Docente: Dr. Edgar Miranda.

Presentado por:
Pineda Apaza Ximena Alexandra
UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CACERES VELASQUEZ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA ACADEMICO PROFECIONAL DE
MEDICINA HUMANA
MATERIA: CARDIOLOGIA
HISTORIA CLINICA


Fecha: 23/03/2012
Sexo : Femenino
Edad: 8 aos
Origen y Procedencia : La Tola /Nario
Peso: 19 kg
Talla: 117 cm
Etnia : Afroamericano

HISTORIA CLINICA


Fuentes de la Historia : Madre



Confiabilidad de la Informacin: Adecuada

HISTORIA CLINICA
Motivo de Consulta: Alteracin del movimiento
Enfermedad Actual:
Paciente con cuadro clnico de alteracin motora desde
hace 15 das , adems cefalea frontal, refiere la madre
que hace 1 ao presento el mismo cuadro que le duro 1
mes , previo a convulsin tnico clnica.
HISTORIA CLINICA
Antecedentes:
Antecedentes familiares: HTA abuela materna
Natales y perinatales: Parto vaginal a las 40 ss sin
complicaciones
Vacunacin : Completa
Alrgicos: Niega

HISTORIA CLINICA
Patolgicos : Convulsin tnico clnica hace 1 ao
con TAC cerebral y EEG normal ( no trae reportes)
Quirrgicos: Niega
Traumticos : Niega
Hospitalizaciones: Niega
Revisin de sntomas por sistema: Hace 20 das
disfagia y fiebre


Examen fsico: Tranquila, alerta .
Signos Vitales:
FC : 100 por minuto
FR: 32 por minuto
PA: 96/49
TC: 36.8
SNC: presenta movimientos involuntarios en
todo el cuerpo. tipo corea .disartria.
No hay mas datos.


1. CUAL ES LA IMPRESIN DIAGNOSTICA DE ESTE
PACIENTE CON BASE A LO ANTERIOR?

2.CUALES SERIAN LOS PARACLINICOS QUE
PEDIRIAS ?

EVOLUCION

Marzo 23 /2012 20:00

Paciente con Idx de Corea de Sydenham, se decide
hospitalizar en salas, se solicita valoracin por
neurologa , adems hemograma y ASTOS.


Hemograma
Leucocitos :11400 10^3/ul
Linfocitos%: 35
Granulocitos%: 61.9
Hemoglobina: 10.8 g/dl
HTO% : 32.6
Plaquetas 519000

ASTOS : 200 Ul/ml

EVOLUCION

Marzo 24 /2012 8:30 am
Refiere la madre que presenta mas dificultad para el
habla , movimientos mas acentuados.
Al examen fsico se evidencia : Soplo G II/VI sistlico ,
en todos los focos.
Se sospecha Fiebre Reumtica
Se solicita Ecocardiograma y VES.

Ecocardiograma ( Marzo 24 del 2012)
FE: 72%
Vlvula mitral engrosada con insuficiencia moderada
Vlvula aorta con insuficiencia leve
Cavidades izquierdas ligeramente dilatadas , con
buena contractilidad global y segmentaria
Velocidad de Eritrosedimentacion: 60 mm/h


Diagnstico
1)Carditis Reumtica
a)Insuficiencia mitral
b) Insuficiencia aortica leve


Se inicia manejo con
1)Captopril a 1m/kg/da
2)Penicilina Benzatinica cada
21 das

EVOLUCION

Marzo 25/2012 8:30 am
Paciente aun con movimientos tipo corea,
involuntarios, bruscos, asimtricos , incoordinacin en
la marcha .
Paciente con VSG elevada y Carditis
Se adiciona al manejo :


ASA a 100mg/kg/da
Haloperidol
0.02mg/kg/da
EVOLUCION
Marzo 26 2012 9:00 am
Paciente con mejora muy leve de movimientos tipo
corea , pero con mejor lenguaje.
Se vigilara evolucin clnica.
Se continua igual manejo medico

1)Captopril a 1m/kg/da
2)Penicilina Benzatinica cada 21 das
3)ASA a 100mg/kg/da
4)Haloperidol 0.02mg/kg/da
EVOLUCION
Marzo 28 /2012 8:30 am
Es notoria la mejora de movimientos tipo corea . Al
examen fsico soplo sistlico GIII/VI en foco mitral . Se
continua igual manejo.
Marzo 29/2012 10:00 am
Paciente continua mejorando movimientos .
Se solicita hemograma , VES y Rx de Trax
Hemograma
Leucocitos :13300 10^3/ul
Linfocitos%: 21
Granulocitos%: 57
Hemoglobina: 10.6 g/dl
HTO% : 32.5
Plaquetas 460.000
ASTOS: 200 Ul/ml
Velocidad de Eritrosedimentacion: 60 mm/h


RADIOGRAFIA DE TORAX

Silueta cardiaca
magnificada, campos
pulmonares presentan
edema de paredes
bronquiales , un poco de
infiltrado intersticial , no
derrame , no
consolidacin

EVOLUCION

Marzo 30/2012 8:00 am
Paciente quien no presenta movimientos , tipo corea.
Con hemograma , ASTOS, VES iguales a los anteriores.
No hay aumento de estos .Por tal motivo se da salida ,
con control por cardiologa por consulta externa y
formula medica.

Ecocardiograma control 8 de abril del 2012
FE : 64%
Vlvula mitral con valvas engrosadas , con
insuficiencia moderada con chorro regurgitante
central .
Vlvula aortica de morfologa normal .


Electrocardiograma Abril 8 del 2012
Ritmo sinusal
Frecuencia cardiaca: 109 por minuto
PR: 0.15 seg
QRS: 0.08 seg
Eje : +90
ST : Isoelctrico
Onda T : invertida V1-V2-V3
Conclusin : signos de hipertrofia VI.
PR normal