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ANEMIAS MICROCTICAS

Tipos de
anemias microcticas
Anemias ferropnicas
Anemias de las afecciones crnicas
Anemias sideroacrsticas
Hemoglobinopatas
Por alteraciones de
la globina

Talasemias
ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES
CRNICAS : CARACTERES.
Anemia leve a moderada, muy frecuente, que acompaa a enfermedades
infecciosas, inflamatorias y tumorales.
Normoctica-normocrmica Microctica-hipocrmica.

Caracterizada por :
1.- Leve acortamiento de la sobrevida del GR .
2.- Alteracin del metabolismo del hierro.
3.- Respuesta eritropoytica compensadora disminuida.
ANEMIAS HEMOLITICAS
MEMBRANOPATIAS


ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
ENZIMOPATIAS
DEFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO
DESHIDROGENASA
FAVISMO
INDUCIDA POR FARMACOS
DEFICIT DE PIRUVATO CINASA
.
DEFICIENCIA DE G6PD
DEFICIENCIA DE G6PD
DEFICIT DE PIRUVATO CINASA
Ana Hernando Luengo
HEMOGLOBINOPATIAS


Anemia falciforme o drepanoctica

Talasemias
HEMOGLOBINOPATIAS
La naturaleza de las cadenas globnicas determina
diferentes tipos de hemoglobinas, siendo la llamada
hemoglobina A (HbA) la predominante en el individuo adulto
normal.

La HbA constituye aproximadamente el 98% de la totalidad
del contenido hemoglobnico eritrocitario y est formada por
dos cadenas y dos cadenas (22) .

El 2% restante est constituido por hemoglobina A2 (HbA2)
formada por dos cadenas y dos cadenas (22) y
hemoglobina fetal (HbF) formada por dos cadenas y dos
cadenas (22).

HEMOGLOBINOPATAS

Las hemoglobinopatas son alteraciones cualitativas o
cuantitativas de la globina, secundarias a mutaciones
genticas, cuya consecuencia puede ser:

1. Una modificacin estructural: hemoglobinopatas
estructurales ANEMIA FALCIFORME

2. una disminucin de la sntesis de una cadena globnica
estructuralmente normal TALASEMIA
Hemoglobinopatas estructurales

Son el resultado de mutaciones al nivel de
alguno de los genes que codifican la
sntesis de una determinada cadena
globnica: , , , , y .
ANEMIA FALCIFORME
Glutamina por valina en la cadena beta.
Se la denomina hemoglobina S.
Produce anemia drepanoctica o de
clulas falciformes, con hemates en
forma de hoz.
Se favorece por la hipoxia y hay hemolisis
Mas frecuente en la raza negra.
Diagnstico por electroforesis.
Hemoglobina S

El proceso origina un crculo vicioso:
los eritrocitos falciformes incrementan el
estancamiento, desciende mas la PO2 y se
acenta la falciformacin. Si esto se mantiene
mucho tiempo, se lesiona la membrana celular,
permitiendo el paso de calcio al interior de la
clula, lo que determina rigidez de la membrana.
En estas condiciones los hemates son
eliminados de la circulacin por el SMF.
Hemoglobina S homocigota (SS)
o anemia drepanoctica
Se caracteriza por una anemia hemoltica
grave, que aparece a los pocos meses de
nacer cuando la Hb S reemplaza a la Hb
fetal, que predomina al nacer y durante los
primeros meses de vida.
Hemoglobina S homocigota (SS)
o anemia drepanoctica
La anemia es hemoltica crnica. Los
valores de Hb oscilan entre 6 y 8 gr/dl y se
acompaa de una intensa reticulocitosis.
En el frotis de sangre se observan
drepanocitos, que son claves en el
diagnstico. Este se confirma con la
electroforesis de Hb
Hemoglobina AS o forma heterocigota (rasgo
drepanoctico)

Los portadores de este trastorno son
asintomticos.
Ocasionalmente sufren hematurias e infartos
esplnicos cuando se exponen a situaciones de
hipoxia prolongada (anestesia general y
procesos neumnicos).
La morfologa eritrocitaria es normal y no se
observan drepanocitos en el frotis de sangre.

Talasemias

Bajo el nombre de talasemia se incluyen un
grupo muy heterogneo de alteraciones
congnitas cuya caracterstica comn es un
defecto en la sntesis de una o varias
cadenas de globina normales, resultando
una sntesis defectuosa de hemoglobina
La disminucin de la sntesis de cadenas alfa
se denomina alfatalasemia, la de cadenas beta,
betatalasemia, la de cadenas delta y beta
simultneamente, delta/betatalasemia, y as
sucesivamente.


Talasemias

La disminucin en la sntesis de un tipo de
cadena globnica rompe el equilibrio
normal entre las cadenas alfa y beta y
conduce a la acumulacin intracelular de
una de ellas.
As, en la alfatalasemia se produce un
exceso de cadenas beta y en la
betatalasemia un exceso de cadenas alfa
TALASEMIA
La alfatalasemia, o disminucin congnita de la sntesis
de cadenas alfa, es otra de las formas de talasemia
frecuentes en nuestro medio, quiz aunque algo menos
que la betatalasemia.

La alfatalasemia se caracteriza por la sntesis de un
exceso de cadenas gamma durante el perodo fetal y de
cadenas beta despus del nacimiento.

Durante el perodo fetal, las cadenas gamma () en
exceso forman homotetrmeros (hemoglobina Bart) que
despus del nacimiento desaparecen y son sustituidos
por homotetrmeros o hemoglobina H (HbH). Tanto la
HbH como la hemoglobina Bart (Hb Bart) pueden
evidenciarse electroforticamente.

TALASEMIA
la alfatalasemia puede presentarse en
diferentes formas clnicas que son
expresin de un diferente genotipo
En la prctica, las -talasemias se
clasifican en 3 grandes grupos: +-
talasemia o tipo 2 (-/,-/-); 0-
talasemia o tipo 1 (/, /), y
hemoglobinopata H (-/)
TALASEMIA
Hemoglobinopata H presenta una
expresividad clnica superponible a la
betatalasemia intermedia con signos de
hemlisis crnica y esplenomegalia

Su presencia se ha observado tambin
asociada a retraso mental o de forma adquirida
en el curso de mielodisplasias y leucemias
Hemoglobinopata H
El diagnostico puede establecerse mediante diferentes
pruebas que ponen de manifiesto la hemoglobinopata H:

a) incubacin de la sangre con azul de cresilo brillante y
observacin de precipitados intraeritrocitarios (cuerpos de
Heinz) mediante el microscopio ptico o electrnico;

b) electroforesis de hemoglobinas que muestra una
fraccin de HbH (5-40% del total) y cantidades variables
de Hb Bart. El nivel de HbA2 se halla casi siempre
disminuido (1,5-2%) y nunca se observa aumento de la
HbF.

- Talasemia

La betatalasemia obedece a una
disminucin en la sntesis de cadenas beta
de globina.
La intensidad del dficit depende del grado
de alteracin gentica y puede variar desde
una sntesis deficiente o parcial hasta una
ausencia total de sntesis
- Talasemia
la talasemia se clasifica clnicamente en 3 grandes grupos:

a) talasemia mayor o enfermedad de Cooley que
corresponde a las formas de mayor expresividad clnica
(sndrome hemoltico crnico muy intenso con anemia
grave y esplenomegalia);
b) talasemia menor o rasgo talasmico que
corresponde a formas de expresividad clnica poco
manifiesta o incluso ausente (talasemia mnima),
c) talasemia intermedia que corresponde a formas de
expresividad clnica de diferente intensidad, aunque
siempre caracterizadas por un sndrome hemoltico
moderado o intenso con anemia y esplenomegalia

- Talasemia menor

Es la forma ms frecuente de talasemia en nuestro
medio

se caracteriza por una seudopoliglobulia microctica con
anemia muy discreta o inexistente. Rara vez se aprecia
esplenomegalia.

el diagnstico suele ser casi siempre casual.

La presencia de hipocroma hace que este trastorno
gentico sea fcilmente tomado por una ferropenia con
el consiguiente peligro de someter al enfermo, si no se
realiza el diagnstico diferencial, a una prolongada, intil
y, sobre todo, nociva sobrecarga de hierro.

En prcticamente todos los casos, el diagnstico de
betatalasemia menor se basa en la dosificacin de la Hb
A2 (aumento) y Hb F, y en un estudio familiar.


- Talasemia mayor

Se caracteriza por una expresividad
clnica variable, pero generalmente
intensa.

Su forma ms grave es la anemia de
Cooley

- Talasemia mayor

Esta se inicia a partir de los 6 meses del
nacimiento y se caracteriza por una intensa
anemia, esplenomegalia, a veces gigante, y
hepatomegalia.
La exploracin fsica, muestra adems de las
visceromegalias, alteraciones seas, que se
aprecian sobre todo en crneo, que originen
deformaciones de su configuracin, en especial
en cara, configurando unos rasgos faciales
caractersticos.
El estudio radiolgico muestra la imagen del
llamado crneo en cepillo.

- Talasemia mayor

El cuadro clnico se suele agravar por las
complicaciones debidas a la hemocromatosis
(diabetes mellitus, miocardiopata) secundaria a
la mayor absorcin intestinal de hierro y efecto
del rgimen transfusional.
Estas complicaciones son precisamente las que
constituyen la causa de muerte en estos
pacientes, casi siempre antes de los 25 aos.
- Talasemia mayor
Diagnstico:

El perfil hematolgico nos muestra una anemia, por lo
general, intensa, microctica e hipocroma.
Examen morfolgico de la sangre: intensa
anisopoiquilocitosis, con hipocroma acusada y
abundante punteado basfilo. Es frecuente observar
elementos inmaduros de la serie roja.
Los reticulocitos ligeramente aumentados, aunque
nunca tanto como correspondera al grado de anemia y
eritroblastosis medular. Ello es un reflejo de la intensa
eritropoyesis ineficaz que invariablemente acompaa
a esta enfermedad.

La electroforesis de Hb evidencia un aumento de la Hb
fetal que oscila entre el 60 y el 98%


- Talasemia intermedia

En la betatalasemia intermedia el cuadro clnico
es siempre manifiesto y se caracteriza por una
anemia de intensidad moderada, hemlisis
crnica y esplenomegalia, cuya gravedad no
alcanza nunca la de la enfermedad de Cooley.
En general, estos pacientes no suelen requerir
transfusiones ni es habitual observar en ellos los
rasgos propios de un dficit crnico de
hemoglobina
TALASEMIAS: DATOS DE
LABORATORIO
En sangre perifrica:
Microcitosis e
hipocroma.
recitulocitos
Hierro
Anomalas en
electroforesis.
En M.O:
de eritoblastos

Tratamiento de las hemoglobinopatas


Dos son las hemoglobinopatas que requieren
un tratamiento regular: la talasemia mayor y la
drepanocitosis.
El tratamiento es esencialmente paliativo y
consiste en la prctica de transfusiones
peridicas, acompaadas de la administracin
de quelantes del hierro y a veces de
esplenectoma.
Hoy en da el nico tratamiento curativo es el
TMO alognico, y est en fase experimental la
manipulacin gentica.
ANEMIA
FERROPNICA

Estn producidas por la falta de
hierro.
ANEMIA FERROPNICA
Las causas de anemia ferropnica se pueden clasificar de
acuerdo a su mecanismo de produccin:
a) Por aumento de los requerimientos:
a1. Crecimiento acelerado:
- Primer ao de vida.
- Adolescencia.
- Embarazo.
- Prematurez.
a2. Aumento de las prdidas:
- Menstruacin.
- Hemorragia visible (por ejemplo: epistaxis a repeticin) u oculta
(digestiva, renal, etc.).
b) Por aporte insuficiente:
- Dieta insuficiente.
- Reservas insuficientes al nacimiento: Prematurez, gemelar,
hemorragia intrauterina (fetomaterna, intergemelar), etc.
- Alteraciones de la absorcin: sndromes de malabsorcin,
MANIFESTACIONES CLNICAS
Fatiga.
Glositis.
Piel seca.
Cada del cabello.
Uas frgiles.
Pica
Coiloniquia
DATOS DE LABORATORIO DE LA ANEMIA
FERROPNICA
En sangre perifrica:
Hierro muy disminuido.
Microcitosis, hipocroma, disminucin de
reticulocitos y descenso de la bilirrubina.
En Mdula sea:
Hiperplasia eritroblstica, ausencia de
eritroblstos, ...

DATOS DE LABORATORIO DE LA ANEMIA
FERROPNICA
Pruebas que evalan el hierro del
compartimiento funcional:
- Sideremia: disminuida (< 60 g/dl).
- Capacidad total de saturacin del hierro (TIBC):
aumentada, a menos que coexista proceso infeccioso,
inflamatorio o tumoral.
- Porcentaje de saturacin: disminuido (< 16%).
- Protoporfirina libre eritrocitaria: aumentada (> 70 g/dl).
- Receptores solubles de transferrina: aumentados (> 30
nMol/l).
Pruebas que evalan el hierro del
compartimiento de depsito:
- Ferritina srica: disminuida (< 12 ng/ml),
Dr. Carlos Almaguer Gaona.

Anemia megaloblstica

Las anemias megaloblsticas son anemias
debidas a una alteracin en la sntesis del cido
desoxirribonucleico (DNA)
Las clulas se dividen lentamente pero el
desarrollo del citoplasma es normal por lo que
las clulas son grandes.

La mayora de estas anemias se deben a un
dficit de vitamina B12 (cobalamina) y/o cido
flico.
Definicin
Es la anemia macroctica que se
deriva de la deficiencia de cido
flico y vitamina B
12
.
Frecuencia
Es la anemia carencial ms
frecuente despus de la deficiencia
de hierro.
Funcin
Intervienen ambas vitaminas en la
sntesis y replicacin del ADN.
Generalidades.
Requerimientos
diarios
50g a 150g
Fuente Vegetales, hgado y leche
Absorcin Yeyuno
Transporte Unido a la albmina
Depsitos Duran de 3 a 5 meses
Metabolismo del cido Flico
Requerimientos
diarios
1g a 2g
Fuente Carne y lcteos
Absorcin
ileon terminal, requiere del
factor intrnseco.
Transporte unida a la transcobalamina II.
Depsitos Duran de 3 a 5 aos
Metabolismo de la vitamina B
12

Absorcin de la vitamina B12

En presencia de cido clorhdrico en el
estmago, la vitamina B12 unida a los
alimentos se desdobla. A esta vitamina
B12 libre, se une el factor intrnseco (FI),
que es liberado por las clulas parietales
gstricas en el estmago, formndose un
complejo vitamina B12-FI que se absorbe
en el ileon terminal.
Absorcin de la vitamina B12
Una vez absorbida la vitamina B12 se une
a la transcobalamina II y es transportada
por todo el organismo.

La interrupcin de alguno de estos pasos
provocar un dficit de vitamina B12
Causas del dficit de vitamina B12
Mala digestin de los alimentos: es la
causa ms frecuente de dficit de vitamina
B12; la presencia de aclorhidria, inducida
por la edad, asociada a la presencia de
Helicobacter Pilory
Anemia perniciosa o enfermedad de
Biermer: frecuente tambin en ancianos,
Dieta insuficiente
Malabsorcin de cobalamina
Anemia Perniciosa
La enfermedad de Biermer o anemia
perniciosa (AP) es un tipo de anemia
megaloblstica que sucede con ms
frecuencia en ancianos.

La anemia perniciosa se debe a la falta
de un factor intrnsico. sta es una
sustancia hecha por las clulas del
estmago que hace posible la absorcin
de la vitamina B-12.

Anemia Perniciosa
Las manifestaciones clnicas y del
laboratorio se deben a la malabsorcin
de vitamina B12 por un fallo en la
secrecin gstrica de factor intrnseco1.
La razn de la falta de este factor
intrnsico es desconocida. Puede ser una
reaccin autoinmunolgica, un factor
gentico o ambas.

ANEMIA MEGALOBLSTICA
CUADRO CLNICO I
Hematolgico
Pancitopenia. Anemia macroctica, hipoproliferativa
Ictericia con aumento de BI (eritropoyesis inefectiva)

Digestivo
(Sntomas gastrointestinales 87%, Sprue 17%. Mier HAL 93)
Glositis. Aftas bucales
Dolor abdominal
Meteorismo
Diarrea

General
Disminucin de peso

ANEMIA MEGALOBLSTICA
CUADRO CLNICO II
Neurolgico (B12)
Prdida de sensibilidad vibratoria y de posicin
Ataxia. Parestesias
Debilidad muscular
Disminucin de memoria. Alteraciones de personalidad

Correlacin inversa entre anormalidades hematolgicas y
neurolgicas
141 pacientes con compromiso neurolgico
24% hematocrito normal
18% VCM normal

NEJM 1988, 318: 1720


ANEMIA MEGALOBLSTICA
CUADRO CLNICO III
Disfuncin gonadal
Esterilidad
Problemas en el curso y el producto de la gestacin
(prematuros 30%, peso bajo 80%. Llosa, Medina HAL)


Susceptibilidad a Trombosis?

Anomalas congnitas (cido Flico)
Defectos de cierre del tubo neural
Paladar hendido



Biometra
Hemtica

Pancitopenia.
Anemia macroctica(VGM >100 fL).
Macroplaquetas.
Cuerpos de Howell-Jolly.
Anillos de Cabot.
Hipersegmentacn de los
neutrfilos

Alteraciones de laboratorio

Anemia Megaloblstica
(Sangre Perifrica)
Cuerpo de Howell-jolly
Anillos de Cabot

Pruebas confirmatorias:

Determinacin srica de cido flico y de
Vitamina B12.
Prueba de Schilling.
Endoscopa con biopsia de mucosa
gstrica.

Test de Schilling
Desde el punto de vista clnico se utiliza el test de
Shilling para estudiar la absorcin de vitamina B12 y
contribuir al diagnstico diferencial.
El test consiste en la administracin de 1000 g de
cianocobalamina por va intramuscular para saturar las
clulas intestinales.
Posteriormente se administra a las 24 horas
cianocobalamina marcada con cobalto-58 por va oral.
Se determina la eliminacin urinaria de cobalto-58 a las
24 horas: una eliminacin baja menor del 5% sugiere
malabsorcin de vitamina B12 sin que se pueda
distinguir entre los diferentes procesos que la provocan.
Test de Schilling
Posteriormente puede realizarse una
segunda parte de la prueba en la que se
administra el complejo vitamina B12-
Factor Intrnseco, lo que permitir
distinguir la anemia perniciosa de otras
causas de malabsorcin.
The Schilling Test - Part I in normal
IF-B12*
B12
B12*
B12*
B12
Lumen
of
terminal
ileum
Oral
B12*
Stomach
IF
TEST DE SCHILLING
El uso de Test de Schilling, fue sustituido
por la determinacin de anticuerpos
antifactor intrnseco, pues son altamente
especficos y confirmatorios para el
diagnstico de la AP
CAUSAS DE DEFICIENCIA
DE CIDO FLICO
Dieta
*Ancianos, pobres, alcohlicos, leche de cabra, cirrticos,
*Hiperalimentacin parenteral
*Hemodilisis

Aumento de requerimientos
*Gestacin
*Hemlisis crnica
*Dermatitis exfoliativa / Psoriasis
*Infeccin

Malabsorcin
*Sprue tropical y no tropical
*Linfoma
*Enteritis regional



Manifestaciones clnicas del dficit de
flico

En las mujeres embarazadas, las
necesidades de cido flico por parte del
feto son grandes en el primer trimestre ya
que este es fundamental para el desarrollo
normal de su sistema nervioso central. Por
eso,la administracin de flico es muy
importante para prevenir los defectos
neurales (espina bfida)
ANEMIAS SIDEROBLASTICAS

Son un grupo heterogneo de anemias
hiporregenerativas definidas por un criterio
morfolgico, como es la elevada presencia
de sideroblastos en anillo en la mdula
sea

ANEMIAS SIDEROBLASTICAS
Los sideroblastos son eritroblastos con
depsitos en el citoplasma de hierro
ferritnico (hemosiderina), que
normalmente es utilizado para la sntesis
de la hemoglobina
Son por tanto anemias causadas por una
utilizacin inadecuada o anmalo del
Fe intracelular para la sntesis de
hemoglobina


ANEMIAS SIDEROBLASTICAS

La gran mayora de estas anemias son de
origen adquirido y debidas generalmente a
la ingesta de ciertos medicamentos o
trastornos metablicos
Anemia Aplsica
Es una anemia causada por precursores
de hemates, ya sea por un defecto en la
reserva de clulas madres o por una
lesin del microambiente que mantiene a
la mdula sea
Anemia Aplsica
La anemia de Fanconi es una forma muy
rara de anemia aplsica
Cursa con anomalas seas (pulgares y
dedos de las manos ), microcefalia,
hipogenitalismo y pigmentacin parda de la
piel

Poliglobulias


Los trminos poliglobulias y policitemia se
utilizan para expresar un aumento del
volumen total de los hemates circulantes
por exceso de actividad eritropoytica
Poliglobulias
Poliglobulias primarias
Policitemia vera
Eritrocitosis esencial
Poliglobulias secundarias
Secundarias a un exceso compensador de EPO
Secundarias a un exceso no compensador de
EPO
Poliglobulias relativas (espreas)
Por deshidratacin intensa
Por estrs: Sndrome de Gaisbck
Es un sndrome mieloproliferativo crnico
de carcter clonal, con oriten en una
clula comn a las tres series
hematopoyticas, si bien el predominio de
la proliferacion eritrocitaria (eritrocitosis
esencial) constituye el hecho
caracterstico
Predomina en varones
Poliglobulias
Hemates superior a 6,5 millones/mm
Hb= 18-24 g/dl
Hto= 55-65%
Reticulocitos = elevados
En ms del 50% de los casos=
trombocitosis y leucocitosis neutroflica
Mielograma= aumento de las tres series
Poliglobulias
BIBLIOGRAFA

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5th edition.W.B. Saunders. 1998.
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Third edition.W.B. Saunders. 1982.
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994.BSCP
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Clinical Aspects.W.B. Saunders. 1986.
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