en flexin
plantar extrema y
actividad fsica vigorosa
+ limitacin
movimiento (tx Qx:
extirpacin Qx
fragmento)
Frac. Tubrculo medial de la
apfisis posterior
Lesin rara
Pronacin del pie en la posicin /
dorsiflexin avulsin del
tubrculo * fibras / porcin
posterior del lig deltoideo
Rx lateral: fragmento visible
Rx anteroposterior: fragmento
desgarrado / pared medial del
astrgalo
(TC)
Frula * 6 sem
RAFI frac. desplazadas
Frac. Completa / apfisis posterior
Extremadamente raro
Lesin * inversin
TC
RAFI
Asociada luxacin articulacin subastragalina
Frac. * aplastamiento del cuerpo
del astrgalo
Raras
La lnea de frac / superficie inferior se extiende dentro
/ articulacin subastragalina
Rx estndar del tobillo
TC

Tratamiento
RAFI: tornillos de Herbert fragmentos articulares
grandes
Fractura unirse por Artrotomia anterolateral del tobillo
Postoperatorio inmediato
Pcte: permanecer con escayola en descarga hasta que
se logre consolidacin sea
Complicaciones:
Osteonecrosis
Seudoartrosis
Artritis sintomtica
degenerativa
Fractura * sobrecarga
Dolor grave en el seno astragalino atletas (excesiva
pronacin subastragalina)
Gammagrafa sea con tecnecio
TC
Tx:
Tx cerrado durante 6 semanas en descarga
FRACTURAS DE LA CABEZA DEL
ASTRGALO
Fractura / compresin / cabeza
No son fr mltiples fragmentos
Asociada a frac del escafoides *
fuerza / compresin
longitudinal
Flexin plantar extrema: fuerza / impacto
se transmite * todo el eje longitudinal del
pie hacia los metatarsianos y el escafoides
comprime la cabeza
Frac * cizallamiento: aduccin
forzada del antepie + carga axial
/ columna medial del pie
Hallazgos clnicos
Debilidad
Crepitacin
Tumefaccin
leve
Equimosis
Radiolgicos
AP, Lateral y
Oblicua
TC
Tratamiento
Frac. NO desplazadas:
Escayola, hielo
Frac. Desplazadas:
Fragmentos
pequeos
extirparse;
fragmentos grandes
reduccin + fijacin
al cuello con
tornillos canulados
Complicaciones
Subluxacin
Atritis astragalo
escafoidea persistente
Luxacin subastragalina
Lesiones atleticas
6: 1
Inicio / edad adulta Luxacin simultnea
Articulaciones:
Astragalocalcnea
Y
astragaloescafoidea
Frac asociadas en
tobillo y pie; frac
osteocondrales
Frac ambos
maleolos, cuboides,
base del 5to
metatarsiano y
tuberosidad
escafoidea
Luxacin subastragalina medial (4 : 1)

Pie del jugador de baloncesto
Inversin del pie

El sustentculum tali acta como un
sostn alrededor del cual el pie rota
para hacer palanca y separar el
astrgalo y el calcneo.
Luxacin subastragalina lateral

Eversin del pie

El pie pivota sobre la apfisis anterior
del calcneo, de nuevo separacin
del astrgalo y del calcneo
Deformidad: pie
zambo adquirido
10-40% lesiones
abiertas
Edema



Rx anteroposterior:
luxacin
astragaloescafoidea
Rx lateral: cabeza
situada * encima del
escafoides o el
cuboides en luxacin
subastragalina medial
TC



Luxacin subastragalina
simple sin fractura
forma cerrada,
inmovilizacin * 4 sem
RAFI

Complicaciones:
osteonecrosis, dolor,
limitacin movimiento,
lesin N. Tibial
Luxaciones completas del astrgalo
CLASIFICACIN - OTA
A) Frac.
Extraarticular
73A
B) Frac. Aislada del
cuerpo del calcneo
73B
C) Frac.
Intraarticular
73C
TCNICAS DX POR IMAGEN
RX
TC
RM
Diagnstico
M
e
c
a
n
i
s
m
o

d
e




Desde caidas
leves y
torciones hasta
fuertes
contracciones
musculares
S
g

y

S
t
s
:

Dolor
localizado-
calcneo
Dolor difuso
en el taln
Tumefaccin o
dolor al ejercer
una carga
D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
o

*

i
m
a
g
e
n

Rx: AP, L, axial
y oblicua
TC: axial y
coronal con
reconstruccin
lateral
Clasificacin
Fracturas / apfisis anterior
ML: inversin forzada
Aduccin forzada
Sg: dolor en la parte
anterolateral del taln,
sensibilidad anormal a la
palpacin, tumefaccin y
equimosis localizada sin
deformacin del pie
Rx oblicua
TC
Opciones teraputicas
20 25% afectacin / superficie articular
inmovilizacin sin cargar peso
Bota de yeso extrable * 4 a 6 sem.
RAFI: >25% superficie articular

Complicaciones
Seudoartosis
artrosis
Fracturas del cuerpo del calcneo
Cara post del hueso
carillas articulares
Traumatismo fuerte-
accidente / transito
Tumefaccin difusa en
la parte posterior del
pie, extenderse: parte
media+ articulacin
del tobillo
Bota / yeso extraible +
media / compresin, 4 a
6 sem sin cargar peso
Alteracin grave
estructura calcneo
Dolor
Sd. Compartimental
Seudoartrosis
Fracturas del sustentculo del
astrgalo
Combinacin
fuerzas axiales y
de una inversin
forzada del pie
Tumefaccin en la
zona medial del
taln + dolor zona
submedial del
maleolo
Rx: lateral, axial y
oblicua
TC: axial y
coronal
Dolor * mov
pasivo del tendn
musculo flexor
largo del dedo
gordo al moverse
bajo el sustetculo
Tratamiento
Periodo / proteccin contra la carga /
peso con inmovilizacin en una
escayola de traccin corta* 6 sem
Reduccin cerrada: inversin y flexin
plantar del pie, mediante presin
digital direct sobre el sustentaculo
RAFI: tornillo canulado 3mm
Lesin del tendn del msculo flexor
largo del dedo gordo (estenosis vaina
tendinosa descompresin Qx.)
Seudoartrosis
Frac sin
desplazamiento
Frac con
desplazamiento
Complicaciones
Frac / trclea peronea y frac /
apfisis lat del calcneo
B
i
o
m
e
c

n
i
c
a

Poco fr
Inversin /
flexin plantar
Traumatismo
directo C
l

n
i
c
a

y

R
x

Dolor localizado
y al palpar en la
zona del taln
centrado en la
trclea peronea o
la apfisis lateral
Tumefaccin
limitada
Rx: vista axial del
calcneo
TC: delnea
mejor la fractura
T
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o


Tx sintomtico
Se permite carga de
peso con una bota
extraible o una
tobillera flexible
en funcin /
evolucin de los
sntomas, en un
perodo de 4 a 6
sem.
C
o
m
p
l
i
c
a
c
i
o
n
e
s


Seudoartrosis
Frac / tuberosidad del calcneo
Fuerte estiramiento del
trceps sural /
traumatismo directo
Frac con desplazamiento
trceps sural resulta afectado
Dolor difuso en zona del taln
+ tumefaccin escarificacin
Debilidad / flexin plantar
Tb: alteracin / flexin plantar normal al
realizar la compresin manual del trceps sural
Rx: proyeccin lateral
Tratamiento
Frac. Sin
desplazamiento
mnimo
Se inmoviliza el pie y
tobillo con escayola /
traccin corta en
posicin ligeramente
equina * 6 sem
Frac. Con
desplazamiento
+ alt / continuidad
del musc trceps
sural
RAFI: tornillo
canulado grande / 7,3
mm
Inmoviliza en
posicin ligeramente
equino * 6-8 sem
Despus se empieza a
utilizar peso usando
una bota extrable.
Complicaciones
Escara
Desplazamiento
deterioro en la
piel, discontinuidad
del tendn de
Aquiles y alt /
arquitectura del
calcneo.
Frac apfisis medial del calcneo
Origen
musc abductor del dedo gordo,
musc flexor / los dedos y
estructuras de la poneurosis plantar
Biomecnica y
signos
Cizallamiento traumatismo
directo
Dolor y tumefaccin localizada en la
cara medial del taln
Rx axial del calcneo
Tx. Y
complicaciones
Control / tumefaccin vendaje
compresivo (medias de
compresin), bota / yeso extrable
Frac desplazadas: manipulacin
cerrada con compresin
mediolateral.
Ensanchamiento
del taln, dolor
persistente zona
plantar medial
del taln
Tx. Preferido por los autores
Sin desplazamiento Tx sin recurrir a la ciruga
Desplazamiento > 2 3mm Intervencin Qx.
Frac apfisis anterior Escisin del fragmento
Frac cuerpo del calcneo Sin intervencin Qx.
Frac del sustentculo del
astrgalo
Fijacin con fragmentos de gran tamao +
desplazamiento de 2 3 mm
Fragmentos con gran
desplazamiento
Fijacin con tornillos grandes
Frac / trclea peroneal y la
apfisis del calcneo
Pocos pacientes requieren intervencin Qx.
30-50 a
Caida 2,5 m altura
Pctes >, osteoporosis: caidas
alturas menores: silla
Taln en eversin al
momento / lesin
Frac. Abiertas: cara medial;
lesin complejo
vasculonervioso tibial post.
50% agarrotamiento / los
dedos menores, rigidez
disfuncin vasculonerviosa
50% lesiones asociadas

10% Sd. Compartimental

10% frac / espina
5% frac bilaterales
5% frac abiertas
25% lesiones asociadas a la
extremidad inferior
RX:AP, Lateral y calcnea del
tobillo
TC
CLASIFICACIN
Clasif. Rx. Simples: Essex-Lopresti
1952
Tipo lengua
La lnea de frac primaria
proximal se extiende
directamente posterior y se un
gran fragmento con forma de
lengua que rota hacia abajo.
Tipo hundimiento articular
La lnea de frac primaria se
extiende posteriormente
alrededor / base / carilla
posterior, con un hundimiento
hacia debajo de este fragmento /
carilla posterior
Clasif. TC Crosby-Fitzgibbons 1990
Tipo I
Frac. Sin desplazamiento
/ carilla posterior .
Tienen < de 2mm de
desplazamiento o
hundimiento
Sin Tx Qx
TC coronal
Tipo II
Desplazamiento / carilla
posterior con 2mm o + de
hundimiento y 2 3
fragmentos intraarticulares
RAFI
Tipo III
Fracturas con gran
conminucin y
desplazamiento
RAFI
Clasif. TC Sanders
Tipo I Hasta 3 lneas de frac con 4 fragmentos, sin o con mnimo
desplazamiento
Tipo II 2 fragmentos intraarticulares:
A: lateral
B: central
C: medial
Tipo III 3 fragmentos fracturados y 2 lneas de fractura
A: lateral
B: central
C: medial
Tipo IV Al menos 4 fragmentos y 3 lneas de fractura
Clasif. TC De Souza 1993
Tipos ms fr. / frac. del calcneo
Biomecnica
Connolly
Si el pie y el taln estn invertidos en el momento
del impacto se fractura extraarticular
Si el taln est en eversin en el momento del
impacto, el astrgalo se mover hacia la carilla
posterior y se una fractura intraarticular
Essex-Lopresti, Soeur y Remy
Por compresin. La apfisis anterolateral del astrgalo con
forma de cua se situa en posicin axial mediante el
Guissane lnea de fractura de tipo Y INVERTIDA
Si la lnea / fractura se extiende horizontalmente hacia la tuberosidad tipo
lengua
Si se extiende ms vertical por la superficie posterior y de la carilla posterior
tipo depresin
1948, Palmer
La carga del astrgalo colocado en posicin excntrica haca
que el calcneo se dividiese en mitades mediales y laterales.
La lnea de fractura continua anteriormente para separar la
carilla anterior y media de la articulacin del cuboides-
Y invertida fractura de
tipo lengua
Y invertida tipo de
fractura de depresin
articular
Mtodos de tratamiento
Tratamiento cerrado
sin reduccin y movilizacin precoz
reduccin cerrada, inmovilizacin a corto plazo y movilizacin precoz dentro
de lo razonable
Tcnica semiabierta
reduccin cerrada de tipo Essex-Lopresti con fijacin y manipulacin con
aguja percutnea
reduccin abierta limitada y tcnicas de fijacin externa
Procedimientos quirrgicos abiertos
RAFI utilizando nicamente la incisin extensible lateral
RAFI utilizando la va de abordaje medial
exposiciones combinadas lateral y medial junto con RAFI
artrodesis primaria
Tx cerrado
Tx abierto segn autores
Cuidados postoperatorios
Complicaciones
Complicaciones tardias