Tumori cutanate

maligne
Dr. Enachescu Diana
Tumorile cutanate maligne reprezintă
aproximativ 20-25% din totalul cancerelor şi
au următoarele particularităţi:
 se dezvoltă pe leziuni precanceroase,
 sunt bine conturate clinic şi histopatologic;
 sunt localizate superficial;
 au un polimorfism clinic accentuat ceea ce face
ca examenul histopatologic să fie indispensabil.
INTRODUCE
RE
Tumorile cutanate maligne sunt
clasificate după criteriul histogenezei
în:

 carcinoame cutanate (cu origine epitelială);

 melanoame maligne (tumori ale sistemului
pigmentar);

 sarcoame cutanate (cu origine
mezenchimatoasă).
Factori implicaţi
I. Factori genetici
II. Factori imunologici - Imunodepresia este o
condiţie ce favorizează dezvoltarea neoplaziilor
cutanate (infecţiile HIV, tulburări metabolice, afecţiuni
virale - virusul HPV – are mare potenţial oncogen).
III. Factorii extrinseci (Radiaţiile ultraviolete )
 au acţiune carcinogenă, ele acţionează prin efect
cumulativ, datorat expunerilor excesive la lumina
solară sau artificială;
 risc crescut pentru dezvoltarea tumorilor cutanate au
persoanele cu fenotip I şi care locuiesc în zone
geografice însorite.

III. Factorii extrinseci
Radiaţiile ultraviolete

au acţiune carcinogenă, ele acţionează
prin efect cumulativ, datorat expunerilor
excesive la lumina solară sau artificială;
risc crescut pentru dezvoltarea tumorilor
cutanate au persoanele cu fenotip I şi care
locuiesc în zone geografice însorite.
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
Caracteristici generale:
 sunt formaţiuni tumorale care se dezvoltă lent pe
tegumentul indemn sau pe alte leziuni preexistente;
 au malignitate „in situ”- manifestată prin caracterul
invadant şi recidivant;
 nu metastazează;
 nu se însoţesc de simptomatologie subiectivă;
 nu au tendinţă spontană spre vindecare.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 cel mai frecvent “cancer de piele”

 tumora maligna – datorită potentialului distructiv
local

 in popululaţia tanara – incidenta este in crestere


INTRODUCERE
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 neoplazie maligna derivata din celule
nekeratinizate ale stratului bazal al
EPIDERMULUI

 fara tratament – evoluţie lentă, cu invazie locala
– poate produce leziuni tisulare import., cu
implicatii functionale si estetice

 nu afecteaza mucoasele
INTRODUCERE
EPIDEMIOLOGIE ŞI
ETIOPATOGENIE
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR

 75% din cancerele cutanate nemelanocitare

 mai frecvent la bărbaţi si la varstnici, dar si incidenta
la cei sub 50 de ani e in crestere

 clasic – indivizi cu fototip I sau II, pe tegument
expus la soare, 20% din cazuri – pe nas

 pacientii cu CBC – risc de 3x mai mare de a
dezvolta melanom, dar Nu si alte tipuri de cancer


EPIDEMIOLOGIE
CARCINOMUL BAZOCELULAR
EPIDEMIOLOGI
E
CBC – localizari de
electie.

Punctele reprez. CBC
superficial multicentric.
 CBC poate apare :
la vârstnici, bărbaţi (formele nodulare
localizate pe cap) dar şi

la tineri, la femei (forme superficiale pe
trunchi)

 alcoolicii cr. – incidenta crescuta a CBC, cu
forme profunde, infiltrative

CARCINOMUL BAZOCELULAR
EPIDEMIOLOGI
E
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 se dezvoltă de multe ori pe leziuni
preexistente – keratoze actinice, radiodermite,
cicatrici dupa arsuri sau vaccinari, keratoze
arsenicale etc.

 patogenia CBC presupune expunerea la
lumina UV, in special UVB – lungime de unda
290-320 nm – mutatii in genele supresoare de
tumori

 risc mai mare – expunerile intense, in vacante
(intermitente), fata de expunerea profesionala,
cronica
ETIOPATOGEN
IE
CLASIFICARE
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CLASIFICARE
 Carcinoame bazocelulare
endofitice:
 Carcinom bazocelular perlat
 Carcinom bazocelular perlat ulcerat
 Carcinom plan perlat ulcero-cicatricial
 Ulcus rodens
 Carcinom bazocelular terebrant

MANIFESTĂRI CLINICE
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 ASPECTUL LEZIUNILOR DE DEBUT

Un mic grăunte emisferic de dimensiunea unui
grăunte de ac, albcenuşiu, translucid, “perlă”
epiteliomatoasă
Mic nodul semidur de 2-3 mm roz roşiatic
O mică eroziune rotund ovalară de 2/5 mm
O mică pată eritematoasă sau
eritematoscuamoasă
O placă alb gălbui palidă
MANIFESTARI
CLINICE
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 ASPECT

 lez. friabila, fara tendinta la vindecare,
asimptomatica

 caracteristic – leziune translucenta, prezenta de
ulceratii sau telangiectazii, margine rulata
(“perlata”)

 de multe ori pacientul declara ca leziunea “a
sangerat putin, s-a vindecat, dar a aparut din nou”



MANIFESTARI
CLINICE
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 SUBTIPURI CLINICE DE CBC
MANIFESTARI
CLINICE
5. plan cicatriceal
6.
sclerodermiform
7. superficial
8. pigmentat
1. nodular
2. ulcerat
3.
terebrant
4. chistic
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 cel mai frecvent subtip clinic de CBC

 papula sau nodul dur, proeminent, localizat pe
fata

 telangiectazii, uneori keratozic

 margine rulata, formata prin confluarea unor perle
epiteliomatoase, translucide

 evol. lenta – creste incet, pe parcursul mai multor
ani

 are tendinta de a ulcera
1. CBC NODULAR
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC nodulare incipiente:
- papula mica, perlata, langa
narina
- alta si mai mica in pliul
nazolabial.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC nodular ceva mai
avansat. Nodul unic,
lucios, cu vase
telangiectazice,
dezvoltat pe tegument
expus cronic la soare.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC nodular,
cu
telangiectazii.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC nodular –
placa lucioasa pe
varful nasului, cu
multiple
telangiectazii.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC nodular –
tumora neteda,
perlata, cu
telangiectazii. Tumora
este dura, bine
definita,
asimptomatica.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 uneori – prin ulcerarea unui CBC nodular sau
morfeiform

 alteori – debut cu aspect ulcerativ, “in zgarietura
de unghie”

 marginea ulceratiei – reliefata, perlata

 suprafata – rosie, curata sau acoperita de
sfaceluri si secretii purulente
2. CBC ULCERAT – ULCUS
RODENS
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC nodular
ulcerat – nodul
oval, perlat, pe
pleoapa inf., cu
aparitia unei mici
ulceratii.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC ulcerat, cu
telangiectazii.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC nodular ulcerat
– nodul translucid, cu
ulceratie centrala.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC
ulcerat.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 nodul proeminent, hemisferic, dar cu aspect
chistic – moale, cu o zona centrala depresibila

 localizare – frecvent la niv. pleoapelor si in reg.
sup. a obrazului
3. CBC
CHISTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC chistic.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC chistic, cu
telangiectazii.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC chistic
pleoapa
inferioara.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 in centru – placa atrofo-cicatriceala, cu mici
ulceratii superficiale, acoperite de cruste

 la periferia leziunii – burelet perlat, translucid
sau pigmentat

 localizare – frecvent temporo-frontal
5. CBC PLAN
CICATRICEAL
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC plan
cicatriceal.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC incipient – margine rulata, opalescenta, centru acoperit de
o crusta.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC plan cicatriceal – atrofie centrala, cu perle
epiteliomatoase, pigmentate si telangiectazii la periferie.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC plan cicatriceal.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 sinonim – CBC morfeiform

 forma ceva mai rara

 placa ingrosata, scleroasa, NU este bine delimitata
– fara perle la periferie

 la palpare – induratie ce depaseste marginile vizibile
clinic, tegumentul este dificil de pliat

 suprafata neteda, usor reliefata sau subdenivelata,
de culoare galbuie sau sidefie
6. CBC
SCLERODERMIFORM
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC sclerodermiform in unghiul intern al
ochiului.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC morfeiform –
asemanator unei
cicatrici, si fara
margine perlata.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC morfeiform –
zona mica,
neuniforma, rau
definita,
asemanatoare unei
cicatrici. Prezinta 2
mici eroziuni acoperite
de cruste. La palpare
– leziunea este
indurata dincolo de
limitele vizibile clinic –
necesita excizie cu
margini largi de
siguranta.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC sclerodermiform – leziune mare, asemanatoare unei
cicatrici subdenivelate, cu numeroase arii de pigmentare si
telangiectazii, dara fara chenar perlat.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 sinonime – pagetoid, eczematoid,
multicentric

 localizare – frecvent pe trunchi

 placa eritematoasa / eritemato-scuamoasa,
diametru – cativa cm

 eroziuni, cruste sau pigmentare pe
suprafata

7. CBC SUPERFICIAL
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 margine discret reliefata, cu perle mici

 uneori – zone cicatriceale atrofice, ca rezultat
al vindecarii, dar leziunea se extinde centrifug

 tendinta redusa la extindere sau ulcerare
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Placa eritemato-
scuamoasa
persistenta.
Marginea rulata,
translucida
sugereaza un CBC
superficial.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC supeficial –
leziune cu aspect
pagetoid.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC superficial, cu
aspect de leziune
izolata, inflamatorie -
eczematoid.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC superficial – leziune unica, lucioasa, eritematoasa.
Marginea este rulata, usor elevata si se observa mai bine prin
iluminare laterala.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 la niv. oricarei forme de CBC, la un moment
dat in evolutie poate sa apara pigment
melanic, negru-maroniu → CBC pigmentat

 se pigmenteaza mai frecvent CBC nodular si
cel superficial

 aparitia de pigment nu influenteaza evolutia
leziunii
8. CBC
PIGMENTAT
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Tumora pigmentata. Marginile translucide indica dg. de
CBC.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC pigmentat – varianta
de CBC nodular ulcerat.
CARCINOMUL BAZOCELULAR
CBC
pigmentat.
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
DIAGNOSTIC POZITIV
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 in general clinic

 examinare atenta, in lumina potrivita,
eventual cu ajutorul unei lentile simple sau a
dermatoscopului

 palpare

 diagnosticul trebuie confirmat histologic -
biopsie excizionala
DIAGNOSTIC POZITIV
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
TRATAMEN
T
CARCINOMUL BAZOCELULAR
 fctie de localizarea anatomica, aspectul clinic,
dimesiunea leziunii, varsta pacientului

 pt. a obtine vindecarea este necesat trat.
adecvat al tumorii primare - tumorile recurente
au probabilitate mare de recurenta in
continuare si de distructie locala importanta

 obiectivele tratamentului - vindecarea, dar si
un aspect estetic satisfacator (majoritatea
CBC sunt localizate la niv. extremitatii
cefalice!!!)
TRATAME
NT
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Excizia chirurgicala clasica
- avantaj - rezultat cosmetic bun, vindecare rapida,
control histologic al piesei excizate
- dezav. - excizia incompleta determina recidive

- sunt necesare margini de siguranta de 3-5 mm (5
mm pt CBC morfeiform sau recurent)
- excizie - pana in tesutul subcutanat

- pt. tumorile mici - sutura plagii
- pt. tumori mari - excizie larga, urmata de grefa
libera sau cu pedicul vascular
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Chirurgia Mohs (chirurgie controlata
microscopic)
- excizie conservatoare, cu economie de tesut,
dar totusi sigura
- control microscopic riguros al piesei - elimina
riscul de recidiva
- in CBC recurente, cele cu localizare
centrofaciala, CBC morfeiform
- scumpa ?!
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Electrocauterizarea
- indicatii - leziuni mari, multiple (CBC
superficial) pe torace, sau leziuni mici (chistice
sau nodulare) pe fata

- NU periorificial - cicatrici fibroase, retractile
- NU pt. CBC extensiv, morfeiform, recurent

- dezav. - vindecare mai indelungata, fara
control histologic
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Chiuretarea
- la pacientii varstnici, cu leziuni bine delimitate,
nodulare sau superficiale

- este urmata de electrocauterizare pt.
indepartarea eventualelor resturi tumorale

- vindecare cu cicatrici minime
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Fotocauterizare cu laser
- laser CO2

- rezultate comparabile cu ale electrocauterizarii
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Criochirurgia
- metoda rapida, putin dureroasa, nu necesita
anestezie (suficient EMLA)

- distrugerea tumorii prin temperatura scazuta - azot
lichid la -50-60°C

- profunzimea distructiei este de max. 5 mm - pt.
tumori mici, incipiente, mai ales superficiale

- tehnica este “oarba” (fara control histologic) -
indicata doar in cazurile in care alte metode sunt
contraindicate
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Substantele citoxice topice
- 5-fluorouracil, imiquimod 5% etc

- pt. CBC superficiale

- pt. alte forme - asociate cu chiuretare sau
electrocauterizare

- recurente frecvente - metoda rezervata
pacientilor imobilizati, cu speranta mica de
viata
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Radioterapia
- la cei care au contraindicatii pt. excizie
chirurgicala (varstnici, afectiuni generale severe)
- pt. tumori excizate incomplet

- doza de radiatii - fctie de suprafata si profunzimea
tumorii

- trat. dureaza mult, risc de recidive

- NU periocular - recidive imposibil de tratat
- NU la tineri - risc de radiodermite tardive
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Alte metode de tratament
 terapia fotodinamica (PUVA)

 tratament sistemic cu retinoizi aromatici pt.
CBC la pacienti cu sindrom nevoid bazocelular
sau xeroderma pigmentosum
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
EVOLUŢIE ŞI
PROGNOSTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Evolutie naturala
- cele mai import. complicatii apar prin invazie
locala

- tumora creste lent, timpul de dedublare a
leziunii - 6 luni-1an

- netratata, leziunea invadeaza tesutul subcut.,
muschiul si chiar osul
- tumorile situate la niv. unor santuri anatomice
sunt de obicei extensive
EVOLUTIE SI
PROGNOSTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
- rar, tumorile foarte agresive sau cele recurente
pot evolua cu invazie perineurala - durere,
parestezii, pareze (in specialCBC la niv.
periocular)

- mts. - doar foarte rar - in ggl. limf. si pulmon

- factori de risc pt. mts. - CBC morfeiform,
prezenta invaziei perineurale

EVOLUTIE SI
PROGNOSTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Cu tratament corect
- pt. majoritatea pacientilor tratati corect, progn.
este excelent - vindecare pana la 99%

- totusi, pacientii trebuie supravegheati pt.
recurente sau pt. aparitia unui nou CBC -
riscul de a dezv. un al doilea CBC primar este
de 36-50%
EVOLUTIE SI
PROGNOSTIC
CARCINOMUL BAZOCELULAR
- pacientul cu istoric de CBC - examinare
periodica a intregului tegument (la 2, 6, 12
luni, apoi anual) + consiliere pt. fotoprotectie
(risc crescut de melanom!!!)

- pt. CBC recurente - progn. este favorabil, desi
astfel de tumori sunt de obicei mai agresive

- CBC cu mts. - progn. rezervat, supravietuire 8-
10 luni de la dg.
EVOLUTIE SI
PROGNOSTIC
CARCINOMUL
SCUAMOCELULAR
INTRODUCERE

 tumora cutanata maligna, cu origine in
keratinocitele E suprabazale

 evolutie rapida

 capacitate de metastazare pe cale limfatica -
ggl.regionali, pulmon


CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
 oriunde pe tegument, pe mucoase; preferential
- jonctiunea cutaneo-mucoasa (buza inf.)
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
 majoritatea cazurilor - pe lez.
preepiteliomatoase :
 keratoze actinice
 cheilite actinice
 leucoplazie
 boala Bowen (CSC in situ)

 de 2x mai frecvent la barbati

 de obicei - peste 55 de ani

 riscul in populatia alba - 15% pe durata
intregii vieti (dublu fata de anii „80)

explicatie - accentuarea expunerii la UV -
solar, mai mult timp in aer liber, vestimentatia
moderna, stratul de ozon

 in schimb - scaderea mortalitatii cu 20% -
educatie sanitara, tratamentul precoce al
leziunilor cu risc de a evolua catre un CSC
etc.

 dupa dg. unui CSC - 25% risc de a dezvolta
un al doilea CSC in urmatorii 4 ani
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
FACTORI PREDISPOZANTI

 lez. precursoare - keratoze actinice, boala Bowen
etc.
 expunerea la radiatii UV - 90% din CSC apar pe tegument cu
degenerescenta actinica cr.
 expunerea la radiatii ionizante
 expunerea la substante carcinogene din mediu
arsenic, gudroane, azbest, hidrocarburi aromatice
insecticide, ierbicide
fumat, alcool - CSC de cavitate orala
 imunosupresia cr.
transplantati
hemopatii maligne
 cicatrici - !exceptie : cicatricile post-vaccinare -
CBC
 arsuri sau expunere cr. la caldura
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
 dermatoze inflamatorii cr. - asociate cu cicatrizare
ulcere venoase
LE discoid
lichen plan oral
morfee
lischen sclero-atrofic
chist pilonidal
acnee conglobata
hidradenita supurativa
boala Hailey-Hailey
foliculita disecanta a scalpului
necrobioza lipoidica
 infectia cu HPV - CSC verucos
tip 16 - pt. CSC cap, gat, periunghiale
tip 5 - pt. cei cu epidermodisplazie veruciforma Lewandowsky Lutz
 genodermatoze
albinism
xeroderma pigmentosum
porokeratoza
epidermoliza buloasa distrofica

CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
Forme de debut


 fisura persistenta fara tendinta la epitelizare

 ulceratie cu baza dura

 formatiune papilomatoasa sau verucoasa

 mica placa keratozica, cu evolutie spre corn cutanat
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
ASPECTE CLINICE
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR

 CSC exofitice
 ulcero-vegetant
 nodular
 keratozic
 gigant conopidiform
 verucos *
 actinomicozic *
 infiltrativ superficial *

 CSC endofitice
 fisurar *
 ulceros
 ulcerul Marjolin
Forme clinice in perioada de stare
* forme rare
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
1. CSC ulcero-vegetant

● forma cl. obisnuita

● masa tumorala vegetanta si rapid ulcerata, cu
suprafata neregulata, burjonata, acoperita de secretii
fetide

● baza dura, infiltrata in structurile profunde

● prin compresiune bidigitala se elimina mase
albicioase, cornoase, asemanatoare comedoanelor -
“viermisorii” descrisi de Virchow
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC ulcero-vegetant.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC ulcero-vegetant.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
2. CSC nodular

● nodul rosu-carnos, cu suprafata adesea erodata,
usor neregulata, sangerinda sau acoperita de cruste
hematice

● poate fi confundat cu un CBC nodular sau cu un
botriomicom
CSC. Nodul mare, acoperit de secretii - aspect
relativ rar.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC pe tegumentul perianal. Astfel de leziune necesita
tratament agresiv.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC la niv. urechii. Dg.
diferential cu
condrodermatita
nodulara a helixului
(condrodermatitis
nodularis helicis), care
spre deosebire de CSC
este dureroasa.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC la niv. scrotal. In trecut era o leziune frecvent intalnita,
la cosari - dat. substantelor carcinogene din funingine
(leziuni descrise pt. prima data in 1775).
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
3. CSC keratozic

● nodul de mici dimesiuni (1-2 cm), cu suprafata
hiperkeratozica, cenusie

● frecvent pe buze si OGE
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC keratozic. Formatiune nodulara, cu suprafata
keratozica.
CSC la niv. buzei inf. - localizare relativ frecventa
pt. care un factor de risc important este fumatul.
Progn. este mai putin favorabil decat pt. leziuni
similare in alte zone expuse la UV. Tratament -
excizie chirurgicala “in pana” sau radioterapie.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC la niv. mainii asemanator unui corn
cutanat.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC la niv. urechii. La
cest nivel aspectul
clinic este frecvent de
corn cutanat.
Tratament - excizie
triunghiulara “in pana”,
incluzind cartilajul
subiacent.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC incipient. Dificil de diferentiat de o
keratoza actinica hipertrofica.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
4. CSC gigant conopidiform

● masa tumorala vegetanta, cu contur neregulat

● suprafata mamelonata, acoperita de secretii
fetide

● pe organele genitale, gambe, plante, dosul
mainii
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC gigant conopidiform.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
5. CSC verucos

● 3 forme - papilomatoza orala florida
- condilomatoza giganta Buschke-Lowenstein
- epithelioma cuniculatum - loc. plantara

● debut clinic inselator, mimind o veruca
● aspect exuberant in reg. nesupuse unei presiuni
permanente
● etiologie posibil virala

● evolutie f. lenta si absenta mts.ggl.
● grad inalt de diferentiere, lezare minima a MB

● nu raspunde la radioterapie - contraindicata, dat.
riscului de transformare in carcinom anaplazic cu mts.
rapida
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
Epithelioma cuniculatum =
carcinom verucos al
piciorului.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
Epithelioma cuniculatum -
CSC local invaziv, care
creste lent, la niv. plantar.
Are etiologie virala si poate
fi confundat cu o veruca, dar
apare de obicei la varstnici.
Prezinta risc crescut de
recidiva locala dat. marginii
rau delimitate in profunzime
si infiltrarii perilezionale.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC periunghial. Tumora distructiva, care initial poate mima o
veruca virala, dar apare la varste mai inaintate.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
Papilomatoza orala florida -
forma de carcinom verucos.
Placa infiltrata la niv.
mucoasei orale.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
6. CSC actinomicozic

● leziuni de tip ulcerativ, mase tumorale necrotice si
flora microbiana polimorfa

● situat la niv. fetei - in peretele buzei inf., barbie,
obraz

● leziunile se deschid spre interiorul cavitatii orale,
dar mai ales spre exterior - saliva si alimentele
pot trece prin traiectele formate
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC actinomicozic. Invaziv, friabil, cu
adenopatie submandibualra.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
7. CSC infiltrativ superficial

● placa rosie-violacee infiltrata, rau delimitata, cu
extensie radiala in suprafata

● in evolutie poate ulcera

● pe aripile si vf. nasului, pe buza inf. (centrofacial)
- asemanator CBC

CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC infiltrativ superficial.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC infiltrativ superficial.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
8. CSC fisurar

● zona mediana a buzei inf., pliul ano-vulvar,
retroauricular, in santul sublingual

● aspect de fisura cr. fara tendinta la vindecare

● in evolutie infiltreaza progresiv straturile
profunde, ceea ce explica malignitatea mai
crescuta decat a celorlalte forme clinice
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
9. CSC ulceros

● evolueaza de la inceput in profunzime - ulceratie
cu baza si marginile infiltrate

● loc. pe mucoase ori pe cicatrici vechi
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC ulceros la niv. maxilarului inferior. In aceasta regiune
procesul tumoral poate invada nervul mandibular.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
10. Ulcerul Marjolin

● forma particulara de CSC aparut pe o cicatrice
post-arsura sau la niv. unui ulcer de gamba vechi
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
De obicei este dg. tardiv, in stadii avansate, necesita chirurgie
extensiva sau amputare. Este rezistent la radioterapie deoarece
apare la varstnici cu tulb. circulatorii. Are progn. rezervat.
CSC dezvoltat
pe un ulcer cr.
de gamba -
ridica grave
probleme de
tratament.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
Ulcer Marjolin.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC CU LOCALIZARI SPECIALE
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC de buza

● cea mai frecventa localizare a CSC - in special
semimucoasa buzei inf.

● la barbati, fumatori, cu igiena precara a mucoasei
orale, expusi cr. la radiatiile solare

● se dezv. pe lez. preexistente - cheilite cronice,
actinice, leucoplazie, traumatisme

● forma cl. este de obicei ulcero-vegetanta

●evolutie rapida, mts. in ggl.limfatici regionali
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC pe buza sup. - localizare relativ neobisnuita. Un rol in dezv.
tumorii il poate avea traumatismul cr. produs de cei 3 dinti ai
pacientului.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC al buzei inf. - zona fotoexpusa cr., cu cheilita actinica
initiala. Nodul mare, putin proeminent, mai evident la palpare
decat la inspectie. Arii de hiperkeratoza si ulceratie. Pot aparea
mts. in ggl. limfatici regionali.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC al cavitatii orale

● forme clinice - vegetant sau ulcero-vegetant

● la niv. limbii, gingiei, val palatin, planseu bucal

● factori favorizanti - fumat, microtraumatisme prin
resturi radiculare, igiena orala precara etc.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC ulcero-vegetant.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC incipient dezv. pe o leucoplazie.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC vegetant, inconjurat de o zona de eritroplazie.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC vegetant la niv. unei gingii traumatizate cronic.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC al OGE

● forme clinice - ulcero-vegetanta, keratozica

● se dezv. pe leziuni preexistente - balanite sclero-
atrofice, placi leucoplazice
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC vegetant perigenital.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC vegetant vulvar. Sunt desenate limitele exciziei
chirurgicale.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC penian
keratozic.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
CSC penian vegetant.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
DIAGNOSTIC POZITIV
● formatiune tumorala cu baza dura, infiltrata si suprafata
ulcerata

● localizare - in 1/3 inferioara a fetei, pe tegument sau
pe mucoasa

● formatiune nedureroasa, fara tendinta la vindecare

● evolutie rapida

● mts. pe cale limfatica in ggl. regionali si rar la distanta
in pulmon

● forma clinica obisnuita - ulcero-vegetanta
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
● CSC al buzei inf. :
● cheilita actinica
● sancru sifilitic
● ulcer tbc
● botriomicom
● papilom ulcerat

● CSC cu alte localizari:
● CBC
● keratoacantom
● keratoza actinica, corn cutanat
● veruci vulgare
● boala Bowen
● keratoze seboreice
● hiperplazia pseudoepiteliomatoasa
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
● CSC evolueaza mai rapid decat CBC

● tumora invadeaza structurile cartilaginoase si osoase

● mts. in ggl.limfatici regionali, apoi in alte organe - pulmon

● ggl. afectati sunt mariti, duri, in timp devin aderenti la
structurile subiacente; pot ulcera si fistuliza
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
● aparitia mts. se asociaza cu o rata mica de supravietuire

● factori de prognostic nefavorabil:
» localizarea mucoasa - mts. mai frecvent
» tumori profunde, slab diferentiate - mai agresive
» starea sistemului imun - mts. mai frecvente la
imunodeprimati
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
Formatiune preauriculara -
mts. a unui CSC. Afectarea
glandei parotide poate aparea
secundar unui CSC in
regiunea temporala sau la niv.
urechii.
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
TRATAMENT
1. Metode distructive

• electrocauterizare si chiuretare
• crioterapie cu azot lichid
• laser CO2
• chimioterapie intralezionala
• terapie fotodinamica
- nu permit controlul histologic al marginilor - nu se folosesc pt.
CSC invazive
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
2. Excizie chirurgicala

● control histologic al marginilor

● limite oncologice recomandate - 4 mm pt. leziuni cu
risc mic, sub 2 mm grosime

● pt. leziuni mari, peste 1 cm diametru, recurente,
localizate pe cicatrici sau in regiuni in care topografia
obliga la rezectii “economice” - chirurgie Mohs
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
3. Radioterapia

●pt. tumorile capului sau gatului

● pt. CSC slab diferentiat - este mai radiosensibil

●pt. tumori care au invadat tesuturile subiacente sau au
metastazat

● la varstnici - speranta mica de viata, rezultat cosmetic
putin important
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
4. Chimioterapia sistemica

● CSC inoperabile, metastazate sau care nu au putut fi
excizate in totalitate

● bleomicina, cisplatin, doxorubicin

● incercare - isotretinoin pt. CSC multiple pe zone
fotoexpuse - vindecare
CARCINOMUL SCUAMOCELULAR
Urmarire post-terapeutica

- la interval de 1, 6 si 12 luni, apoi anual timp de 5 ani

- pt. depistarea si tratarea cat mai precoce a recidivelor
TUMORI MELANOCITARE
MALIGNE

MELANOMUL
MELANOMUL
I. Definiţie


- melanom – proliferare malignă de melanocite
epidermice → poate să apară oriunde există
melanocite, inclusiv pe mucoase

- melanom malign = pleonasm → termen corect =
melanom

- melanom “benign” juvenil = denumire improprie →
corect = nev Spitz
MELANOMUL
II. Epidemiologie

- cea mai agresivă tumoră cutanată, dar nu cea mai
frecventă

- dintre afecţiunile cutanate obişnuite – cea mai mare
rată a mortalităţii

- riscul – mai mare pt. bărbaţi (1/58) decât pt. femei
(1/82)

- în 2002 – 160 mii cazuri diagnosticate, cu vârstă medie
de 45 de ani (există şi melanoame la copii şi
adolescenţi!!!)


MELANOMUL
Epidemiologie

- incidenţa – în creştere, posibil ca rezultat al expunerii
crescute la radiaţii UV – ex: în SUA incidenţa s-a dublat în
ultimii 35 de ani

- paradox - incidenţa nu a scăzut odată cu apariţia de
produse pentru fotoprotecţie – filtre fizice, chimice etc.

- incidenţa cea mai scăzută – ţări ca China şi Japonia;
cea mai mare – Australia şi Noua Zeelandă

- totuşi, rata de supravieţuire a crescut în ultimii 50 de ani,
mai ales în ţările cu incidenţă crescută, datorită
programelor de screening
MELANOMUL
III. Etiologie – factori de risc ce ţin de pacient :

- fototipul cutanat – incidenţa de 10x mai mare la albi faţă de negri

- părul roşu, ochii albaştri

- apariţia de efelide numeroase după expunerea la soare

- arsuri solare severe în copilărie

- persoane cu > 100 de nevi comuni, cu nevi atipici sau cu nevi congenitali

- istoric personal sau familial de melanom

- unele mutaţii genetice

- afecţiuni precum xeroderma pigmentosum

- stări de imunosupresie - discutabil
MELANOMUL
Etiologie

- totuşi aceşti factori nu pot explica incidenţa crescută
din ultimii ani → implicarea unor factori de mediu :

- factorul de risc major – expunerea la radiaţii UV :
ocupaţională / recreaţională, intermitentă / cronică, în
copilărie / la adult

- grosimea stratului de ozon care filtrează radiaţiile UV
solare

- nivelul socio-economic ridicat – prin expunerea
recreaţională la UV (mare, munte, solar etc.)
MELANOMUL
IV. Aspecte clinice
Localizare

- frecvent - pe spate şi umeri la B
- pe mb. inferioare la F

- mai rar – faţă, cap, gât

- oriunde

- localizări particulare – subunghial, pe mucoase
MELANOMUL
Aspecte clinice
Subtipuri

-1. melanom cu dezvoltare în suprafaţă - MDS

- 2. melanom nodular - MN

- 3. melanom dezvoltat pe lentigo malign - MLM

- 4. melanom acrolentiginos - MAL
MELANOMUL
Melanomul in situ

- este o noţiune histologică – celule tumorale limitate la E
– distribuite difuz sau de-a lungul MB

- orice melanom debutază ca un melanom in situ, dar el
este vizibil clinic abia atunci când creşterea radială este
suficient de accentuată – leziunea este o maculă sau o
maculă uşor elevată, cu margini neregulate şi culoare
neuniformă – maro, roşcat, brun, negru

- NU gri sau albastru – aceste culori sunt date de
prezenţa melaninei (în melanofage sau melanocite) la
niv. D
MELANOMUL
Maculă. Maculă uşor elevată.
MELANOMUL
Melanomul in situ

- poate fi un melanom cu dezvoltare în
suprafaţă sau un lentigo malign

- clinic - de obicei imposibil de deosebit de un
nev atipic
MELANOMUL
Subtipuri clinice de melanom
Subtip Frecvenţă
%
Localizare Creştere radială Creştere verticală
Dezvoltare
superficială
70 oriunde,
extremităţi
inferioare,
trunchi
câteva luni până la
2 ani
târziu
Nodular 15 oriunde, cap,
gât
fără creştere
radială
imediat
Melanom de tip
lentigo malign
5 faţă, gât, dosul
mâinilor
ani foarte târziu
Acrolentiginos 5-10 palme, plante,
subunghial
câteva luni până
la câţiva ani
imediat, dar dificil
de observat
(recunoscut
târziu)
MELANOMUL
1. Melanomul cu dezvoltare în suprafaţă

- cel mai frecvent subtip

- aspectul clinic se încadrează cel mai bine în criteriile
ABCDE

- culori variate – cenuşiul sugerează regresia

- tipul cel mai frecvent dezvoltat pe o leziune
preexistentă, care creşte lent, în luni - ani
MELANOMUL
Aspect clasic
de melanom cu
dezvoltare
superficială :
ABCDE.
MELANOMUL
MDS similar, dar
cu zone mai
pronunţate de
roz, nuanţe de
albastru şi alb, cu
maro şi negru la
periferie.
MELANOMUL
MDS diagnosticat precoce
la un adult de 55 de ani, cu
numeroşi nevi atipici.
Pacientul nu era conştient
de leziune. Aceasta a fost
descoperită de medicul de
familie, la un examen clinic
de rutină, ca un nev diferit
de ceilalţi din jur (semnul
“răţuşca cea urâtă”),
localizat pe toracele
posterior. Grosime Breslow –
0,5 mm. Porţiunea
superioară este un nev
atipic, dar porţiunea
inferioară este un MDS
apărut pe nev preexistent.
MELANOMUL
MDS cu aspecte ABCDE discrete, grosime Breslow 0,14 mm.
Leziunea avea 0,8 cm diametru; a apărut ca o maculă maro,
a crescut şi s-a închis la culoare în câteva luni.
MELANOMUL
MDS – zonă regresie centrală.
MELANOMUL
MDS pe toracele
posterior.
Înconjurat de
numeroase KS,
dar diferit de
acestea.
MELANOMUL
MDS amelanotic,
grosime Breslow
0,38 mm.
MELANOMUL
MDS cu diametrul
de 11/9 cm, cu
aspect neobişnuit,
localizat pe umărul
stâng. Leziunea a
crescut lent, în
aprox. 10 ani.
Prezintă arii întinse
de regresie, zone
roz amelanotice şi
o porţiune mică,
neagră la polul
superior. Grosime
Breslow 1,6 mm.
MELANOMUL
Regresia

- porţiuni colorate iniţial în gri-albăstrui, până la dispariţia
completă a pigmentului

- poate apărea în orice moment al evoluţiei unui melanom

- fenomen imun – limfocitele citotoxice îndepărtează
melanocitele tumorale, cu fibroză consecutivă

- totuşi, regresia completă a unui melanom se asociază cu
formarea de mts. → regresia = semn de prognostic rezervat
MELANOMUL
2. Melanomul nodular
- pacienţi ceva mai în vârstă – 50-60 de ani

- frecvent pe trunchi

- evoluţie rapidă – se dezv. în câteva săpt.-luni, fără fază de
creştere radială evidentă clinic

- de obicei apare de novo

- leziunile recente sunt asimetrice, cu margini neregulate, diametru
> 6 mm.

- ulterior – leziune supradenivelată, uniform colorată, roşu închis-
albastru-negru; 5% sunt amelanotice
MELANOMUL
Melanom nodular
clasic, grosime
Breslow 4,3 mm, cu
mts pe cale
limfatică prezente.
MELANOMUL
MN polipoid, Breslow
16 mm, ulcerat, cu
metastaze.
MELANOMUL
MN amelanotic,
ulcerat, grosime
Breslow 2,37 mm.
MELANOMUL
MN ulcerat central,
cu sateliţi la periferie
(metastaze).
MELANOMUL
Criterii de melanom – asimetrie, margini neregulate,
variaţii de culoare. Nodulul roz amelanotic semnifică
invazie dermică profundă.
MELANOMUL
3. Melanom lentigo malign
- lentigo malign este un melanom in situ, care creşte radial timp
îndelungat

- în timp se transformă în melanom invaziv → melanom de tip
lentigo malign

- pacienţi de 70-80 de ani

- pe tegument fotoexpus cronic – frecvent pe faţă

- LM – maculă brună, cu formă şi culoare neregulată şi evoluţie
lentă

- melanomul lentigo malign evoluează în continuare ca o
maculă, sau pot să apară noduli
MELANOMUL
Melanom lentigo malign
- frecvent – limitele histologice sunt mai largi decât
cele evidente clinic → recurenţe numeroase, dat.
exciziei incomplete

- asocierea cu nevi – excepţională

- în schimb – frecvent asociat cu un melanom
desmoplastic
MELANOMUL
Lentigo malign
(melanom in situ) –
asimetric, margini
neregulate, culoare
neomogenă.
MELANOMUL
Melanom lentigo malign –
extensiv, cu noduli mari.
MELANOMUL
MLM amelanotic,
ulcerat, cu componentă
nodulară – suspectat
iniţial a fi CBC.
MELANOMUL
MLM care o evoluat
mult timp ca LM.
Melanomul este
porţiunea centrală,
închisă la culoare.
MELANOMUL
VI. Aspecte dermatoscopice
- dermatoscopia – mare valoare în dg. clinic precoce
al melanomului

- se observă structuri şi semne care nu se văd cu ochiul
liber

- în plus – stocare, fotografiere, urmărire

- există algoritmi care combină diverse criterii
dermatoscopice

MELANOMUL
VII. Histolopatologie
- standardul de aur în dg. melanomului – examenul
anatomo-patologic al leziunii excizate

- diverse denumiri, clasificări – totuşi confuziile între
leziuni bng.-mlg. sunt puţine → conduita terap. şi
prognosticul pacientului nu sunt influenţate

- nu există un tablou diagnostic, unic

- dg. histologic – evaluarea unei constelaţii de
aspecte – arhitectutale şi celulare
MELANOMUL
Atipii celulare

- celule mari, cu nuclei mari, hipercromi, pleomorfi, cu nr.
variabil de nucleoli
- prezenţa mitozelor în special în dermul profund
- considerate necesare pt. dg. de melanom
Modificări arhitecturale

- leziuni asimetrice, slab circumscrise – la periferie celulele sunt
mici, izolate, dispersate
- leziuni de dimensiuni mari - > 5-6 mm.
- melanocitele sunt fie izolate, răspândite difuz, fie în cuiburi de
dimensiuni variabile
MELANOMUL
- aspectul histologic variază în funcţie de subtipul clinic:
Melanom in situ
Melanom invaziv
Lentigo
malign
MDS
(> 3 creste
papilare)
MAL
MN
(< 3 creste
papilare)
fără fază in situ
de obicei ani
6 luni – 2 ani
6 luni – 2 ani
melanocite
normale

melanocite
maligne
MELANOMUL
Rata de supravieţuire la 10 ani, în funcţie de grosimea Breslow sau
de nivelul Clark (stabilite prin examen anatomo-patologic):
MELANOMUL
VII. Tratament

• Chirurgical

- orice leziune suspectă – cât mai repede – biopsie excizională
(excizie chirurgicală)
- biopsia cu preduceaua – punch – doar pt. leziunile foarte mari
- pt. biopsia excizională – margini de 2 mm în lateral şi profund până
în ţes. adipos
- dacă histologia confirmă dg. de melanom – excizie mai largă,
incluzînd biopsia iniţială, cu margini în funcţie de rezultatul anatomo-
patologic
MELANOMUL
- nu există dovezi că limite de siguranţă mai largi de 3 cm
îmbunătăţesc prognosticul unei leziuni cu grosime mare deoarece
astfel de leziuni au deja mts – prognostic oricum rezervat
- în profunzime – excizia poate merge până la fascie, dar fără s-o
includă

- cei cu tumori de grosime intermediară (1-4 mm) beneficiază de
evidenţierea GS (ggl santinelă) – primul ggl limfatic (de obicei şi cel
mai apropiat) de drenaj al tumorii – primele mts limfatice
- GS se evidenţiază prin injectare intraD a unei substanţe
radiomarcate + colorant albastru, în jurul tumorii, înainte de excizia
completă → CT, RMN, PET etc.
- GS + → biopsie cu ac fin ghidată CT sau biopsie deschisă
- biopsia GS + → rezecţia GS sau evidare ggl regională (funcţie de
nr. de ggl afectaţi)
MELANOMUL
Imunologic

- chirurgia vindecă majoritatea pacienţilor cu melanoame
incipiente, dar eficienţa ei scade odată cu avansarea bolii
- trialuri clinice – investighează rolul imunoterapiei (ex: cu Ag
specifice melanomului) ca adjuvant pt. chirurgie la pacienţii cu
progn. sever (TNM II, III)
- doze crescute de IFN α2b (aprobat de FDA) - pt. cei vindecaţi
chirurgical, dar cu risc mare de recurenţă (tumoră primară > 4
mm grosime, afectare ggl.) – creşte intervalul de timp fără
boală, dar şi intervalul total de supravieţuire

- există şi vaccinuri împotriva melanomului – în studiu
MELANOMUL
Chimioterapia

- rar cu efect curativ

- rol paleativ la 25 % din pacienţii cu melanom std.III

- dacarbazina
MELANOMUL
VIII. Urmărire postoperatorie

- risc – recurenţe locale, regionale, la distanţă

- pacientul – lunar – autoexaminare tegument şi ggl limfatici
- familia – educată să observe eventuale modificări

- control la 6 luni timp de 2 ani, apoi anual toată viaţa
- mai frecvent pt. cei cu factori de risc – nevi atipici, istoric
familial

- inspecţia şi palparea cicatricii postoperatorii, a ţesuturilor din jur,
a ggl limfatici regionali + examinarea întregului tegument
- radiografia toracică sau ex. sângelui nu au valoare

- 3 % din pacienţi dezvoltă un al doilea melanom primar în primii
3 ani postoperator
MELANOMUL
- cunoştinţele populaţiei despre melanom şi expunere la soare sunt vaste

- totuşi – comportamentul este deficitar – populaţia este de multe ori
dispusă să rişte

- trebuie insistat pe expunerea corectă la soare - moderată şi cu
protecţie, şi nu interzisă cu stricteţe

- în plus – cunoaşterea leziunilor de pe propriul corp, autoexaminarea
periodică

- prevenţie secundară – diagnosticul cât mai precoce al melanoamelor
Prevenţie