MEDICATIA SÂNGELUI

1.

Medicamentele utilizate în tratamentul anemiilor. 1.1. Fierul

Hematopoeza- proces prin care din celulele stem din măduva hematogenă are loc producţia zilnică a peste 200 miliarde de celule sanguine (H, L, Tr) la adultul sănătos Producţia acestor celule necesită 4 elemente esenţiale: Fe, vit. B12, ac. folic + factorii de creştere hematopoetici (proteine care reglează proliferarea şi diferenţierea celulelor sanguine)

Fierul - element indispensabil pentru organism: Hb - 98%, mioglobina, citocromi anemia - manifestarea clinică fundamentală a deficitului de fier în organism. anemia feriprivă - cea mai frecventă anemie nutriţională la om

Simptomatologia anemiei feriprive
  

 

manifestă la Hb<9 g/100 ml Clinic: paloare, astenie, fatigabilitate, dispnee Hipoxia cerebrală: dificultăţi de concentrare, tulburări de memorie, cefalee, insomnie. Simptome cardiace: tahicardie, palpitaţii, ↑DC, vasodil (anemii severe) – pot agrava bolile CV Diagnostic: ↓ H,↓ Ht (<41% ♂, <37% ♀ ) ↓indicilor eritrocitari (VEM, CHEM, HEM).

Circuitul fierului în organism
        

Sursa Fe - proteinele din carne, ou Fe terapeutic - săruri de Fe sau Fe combinat cu substanţe anorganice cea mai bună Bd - Fe din carne (Fe vegetal-absorbţie ↓) Absorbţia Fe – duoden, porţiunea proximală a jejunului creşte în caz de necesităţi ↑ Transport: - în mucoasa intestinală - transport activ, (Fe feric-Fe3+) în celulele mucoasei) - sânge - transferină, (β 1- glicoproteină) transferina - receptori specifici la suprafaţa diferitelor celule.

Depozitarea Fe - feritină şi hemosiderină, stocate în SRE şi hepatocite. Valorile feritinemiei - folosite pentru estimarea rezervelor de fier din organism. Eliminarea Fe: pe cale intestinală (<1 mg/zi) Reglarea absorbţiei Fe - cantităţile de Fe din depozite, rata eritropoezei.

 

Utilizările clinice ale fierului

 

tratamentul anemiei feriprive profilaxia anemiei feriprive (copii în creştere intensă, prematuri, gravide, femei care alăptează)

Cauze

absorbţie inadecvată (gastrectomie, sdr. grave de malabsorbţie) pierderi de sânge (menometroragii, hemoragiile digestive) se golesc depozitele, ↓ feritina serică, ↓sideremia şi ↑ capacitatea totală de legare a Fe ↓ indicii eritrocitari (VEM, CHEM, HEM), anemia feriprivă - microcitară, hipocromă, regenerativă.

 

Contraindicaţii
 anemie

hemolitică,  hemosideroză,  hemocromatoză

Administrarea Fe
 

Fierul - oral, foarte rar injectabil. Oral - săruri de Fe: sulfat, gluconat, fumarat, colinat; comod de administrat, ieftine.

Nerecomandate - preparate retard, cu absorbţie dirijată enterală (Fe se absoarbe în duoden şi jejunul proximal).

     

Calcularea necesarului de Fe: 200 mg Fe++ / zi (2-3 mg/kg) Copiii 15-30 kg - ½ doza adultului, Sugari, copiii mici - 5 mg/kg Fe++. deficite uşoare de fier - 100 mg Fe ++/zi administrare profilactică a fierului - doze mai mici, 15-30 mg Fe++/ zi Sărurile de Fe eliberează Fe++ în diferite cantităţi.

Sulfatul feros - tratamentul de elecţie al deficitului de fier pe cale orală. cea mai ieftină şi cea mai des prescrisă dintre săruri Conţine - 20% Fe++ ; absorbţie intestinală bună Disponibilitatea -↑ cu 30% prin administrarea de acid ascorbic (reduce Fe feric3+ în Fe feros 2+ ).

  

Sărurile de calciu - ↓ absorbţia Fe, (nu se administrează simultan)

 

Pt o absorbţie superioară - stomacul gol , în 3 prize Nu este recomandabil ca preparatele de fier să se administreze împreună cu vitamina B12, cobalt sau acid folic (dificil de interpretat răspunsul pacientului la combinaţiile administrate).

Durata tratamentului
   

4-6 luni la adult 3-4 luni la copil, corectarea anemiei şi refacerea depozitelor de fier. La pacienţii cu sângerări persistente, tratamentul cu doze mari de fier trebuie continuat pe perioade mari de timp. Urmărirea tratamentului: eficienţa şi reacţiile adverse.

Eficienţa tratamentului

    

criza reticulocitară, (după 4-5 zile) ameliorarea simptomatologiei (astenie, dispnee): 2-5 zile. Hb ↑ după 2-4 săpt. şi se normalizează după 1-3 luni. ↑ sideremia, saturarea transferinei ↓ capacitatea totală de legare a Fe.

Lipsa răspunsului pozitiv

  

erori de diagnostic (alt tip de anemie) persistenţa cauzei existenţa concomitentă a unui proces inflamator cronic în organism, malabsorbţie lipsa complianţei pacientului

 

Reacţii adverse
     

iritaţie gastrointestinală, disconfort epigastric, pirozis, greţuri, colici abdominale, tulburări de tranzit, mai frecvent diaree colorarea în brun a dinţilor la administrarea de soluţii lichide concentrate Scaun - negru

Administrarea parenterală

Pacienţi care nu pot tolera sau absorbi Fe oral, hemoragii cronice abundente (gastrectomie, rezecţii largi ale intestinului subţire, boala inflamatorie cronică a intestinului subţire, sindroame grave de malabsorbţie, sângerări cronice din leziuni inoperabile, pacienţii care primesc eritropoetină) Eficienţa terapiei parenterale cu fier – similară cu a administrării orale Posibilitatea reacţiilor grave de hipersensibilitate, această cale de administrare - excepţie.

Reacţiile adverse ale a Fe parenteral
 

    

durere locală, colorarea în negru a ţesuturilor la injectarea i.m. cefalee febră artralgii greţuri, vărsături dureri lombare

    

urticarie bronhospasm flebită limfadenopatie generalizată rar (0.2-3%) reacţii anafilactice mortale (obligatorie testarea prin administrarea iniţială de doze mici 0.5 ml - 25 mg Fe)

Intoxicaţia acută cu Fe
 

accidental la copii gastroenterită acută: greţuri, vărsături, diaree sanguinolentă, letargie, dispnee, hipotensiune, coagulopatie, multiple insuficienţe de organ, şoc. cazuri grave - leziuni hepatice, acidoză metabolică, comă. Tratament - spălături gatrice, suport hemodinamic. antidot specific - Desferoxamina (Desferal®)

 

Toxicitatea cronică a Fe

Injectarea de cantităţi excesive de fier, transfuzii repetate, se traduce prin hemocromatoză, hemosideroză (depozitarea fierului în ficat, inimă, pancreas, ducând la insuficienţa organului respectiv, şi moarte)

Mesaje cheie
  

    

Fierul - sinteza Hb, mioglobina, citocromi Pentru absorbţia intestinală fierul feric 3+ trebuie convertit în fier feros Fe 2+ Absorbţia intestinală a Fe - prin transport activ în celulele mucoasei intestinale, transportat în plasmă de transferină şi stocat în celule sub formă de feritină Pierderile de fier - prin descuamarea celulelor intestinale care conţin feritină Indicaţii: anemia feriprivă Preparate: sulfat de fier, oral Reacţii adverse: tulburări gastrointestinale Toxicitate acută: chelatori de fier - desferoxamină

Eritropoetina si factorii de crestere hematopoetici

Factorii hematopoetici de creştere - hormoni glicoproteici care reglează proliferarea şi diferenţierea celulelor stem hematopoetice din măduva hematogenă. Diferenţierea celulelor stem - succesiune de etape care duce la formarea de colonii celulare primordiale pentru toate liniile celulare. Precursorii - capabili de diferenţiere şi proliferare ulterioară astfel încât se formează colonii celulare distincte sub influenţa factorilor de creştere hematopoetici.

Factorii de creştere
   

- glicoproteine produse de măduva hematoformatoare, - active la concentraţii foarte mici - acţionează - specific asupra mai multor linii celulare. - intervin în procesele de diferenţiere şi proliferare celulară şi asupra funcţiei celulelor mature.

Primii factori de creştere identificaţi - factori de stimulare a creşterii coloniilor (stimulează creşterea diferitelor colonii de celule stem in vitro). În terapie se folosesc: – ERITROPOETINA, – G-CSF (factorul de stimulare a coloniilor de granulocite) – GM-CSF (factorul de stimulare a coloniilor de granulocite şi macrofage), – factorul de stimulare a coloniilor de monocite-macrofage (M-CSF) – TROMBOPOETINA.

Eritropoetina
 

primul factor de creştere descoperit, cel mai important factor reglator al eritropoezei, absenţa sa - anemie severă produsă de rinichi ca răspuns la hipoxia tisulară, în anemie, rinichiul secretă mai multă eritropoetină stimulând semnificativ producţia de eritrocite în măduva. mecanismul fiziologic - alterat în boli ale măduvei hematogene, leziuni renale, sau lipsa fierului şi a unor vitamine.

 

  

relaţie inversă între concentraţia eritropoetinei serice şi concentraţia de Hb (când anemia se agravează, Ht şi Hb ↓ iar eritropoetina ↑) excepţie - anemia din IRC (eritropoetina ↓ - nu mai poate fi produsă de celulele juxtatubulare) Aceşti pacienţi - răspund cel mai bine la tratamentul cu eritropoetină. În practică - eritropoetina umană obţinută prin recombinare genetică (Epoetin alfa), similară cu hormonul uman cu două mici diferenţe. Recent - formă modificată genetic a eritropoetinei, cu durată mai mare de acţiune, darbapoetina alfa, (utilizare în anemia din IRC)

bolile primare ale măduvei (anemie aplastică, leucemii, boli mieloproliferative) şi în anemiile nutriţionale - eritropoetina endogenă este crescută, nu răspund la eritropoetina exogenă. necesar un aport corespunzător de fier, datorită apariţiei deficitului absolut sau funcţional al acestuia.(obligatoriu la pacienţii cu feritina serică sub 100 μg/l sau cu saturaţia transferinei serice sub 20%).

Utilizări clinice

    

Anemia din insuficienţa renală cronică – indicaţia de elecţie. Se preferă administrarea s.c. Anemia din SIDA Anemia din boli inflamatorii cronice Anemia din cancer Anemia prematurului Intevenţii chirurgicale: perioperator pt tratarea anemiei şi ↓ necesarului transfuzional,(chirurgia cardiacă şi ortopedică) Îmbunătăţirea performanţelor sportive substanţă dopantă

Dozaj şi mod de administrare
   

Epoetina alfa - i.v, s.c. sau intraperitoneal. Răspunsul - mai bun - s.c. şi mai rapid - i.v. suficiente 3 administrări pe săptămână. Urmărire: Ht - săptămanal (de 2 X/săpt în IRC), până la stabilirea dozei optime.

Se recomandă ca Hb să crească cu 1-2 g/100 ml/lună, Ht cu 1-2% maxim la 2 săptămâni. Dacă Ht creşte prea rapid reducerea dozei. IRC iniţial - 80-120 U.I./kg epoetin α, s.c de 3 ori/ săptămână, se creşte apoi doza progresiv. Doza de întreţinere : 10 UI/kg - 300 UI/kg,(în medie 75 UI/kg de 3 ori pe săptămână). Preoperator: 150-300 UI/kg o dată/zi, 10 zile preoperator şi încă 4 zile după intervenţie.

Reacţii adverse
       

- creşte riscul complicaţiilor tromboembolice în timpul dializei - HTA - cefalee - dezorientare, - convulsii datorate encefalopatiei hipertensive - sindrom pseudogripal - greaţă, vomă, diaree - deficit de Fe

FACTORII DE STIMULARE A COLONIILOR

Factorul de stimulare a coloniilor de granulocitemacrofage: GM-CSF produs de mai multe celule (fibroblaşti, macrofage, celule endoteliale, LT) - în controlul proliferării şi maturării a 5 din cele 8 linii celulare. În terapie - GM-CSF recombinant (molgramostim) produs de drojdie, aproape identic cu cel endogen. GM-CSF - stimulează dezvoltarea celulelor stem pentru neutrofile, monocite, eozinofile şi în anumite circumstanţe megacariocite şi eritrocite.

Factorul de stimulare a coloniilor de granulocite: G-CSF produs de monocite, fibroblaşti şi celule endoteliale; acesta controlează dezvoltarea neutrofilelor. G-CSF recombinant (filgrastim) produs de E. Coli G-CSF acţionează numai pe linia neutrofilelor, (↑producţia, capacitatea de fagocitoză şi funcţia citotoxică a acestora)

   


       

Indicaţii
în tratamentul oncologic - reducerea severităţii neutropeniei induse de medicamentele citotoxice anticanceroase Autotransplant de măduvă Transplant de măduvă (filgrastim) Mobilizarea celulelor progenitoare hematopoetice în circulaţia periferică pentru colectarea prin leucoforeză Anemii aplastice Mielodisplazie Anemia din SIDA Retinită cu citomegalovirus asociată SIDA (molgramostim)

Reacţii adverse
         

febra, rash dureri osoase stare de rău, sindrom pseudogripal dispnee diaree tahiaritmii supraventriculare hepatită tranzitorie hipotensiune la prima administrare molgramostim splenomegalie - filgrastim

Precauţii în administrare
 Atenţie la pacienţii cu leziuni pulmonare preexistente, GM-CSF scade funcţiile pulmonare şi produce dispnee (monitorizare atentă a tratamentului)

Se monitorizează periodic Ht şi trombocitele.

Mesaje cheie Factorii de creştere hematopoetici
Eritropoetina (epoetin-alfa)  Reglează producţia de hematii  Se administrează s.c, i.v., intraperitoneal  Poate produce: HTA, accidente tromboembolice, deficit de fier, simptome pseudo-gripale GM-CSF (molgramostim)  - stimulează dezvoltarea mai multor linii celulare mieloide  - se administrează s.c. sau i.v.  - poate produce: dureri osoase, hipotensiune, febră, rash G-CSF (filgrastim)  - stimulează producţia de neutrofile  - se administrează s.c. sau i.v.

Vitamina B12 şi Acidul folic
 

vitamine esenţiale pt sinteza ADN şi proliferarea celulară. Deficienţa - alterarea sintezei ADN, inhibiţia mitozelor normale, alterarea maturării şi a funcţionării celulelor (evidente în ţesuturile cu diviziune rapidă) Deficienţa vitaminei B12 şi a acidului folic - anemie megaloblastică, cu formarea unor hematii mari cu rezistenţă ↓, fragile, dar cu citoplasma şi Hb normală. deficitul vitamină B12 şi a folaţilor produce şi diferite grade de leucopenie şi trombocitopenie, în cazuri grave pancitopenie.

Vitaminele B12 (ciancobalamina şi hidroxicobalamina)

structură asemănătoare Hb, inel porfirinic centrat pe un atom de cobalt, de care este legată o grupare de tip adenozinic; la aceasta se leagă - o grupare cian pentru ciancobalamină, respectiv o grupare hidroxil pentru hidroxicobalamină Vitamina B12 - nu este sintetizată de animale sau plante. provine în dietă din sinteza microbiană, în carne, ficat, ouă. Toate cobalaminele, trebuie transformate în organism în metil-cobalamina (metil-B12) sau dezoxi-adenozilcobalamină (ado-B12) formele active ale vitaminei B12

  

În stomac vitamina B12 se leagă de factorul intrinsec Castle cu care formează un complex absorbit prin transport activ. În sânge - vitamina B12 este transportată de proteina transportoare a vitaminei B12 sau transcobalamina. stocată mai ales în ficat, cantitatea totală din organism fiind de aproximativ 4 mg. cantităţi foarte mici, sunt eliminate prin urină şi scaun, restul se reabsoarbe intrând în circuitul hepatic enterohepatic.

Efectele farmacodinamice ale vitaminei B12

Vitamina B12 - cofactor în două reacţii chimice importante la om: a) - conversia (izomerizarea) metil-malonil - Co A la succinil CoA În deficitul vitaminei B12 - nu are loc, substratul se acumulează determinând sinteza unor acizi graşi anormali, încorporaţi în membrana celulară. Se crede că manifestările nervoase ale anemiei magaloblastice - determinate de încorporarea în membranele neuronale a acestor acizi graşi nefuncţionali.

B) - conversia 5-metil - tetrahidrofolatului în formiltetrahidrofolat (forma activă) şi a homocisteinei în metionină Metil tetrahidrofolatul este o formă inactivă funcţional a folaţilor. După activare este cofactor în sinteza purinelor şi pirimidinelor.

Deficienţa cobalaminelor
 

datorită malabsorbţiei vitaminei B12, fie prin lipsa factorului intrinsec (datorată incapacităţii de a-l produce sau la bolnavii gastrectomizaţi), fie prin alterarea funcţiei transportorului specific din ileonul distal (boală celiacă, statoree, disbacterioze, rezecţii ileale) Deficienţa alimentară - foarte rară, apărând după regimuri vegetariene prelungite mai mulţi ani. Diagnosticul: măsurarea concentraţiei plasmatice sau a acidului metilmalonic (mai sensibil) şi prin testul Schilling (măsoară absorbţia vitaminei).

Deficitul vitaminei B12: manifestări clinice
       

leziuni nervoase ireversibile, datorate demielinizării progresive şi morţii neuronale parestezii la nivelul membrelor, scăderea reflexelor osteotendinoase, tulburări de statică şi de echilibru confuzie în faza mai avansată a bolii, pierderi de memorie, alterări ale dispoziţiei, tulburări psihotice.

Utilizări clinice

    

tratarea sau prevenirea deficitului de B12. Nu există dovezi că injectarea vitaminei B12 ar aduce vreun beneficiu persoanelor care nu prezintă deficitul acestei vitamine. Anemie pernicioasă (Biermer) Profilaxia anemiei prin deficit de vitamina B12 la pacienţii cu gastrectomie totală Tratamentul în anemia perniciosă - pe toată durata vieţii Anemia pernicioasă - după rezecţii gastrice sau în bolile inflamatorii cronice intestinale. alterat sistemul de transport activ - adm. parenterală

Alte indicaţii

Prevenirea bolii coronariene: homocisteina în concentraţii crescute - factor de risc pentru dezvoltarea bolilor coronariene. Când aceste concentraţii nu sunt foarte mari, ele pot fi reduse prin administrarea de vitamină B12 şi acid folic, scăzând incidenţa IMA Hidroxicobalamina - în intoxicaţia cu cianuri (doze mari, rapid după intoxicaţie. Ciancobalamina nu este eficientă). Orice pacient cu anemie megaloblastică trebuie investigat pentru deficitul de vitamină B12 si acid folic, alte cauze de anemie megaloblastică fiind rare

CIANCOBALAMINA (Vitamina B12) - soluţie apoasă fiole de 1 ml conţinând 50 μg şi 1000 de μg. În anemia Biermer - im sau sc, iniţial 100-1000 g zilnic timp de două săpt, apoi 100-1000 g lunar toată viaţa. Nu se administrează i.v. (cazuri mortale de anafilaxie) HIDROXICOBALAMINA - avantaj concentraţii active timp mai lung decât ciancobalamina. Asocierile vitaminei B12 cu extract de antru piloric ce conţin factor intrinsec au utilitate limitată, chiar dacă se pot administra oral, datorită apariţiei de anticorpi anti-factor intrinsec

ACIDUL FOLIC

Acidul folic - face parte din grupul vitaminelor B; acid pteroilglutamic. În organism ajunge prin alimente, vegetale proaspete, carne Acidul folic intervine în formarea nucleotizilor purinici şi pirimidinici fiind esenţial pentru sinteza ADN. De asemenea, intervine în metabolismul aminoacizilor. poliglutamaţii - mai activi decât monoglutamaţii. Pentru a fi activi, folaţii trebuie să se găsească în formă tetrahidrofolică, fiind menţinuţi astfel de dihidrofolatreductază. Antagoniştii acidului folic acţionează prin inhibiţia acestei enzime.

Acţiuni farmacodinamice ale acidului folic

 

Indicatiile acidului folic
1. Anemiil

megaloblastice prin deficit de folati.

pot aparea prin deficit alimentar (frecvent la alcoolici), in sindroamul de malabsorbtie, sau dupa utilizarea unor medicamente cum este fenitoina, contraceptivele orale, isoniazida etc.

2. Tratarea sau prevenirea toxicitatii metotrexatului, antagonist al folatilor 3. Profilactic in primele 12 sapt. de sarcina, (↓ incidenţa defectelor de tub neural) 4. Profilactic la prematuri 5. Anemii hemolitice cronice severe (ex. hemoglobinopatii), insuficienta hepatica, dializa cronică

Mod de administrare: Administrarea se face oral, 1 mg/zi fiind suficient pentru corectarea anemiei si restabilirea depozitelor.

Mesaje cheie:
  

 

Vitamina B12 necesită pentru absorbţie prezenţa factorului intrinsec Castle Intervine ca şi cofactor în: conversia metil tetra hidrofolatului în formil tetrahidrofolat (forma activă) care după poliglutamare este cofactor în sinteza purinelor şi a pirimidinelor izomerizarea metil-malonil CoA la succinil CoA - Se administrează numai injectabil!

  

 

- Acidul folic este redus în celulă la tetrahidrofolat de către dihidrofolat reductază (DHFR) apoi se adaugă poliglutamaţi - Folaţii cu poliglutamaţi - cofactor în sinteza purinelor şi a pirimidinelor. - Indicaţii: - tratamentul deficitului de folaţi : dietă inadecvată, sindroame de malabsorbţie, folosirea unor medicamente antagonişti ai acidului folic (ex. fenitoina) - tratamentul şi prevenirea toxictăţii metotrexatului - profilactic la: gravide, prematuri, anemii hemolitice cronice severe

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful