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COBERTURA DE

ATENCION
Dentro del Aseguramiento
Universal en Salud
REGMEN SUBSIDIADO
REFERENCIAS NORMATIVAS PLAN DE COBERTURA SIS
MBITO ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
Ley 29344
Decreto Supremo N 016-2009-SA; Aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS).
DecretoSupremo N 008-2010-SA
Resolucin Jefatural N 133-2010/SIS; Aprueba la Directiva N 05-2010-SIS/GO;
Directiva que regula la cobertura prestacional del Rgimen de Financiamiento
Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud.
Resolucin Jefatural N 134-2010/SIS; Aprueba la Directiva N 01-2010-SIS/J;
Directiva que establece la Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el
Rgimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el mbito del Aseguramiento
Universal en Salud.
Resolucin Jefatural N 093-2011/SIS; Que modifica la RJ 133 y 134/SIS
Resolucin Jefatural N 063-2012/SIS;
Memorando Circular N 049-2011-SIS-SJ



Informacin General
RM N 839-2009/MINSA
Oficializa el inicio del proceso de aseguramiento universal en salud a travs de la
implementacin del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) en los siguientes
pilotos:
o Dpto. Huancavelica,
o Dpto. Apurimac,
o Dpto. Ayacucho,
o Prov. Snchez Carrin (La Libertad),
o Distrito de Salas (Lambayeque),
o Distritos de Catacaos, Cura Mori, El Talln, La Unin y La Arena (Piura),
o Mancomunidad de Bajo Huallaga y Caynarachi,
o VRAE (distritos de Mazamari, Pangoa y Ro Tambo, provincia de Satipo, Junn y
los distritos de Kimbiri, Pichari y Vilcabamba en el departamento de Cusco).
INICIO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Informacin General
RM N 405-2010/MINSA
Se aprob el inicio del proceso de aseguramiento universal en salud, a travs de la
implementacin del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS):
o Provincia del Datem del Maran del departamento de Loreto,
o Provincias de Condorcanqui y Bagua del departamento de Amazonas.
Aprobar inicio del proceso de AUS a travs de la implementacin del PEAS: en la
Ciudadela Pachactec, Ventanilla, Callao.
RM N 012-2010/MINSA
INICIO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Aprobar el inicio del proceso de aseguramiento universal en salud, a travs de la
implementacin del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), en el piloto de
Lima Metropolitana y la Provincia Constitucional del Callao
RM N 547-2010/MINSA
Informacin General
DS N 016-2009-SA
Se aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

Plan de Beneficios con el listado de Condiciones Asegurables,
Intervenciones y Prestaciones y las Garantas Explcitas, que como
mnimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones
administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas
pblicas, privadas o mixtas.
NORMAS COMPLEMENTARIAS
Informacin General
DS N 008-2010-SA
Aprueba el Reglamento de la Ley N 29344 Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud.

Objeto: dictar las disposiciones que desarrollen los mecanismos de
implementacin y desarrollo del Aseguramiento Universal en Salud,
necesarias para el adecuado cumplimiento de los objetivos del
aseguramiento universal.
NORMAS COMPLEMENTARIAS
Informacin General
RM N 872-2009/MINSA
Autoriza al SIS aplique el Tarifario y Definiciones Operacionales
aprobadas por RM N 240-2009/MINSA en las Regiones Piloto
donde se dar inicio al proceso de Aseguramiento Universal en
Salud mediante la implementacin del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS).
NORMAS COMPLEMENTARIAS
Informacin General
DU N 048-2010
Establecen medidas extraordinarias para la implementacin de
mecanismos para el incremento de la cobertura del AUS.
Incluye utilizacin del SISFOH como herramienta para determinar la
elegibilidad de un nuevo beneficiario al SIS.
Dicta medidas econmicas y financieras destinadas a la
implementacin del AUS en la poblacin pobre residente en diversos
lugares a nivel nacional, incluyendo Lima Metropolitana.
NORMAS COMPLEMENTARIAS
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS
ENFERMEDADES
ALTO COSTO
FISSAL
E
X
C
L
U
S
I
O
N
E
S

INFOSALUD 0800 10828
(Lnea gratuita)
PEAS
El Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS), es la lista priorizada de
condiciones asegurables e intervenciones
que como mnimo sern financiadas a
todos los asegurados por las instituciones
administradoras de fondos de
aseguramiento en salud, sean stas
pblicas, privadas o mixtas y contiene
garantas explcitas de oportunidad y
calidad para todos los beneficiarios.

PLAN DE BENEFICIOS SIS PARA EL RGIMEN SUBSIDIADO
Hasta los referenciales mximos.
PEAS
Hasta 1.5 UIT por evento.
Dx PEAS desde que exceden referenciales mximos hasta
1 UIT
Plan Complementario
Para Diagnsticos PEAS y Plan Complementario
Atenciones de Emergencia Prioridad I y II
Traslados de Emergencia y alimentacin, para
Diagnsticos PEAS y Plan Complementario.
Prestaciones Administrativas
Poblacin sana: 5
Condiciones obsttricas: 28
Condiciones ginecolgicas: 5
Condiciones peditricas: 23
Condiciones tumorales: 7
Condiciones transmisibles: 31
Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones
LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
I POBLACIN SANA
II CONDICIONES OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS
Condiciones Obsttricas
Condiciones Ginecolgicas
III CONDICIONES PEDITRICAS
Condiciones que afectan al recin nacido
Condiciones que afectan al menor de 12 aos
IV CONDICIONES NEOPLSICAS (TUMORALES)
Tumores del aparato genital femenino
Otros tumores
V CONDICIONES TRANSMISIBLES
Infecciones del aparato respiratorio
Infecciones del aparato genitourinario y de transmisin sexual
Otras infecciones
VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
Condiciones mentales
Condiciones crnicas y degenerativas
Condiciones agudas
I POBLACIN SANA
1 Recin Nacido
2 Nia/o sano
3 Adolescente sano
4 Joven y adulto sano
5 Adulto mayor sano
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
II CONDICIONES OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS
CONDICIONES OBSTTRICAS
1 Aborto incompleto sin complicaciones
2 Aborto incompleto con complicaciones
3 Embarazo, parto y puerperio normal
4 Enfermedad del trofoblasto
5 Hiperemesis gravdica
6 Embarazo ectpico
7 bito fetal
8 Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
9 Diabetes gestacional
10 Embarazo complicado por Polihidramnios
11 Desproporcin fetoplvica
12 Gestacin mltiple
13 Embarazo prolongado
14 Gestante mayor de 35 aos
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
II CONDICIONES OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS
CONDICIONES OBSTTRICAS
15 Infeccin Materna
16 Enfermedad hipertensiva del embarazo
17 Embarazo complicado por isoinmunizacin Rh (-)
18
Retraso en el crecimiento intrauterino /
Oligohidramnios
19 Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal
20 Gestacin complicada con embolia
21 Amenaza de Parto pretrmino, Parto pretrmino
22
Embarazo complicado por Fracaso en la induccin del
parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de
presentacin / Prolapso del cordn
23 Desgarro perineal grado III o IV/ Desgarro de crvix
24 Hemorragia post parto
25 Retencin de membranas/Placenta
26 Sepsis puerperal
27 Infeccin urinaria en gestantes
28
Puerperio complicado por infecciones y complicaciones
venosas

VII Prestaciones a
Financiar
II CONDICIONES OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS
CONDICIONES GINECOLGICAS
1 Distopia Genital
2 Vulvovaginitis
3 Enfermedad inflamatoria plvica
4 Enfermedades benignas de la mama
5 Menopausia
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
III CONDICIONES PEDITRICAS
CONDICIONES QUE AFECTAN AL RECIN NACIDO
1
Neonato afectado por el parto
2
Neonato afectado por condiciones maternas
3
Neonato de bajo peso al nacer /Prematurez
4
Infecciones neonatales
5
Sepsis neonatal
6
Trastornos metablicos: Hipoglicemia neonatal, Hipocalcemia,
Hipomagnesemia.
7
Ictericia neonatal no fisiolgica:
8
Asfixia del nacimiento
9
Dificultad respiratoria en el recin nacido
10
Convulsiones neonatales
11
Hipotiroidismo congnito
12
Incompatibilidad Rh/ABO en el recin nacido
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
III CONDICIONES PEDITRICAS
CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AOS
13
Infeccin respiratoria aguda
14
Crisis convulsiva, estado convulsivo
15
Hidrocefalia congnita
16
Enfermedades inmunoprevenibles (Inmunizaciones)
17
Fiebre de origen desconocido (FOD) en menores de 36 meses
18
Paladar hendido
19
Displasia congnita de cadera
20
Enfermedad diarreica
21
Parasitosis intestinal
22
Desnutricin
23
Anemia nutricional
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
IV CONDICIONES NEOPLSICAS (TUMORALES)
TUMORES DEL APARATO GENITAL FEMENINO
1 Cncer de cuello uterino/Displasia cervical
2 Miomatosis uterina
3 Cncer de mama
OTROS TUMORES
4 Hipertrofia prosttica
5 Neoplasia de colon
6 Neoplasia de estmago
7 Neoplasia de prstata
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
V CONDICIONES TRANSMISIBLES
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
1 Neumona extrahospitalaria
2 Tuberculosis pulmonar
3 Tuberculosis extrapulmonar
4 Tuberculosis con complicaciones
5 Tuberculosis multidrogorresistente
INFECCIONES DEL APARATO GENITOURINARIO Y DE
TRANSMISIN SEXUAL
6 Infeccin urinaria baja
7 Infeccin urinaria alta
8 Infeccin por VIH
9 Enfermedades de transmisin sexual
10 SIDA
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
V CONDICIONES TRANSMISIBLES
OTRAS INFECCIONES
11 Malaria
12 Bartonelosis
13 Dengue clsico
14 Dengue hemorrgico
15 Tripanosomiasis
16 Leishmaniasis
17 Peste
18 Fiebre amarilla
19 Rabia
20 Quiste hidatdico
21 Lepra
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
V CONDICIONES TRANSMISIBLES
OTRAS INFECCIONES
22 Infecciones cutneas bacterianas
23 Infestaciones de piel y anexos
24 Micosis cutnea
25 Absceso cutneo / Carbunco
26 Varicela
27 Brucelosis
28 Hepatitis
29 Conjuntivitis
30 Blefaritis, orzuelo y chalazion
31 Caries, pulpitis, gingivitis
VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
CONDICIONES MENTALES
1 Esquizofrenia
2 Ansiedad
3 Depresin
4 Alcoholismo
CONDICIONES CRNICAS Y DEGENERATIVAS
5 Asma bronquial
6 Hipertensin arterial
7 Diabetes mellitus no complicada
8 Hipertiroidismo e hipotiroidismo
9 Hiperlipidemia/Dislipidemias
10 Obesidad
11 Cataratas
12 Trastornos de la refraccin
13 Glaucoma
14 Osteoporosis
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
15 Osteoartrosis
16 Artritis reumatoidea
17 Enfermedad de los discos vertebrales
18 Enfermedad de Parkinson
19 Epilepsia
VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
CONDICIONES AGUDAS
20 Apendicitis aguda
21 Gastritis aguda y lcera pptica sin complicacin
22 Hemorragia digestiva aguda alta
23 Colelitiasis
24 Cuerpo extrao en aparato digestivo
25 Obstruccin intestinal
26 Sndrome de espalda dolorosa
27 Heridas contusiones y traumatismos superficiales
28
Lesin de partes blandas de miembro superior/
miembro inferior
29 Fractura de columna y pelvis
30 Fractura de extremidades
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
CONDICIONES AGUDAS
31 Traumatismos mltiples severos
32 Traumatismo intracraneal
33 Desorden vascular cerebral isqumico
34 Desorden vascular cerebral hemorrgico
35 Lesiones asociadas a violencia intrafamiliar
36 Litiasis urinaria
37 Intoxicacin por rgano-fosforados
38 Cuerpo extrao en aparato respiratorio
39 Insuficiencia respiratoria
40 Quemaduras
41 Enfermedad isqumica del corazn
Garantas Explcitas
QUE SON LAS GARANTAS EXPLCITAS?
Es un instrumento de regulacin sanitaria que
establece el carcter o atributos de las prestaciones
incluidas en el PEAS y son expresin del derecho a
la atencin de salud de las personas, las mismas
que son exigibles en su cumplimiento ante las
Instituciones Administradoras de Fondos de
Aseguramiento en Salud (IAFAS), a las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y a la
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
Salud.
GARANTAS EN EL PEAS
D.S. N 016-2009-SA
12 condiciones PEAS tienen garantas explcitas.
Las garantas explcitas del PEAS incluyen
garantas de:
1.OPORTUNIDAD:
TIEMPO mximo para que el usuario reciba las prestaciones
PEAS.
2.CALIDAD:
Mejor manejo clnico basado en la mejor EVIDENCIA
CIENTFICA, al uso de INFRAESTRUCTURA,
EQUIPAMIENTO Y RECURSOS HUMANOS requeridos.
I POBLACIN SANA
1 Recin Nacido
2 Nia/o sano
II CONDICIONES OBSTTRICAS
1 Embarazo, parto y puerperio normal
2 Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
3 Desproporcin fetoplvica
4 Embarazo en mujeres con infeccin a VIH
5 Enfermedad hipertensiva del embarazo
6 Hemorragia post parto
III CONDICIONES PEDITRICAS
CONDICIONES QUE AFECTAN AL RECIN NACIDO
1 Neonato de bajo peso al nacer / prematurez
CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AOS
2 Infeccin Respiratoria Aguda (IRA)
3 Enfermedad diarreica
4 Anemia Nutricional
GARANTAS EXPLCITAS DE OPORTUNIDAD Y CALIDAD
INFOSALUD 0800 10828
(Lnea gratuita)
Marco Normativo
Artculo 99:
Las IAFAS pueden ofrecer planes que
complementen al PEAS, definidos como
aquellos que otorgan prestaciones no
comprendidos en ste.
Artculo 100:
Los planes complementarios son
estructurados por las IAFAS respetando las
condiciones del PEAS. El valor de los
mismos es determinado en funcin de la
extensin y caractersticas de la cobertura
ofertada.
DECRETO SUPREMO N 008-2010-SA
Aprueba el Reglamento de la Ley N 29344
PLAN COMPLEMENTARIO AL PEAS

I CONDICIONES OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS
Condiciones Obsttricas
Condiciones Ginecolgicas
II CONDICIONES PEDITRICAS
Condiciones neonatales
Condiciones que afectan al menor de 12 aos
III CONDICIONES TRANSMISIBLES
IV CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
Condiciones crnicas
Condiciones agudas
Condiciones quirrgicas
V
CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AOS AMPLIADOS A LA
POBLACION GENERAL
VI
LOS EXCEDENTES A LOS TOPES ESTABLECIDOS POR EVENTO DE ATENCIN E
INTERVENCIONES DE SALUD (PROCEDIMIENTOS, TRATAMIENTOS, ETC)
CORRESPONDIENTES A DIAGNSTICOS CIE 10 COMPRENDIDOS EN EL PEAS,
SERN PARTE DEL PLAN COMPLEMENTARIO SIN NECESIDAD DE SOLICITAR
COBERTURA EXTRAORDINARIA, HASTA UN TOPE DE 1.0 UIT POR EVENTO,
MONTO QUE SE CONTAR A PARTIR DE EXCEDER LOS TOPES DEL PEAS. RJ 093-
2011/SIS
VII
EXMENES AUXILIARES QUE SE NECESITEN PARA DEFINIR UN DIAGNSTICO
TRIBUTARIO DE COBERTURA EXTRAORDINARIA, Y MIENTRAS SEA PRESUNTIVO,
SE DEBER REGISTRAR EL CDIGO CIE 10 DEL DIAGNSTICO(S) EN MENCIN,
MARCNDOLO COMO PRESUNTIVO Y ADICIONALMENTE EL CDIGO CIE 10 Z13.9
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL NO ESPECIFICADO, SIN NECESIDAD DE
SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA, HASTA UN TOPE DE 1.5 UIT POR
EVENTO

DIAGNSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO
I CONDICIONES OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS
CONDICIONES OBSTTRICAS
Aborto retenido,
Desgarro perineal de primer y segundo grado,
Complicaciones venosas en el embarazo,
Desnutricin en el embarazo,
Atencin materna por anormalidades de rganos
pelvianos,
Anemia que complica el embarazo, el parto y el
puerperio
Obstrucciones del parto.
DIAGNSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO
I CONDICIONES PEDITRICAS
CONDICIONES NEONATALES
Hemorragia intracraneal debidas a traumatismos del
nacimiento,
Traumatismos del nacimiento en el sistema nervioso
central,
Hemorragias neonatales,
Kerncterus,
Sndromes de aspiracin neonatal,
CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AOS
Malformaciones Congnitas
DIAGNSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO
III CONDICIONES TRANSMISIBLES
Sepsis (a excepcin de sepsis puerperal y sepsis
neonatal),
Sfilis secundaria,
Complicaciones de peste,
Hepatitis B crnica,
Hepatitis C,
Cisticercosis,
Infecciones herpticas,
Parasitosis no incluidas en PEAS
Micosis no incluidas en PEAS
Otras infecciones no PEAS (ejm. Parotiditis, herpes
zoster)
DIAGNSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO
IV CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
CONDICIONES CRNICAS
Hipertensin secundaria,
Trastorno de la funcin vestibular,
Insuficiencia cardiaca congestiva,
Gastritis crnica,
Amigdalitis crnica e hipertrofia de adenoides.
DIAGNSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO
IV CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
CONDICIONES AGUDAS
Colangitis,
Pancreatitis aguda,
Urticaria,
Fractura de hmero,
Fractura de rtula,
Traumatismos de nervios, vasos sanguneos,
tendones, msculo y amputaciones traumticas,
Hemorragias de vas respiratorias,
Efecto txico del contacto con animales venenosos.
DIAGNSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO
IV CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
CONDICIONES QUIRRGICAS
Venas varicosas de los miembros inferiores,
Hemorroides,
Hernia inguinal, hernia femoral, hernia umbilical,
hernia ventral,
Hernia diafragmtica,
Hernias de la cavidad abdominal,
Fisura , absceso y plipo anal y rectal,
Quiste y pseudoquiste del pncreas.
DIAGNSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO
V
CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AOS
AMPLIADOS A LA POBLACION GENERAL
Rinofaringitis aguda,
Sinusitis,
Faringitis,
Amigdalitis,
Otitis,
Clera, Tifoidea, salmonelosis, Shigelosis,
Parasitosis,
Anemia nutricional
INFOSALUD 0800 10828
(Lnea gratuita)
EXCLUSIONES ESPECFICAS
DISPOSICION TRANSITORIA DIRECTIVA N 05-2010-SIS/GO
En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para
brindar las atenciones PEAS, aquellas prestaciones a financiar
para las que se ha determinado como nivel resolutivo a los
EESS del I y II nivel, podrn ser otorgadas por cualquier EESS
mediante REFERENCIA.
RESOLUCION JEFATURAL N 093-2011/SIS
CRITERIOS PARA SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA
Los excedentes a los topes establecidos por evento de atencin e intervenciones
de salud (proc, tto, etc) correspondientes a Dx CIE 10 comprendidos en el PEAS
que superen el tope 1.0 UIT por evento establecido en Plan Complementario
Diagnsticos del Plan Complementario que haya superado el tope de 1.5 UIT por
evento.
Diagnsticos Plan Complementario cuando la suma del valor de sus atenciones por
diagnsticos de dicho plan realizadas y reportadas en un asegurado por ao calendario
hayan superado las 2.5 UIT.
Diagnsticos que no se encuentren en el Plan de Beneficios SIS.
Neoplasias no contenidas en el PEAS cuyo financiamiento no exceda de las 5 UIT,
exceptuando las leucemias (C90.1-C95.9) y Linfomas (C81.0-C85.9 y C96.3) que
tendrn como tope 10.0 UIT.
Los diagnsticos no deben ser una exclusin especfica
PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE AUTORIZACIN
El EESS verifica condicin de asegurado al SIS subsidiado y no cobertura por
EsSalud. (Ambas hojas se adjuntan al expediente).
EESS llena formatos de solicitud (Anexo N 01), hace el registro virtual (cuando el
aplicativo este operativo, por el momento es manual) y remite la documentacin de
sustento a la ODSIS (solicitud impresa anexo 1 , informe mdico anexo 2, 3
proformas del med/ins/proc cuyo costo unit. supere 10% UIT y anexo 3 en formato
excel). Envo tiene plazo 3 das hbiles contados a partir del registro en el SIASIS.
Las solicitudes son evaluadas y aprobadas en las ODSIS. En base al documento
sustentatorio
El trmite de aprobacin o rechazo se har dentro de los 4 das hbiles de recibido el
expediente en fsico.
EVALUACION DE SOLICITUD DE COBERTURA EXTRAORDINARIA
(ODSIS GF)
ODSIS, verifica que la documentacin entregada est completa y que concuerde con lo
reportado al aplicativo SIASIS.
Posteriormente la ODSIS, proceder a evaluar la pertinencia de la solicitud, de acuerdo a
la evidencia presentada por los EESS.
ODSIS solicita a la GF la disponibilidad presupuestal antes de la aprobacin, por ahora a
travs de correo institucional, posteriormente a travs del mdulo. Correos recibidos por
la GF hasta las 12:00 sern respondidos hasta las 4:00 pm del mismo da, y los correos
recibidos despus de las 12:00 sern respondidos hasta las 12:00 del da siguiente.
ODSIS archiva una copia del formato en fsico. Se proceder a autorizar la cobertura,
en el aplicativo informtico del SIS, caso contrario se proceder a rechazar dicha
solicitud. Ambos casos a travs del Anexo N 4 en el aplicativo.
Disposiciones complementarias
En caso no se haya iniciado la ejecucin del monto autorizado en un
perodo de 60 das calendario de aprobada, dicha autorizacin ser
anulada, caso contrario perdurar un mximo de 6 meses, salvo indicacin
expresa en el documento de autorizacin.
La autorizacin se reconoce a partir de la fecha y hora de registro de la
solicitud en el aplicativo informtico.
El cdigo y monto de autorizacin debern ser registrados en el FUA,
culminada la atencin e reportados al SIASIS para el reembolso.
El financiamiento de la Cobertura extraordinaria estar condicionado al
gasto de 5.0% del presupuesto anual del SIS, fuera de ese porcentaje se
tendr que realizar una evaluacin previa por las reas competentes para
su financiamiento.
Resolucin Jefatural 063-2012-SIS.
Para poder realizar los exmenes auxiliares que se necesiten para
definir un diagnostico tributario de Cobertura Extraordinaria, y
mientras sea PRESUNTIVO, se deber registrar el cdigo CIE 10 del
diagnstico(s) en mencin marcndolo como presuntivo y
adicionalmente el cdigo CIE 10 Z13.9 Examen de Pesquisa
Especial No especificado, sin necesidad de solicitar Cobertura
Extraordinaria, hasta un tope de 1.5 UIT por evento.

Memorando Circular N 049-2012-SIS-J.
Los EESS podrn REGISTRAR PRESTACIONES CON CDIGOS CIE 10 CONSIDERADOS COMO
COBERTURA EXTRAORDINARIA, MIENTRAS SEAN PRESUNTIVOS, como parte de la cobertura
regular, es decir no se pedir cdigo de autorizacin y monto a autorizar, de la siguiente manera:

a. El cdigo CIE 10 Z139, que corresponde a EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL, NO
ESPECIFICADO. ms
b. El(los) cdigo(s) CIE 10 del(los) diagnstico(s) de la condicin de salud que motiva la atencin.
c. En ningn caso se aceptar solo el cdigo CIE 10 Z139.
d. En ningn caso se aceptar solo el(los) diagnstico(s) tributario(s) de cobertura extraordinaria
sin el cdigo CIE 10 Z139 y sin cdigo de autorizacin ni monto autorizado
e. Se debe aclarar que para la implementacin de los puntos a, b, c y d NO SE DEBE TOMAR
EN CUENTA EL ORDEN DE LOS DIAGNSTICOS.
f. Cuando el prestador tenga la confirmacin diagnstica deber solicitar Cobertura
Extraordinaria.

Dado que, para llegar a esta condicin el asegurado ya padece de una enfermedad la cual es
necesario confirmar, SE PODR HACER USO DEL FINANCIAMIENTO REGULAR, ES
DECIR DE LA 1.5 UITS, PARA FINANCIAR LOS INSUMOS MDICOS, MEDICAMENTOS
QUE EL ASEGURADO REQUIERA PARA SU TRATAMIENTO.


1 Nivel
2 Nivel
3 Nivel
Para el registro de prestaciones que hayan sido Referidas, se registrar de la
siguiente manera:

El ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ORIGEN deber registrar lo establecido anteriormente,
adicionalmente deber marcar como destino la Referencia.

La primera consulta del ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO deber registrar
tambin los cdigos Z139 y el diagnstico motivo de consulta como PRESUNTIVO, con el fin
de vincular las prestaciones a un solo financiamiento, 1.5 UITS. Este diagnstico puede ser el
mismo que fue motivo de la referencia u otro que determine el mdico responsable de la
atencin, si este ltimo diagnostico fuera de cobertura extraordinaria, debern solicitar la
cobertura extraordinaria para la siguiente atencin.
Regmen de Financiamiento
Semicontributivo
INFOSALUD 0800 10828
(Lnea gratuita)
PEAS (DS. N 016-2009-SA) /Aplicando medicamentos
registrados dentro del petitorio nacional.
INFOSALUD 0800 10828
(Lnea gratuita)
EXCLUSIONES

Condiciones no detalladas en la lista de la cobertura.
Procedimientos que no contribuya a la recuperacin o rehabilitacin del
paciente, de naturaleza cosmtica o esttica.
Intento de suicidio y/o lesiones autoinfligidas.
Accidentes sufridos en estado de embriaguez o drogadiccin
Exoprtesis y/o zapatos ortopdicos y prtesis no quirrgicas, as como
frenillos, aparatos auditivos, equipos mecnicos o electrnicos u otros.
Lesiones o secuelas derivadas de accidentes de trabajo y accidentes de
trnsito.
Enfermedades profesionales, y sus secuelas o complicaciones.
Lesiones o secuelas derivadas de accidentes ocasionados por la
prctica de deportes de alto riesgo.
Trasplante de rganos y tejidos.
Tratamiento por fertilizacin o esterilidad
Tratamiento quirrgico por obesidad.
Atenciones de inmunizacin (vacunacin) no incluidas en el Programa
Nacional de Inmunizacin del Ministerio de Salud (MINSA).
Atenciones fuera del territorio nacional.
INFOSALUD 0800 10828
(Lnea gratuita)
COPAGOS
No se efectuarn copagos por las atenciones ambulatorias
que se encuentren dentro de la cobertura referencial
mximo de acuerdo al PEAS, segn lo establecido en el D.S.
N 016-2009-SA.

Por cada atencin ambulatoria que exceda la cobertura
referencial mxima establecida en el PEAS, el asegurado
deber pagar dicha atencin.

No estn sujetas a copago las atenciones de emergencias y
las prestaciones preventivo-promocionales.
INFOSALUD 0800 10828
(Lnea gratuita)
COPAGOS
INFOSALUD 0800 10828
(Lnea gratuita)
INFOSALUD 0800 10828
(Lnea gratuita)
APORTES:
INFOSALUD 0800 10828
(Lnea gratuita)
Centros de Salud sin Internamiento (Cat. I-3)
LUGARES DE ATENCIN
Centros de Salud con Internamiento (Cat. I-4)
Hospitales Nacionales(Cat. III-1)
Institutos Especializados (Cat. III-2)
Hospitales (Cat. II-1, II-2))
Atencin de acuerdo a
adscripcin y Sistema de
Referencia y Contrarreferencia
LLENADO DE FORMATO DE
ATENCIN
GERENCIA DE RIESGOS Y EVALUACION DE
LAS PRESTACIONES
Generalidades
Los datos de afiliacin debern ser los mismos de la
Ficha de Afiliacin, Declaratoria de Beneficiarios y
Declaracin Jurada del Componente Subsidiado y/o
Contrato de Aseguramiento en Salud del Componente
Semisubsidiado.
Los datos de la atencin y prescripcin (procedimientos,
medicamentos, insumos, apoyo al diagnstico) sern
registrados y firmados por el profesional de la salud que
brind la atencin. Adems, deber contar con firma y/o
huella digital del afiliado o apoderado
Los datos de medicamentos e insumos entregados
deben ser registrados y firmados por el responsable de
farmacia; los datos de apoyo al diagnstico realizados
sern registrados y firmados por el responsable de
laboratorio, responsable de diagnstico por imgenes u
otro personal autorizado.

Generalidades
En caso de las prestaciones reportadas por los Hospitales
e Institutos, se llenarn slo los campos del Formato nico
de Atencin correspondientes a su nivel de complejidad; no
ocasionando perjuicio alguno, en caso de no llenarse
aquellos que no corresponda.
El Formato nico de Atencin tendr registrado el cdigo
preimpreso, el cual estar bajo el control de la DISA,
DIRESA o la que haga sus veces.
En lo posible utilizar un solo color de tinta, pero no debe
tener borrones ni correcciones.
Registrar la firma y sello del responsable de la atencin
Registrar la firma y huella digital del asegurado como seal
de conformidad.


Debe estar pre-impreso en el formato antes de su distribucin


Primer campo: DISA/DIRESA u otra.
Segundo campo: Lote.
Tercer campo: correlativo.

Nmero de formato
Reconsideracin
La solicitud de reconsideracin se realiza en caso que la
prestacin incluida en el Formato de Atencin (f1) sea rechazado,
para lo cual el prestador deber llenar un nuevo Formato de
Atencin (f2) para reconsiderar la aprobacin del pago.



Para ello, en el nuevo Formato de Atencin (f2), se deber marcar
con un aspa (X) el campo Reconsideracin e indicar el N de
Formato de Atencin que fue rechazado (f1).

Componente
Si pertenece a algunos de los Componentes Subsidiado
o Semisubsidiado, colocar una X donde corresponda.
En caso de Convenios con el SIS, se marcar como
semisubsidiado.
Tipo de Formato de Afiliacin
Nuevo formato afiliacin:
Primer campo: DISA/DIRESA u otra (numrico)
Segundo campo:Cdigo del componente (3=
semisubsidiado; 5= inscripcin; 6= subsidiado).
Tercer campo: correlativo
Tipo de Formato de Afiliacin
Antiguo formato afiliacin:
Primer campo: DISA/DIRESA u otra (alfanumrico)
Segundo campo: Lote
Tercer campo: correlativo.

Identificacin
Indica la identificacin del asegurado. Corresponde: 1=
cuenta con Documento Nacional de Identidad (DNI), 2=
no cuenta con DNI/ documento, 3= cuenta con Carnet
de Extranjera, 4= Cdigo nico de Identificacin (CUI).

Afiliacin a otro seguro
(convenios)
En el caso de existir Convenio del Ministerio de
Salud con otras instituciones pblicas o privadas:
1= EsSalud, 2= Sanidad de las FFAA, 3= Sanidad de
las FFPP, etc.
En el recuadro correspondiente al Cd. Seguro, se
indica el cdigo de afiliado a su seguro de salud
correspondiente.


Apellidos y nombres
En caso que el asegurado cuente con un solo apellido,
ya sea paterno o materno, se proceder a llenar el dato
en la casilla correspondiente y en la casilla libre se
realizar un trazo con lapicero.

Atencin
Ambulatoria: Es la atencin de consulta externa o extramural
brindada por el E.S. que afili al asegurado.
Referido: Es la atencin de asegurados referidos por un E.S.
de menor capacidad resolutiva para una atencin ambulatoria
o por emergencia.
Emergencia: Atencin de daos que pone en riesgo la vida
y/o puedan producir lesiones permanentes. Corresponde a las
atenciones de emergencia que son atendidas por el E.S. sin
una referencia previa.


Gestante/ Purpera
Se registrar si la paciente, marcando con un aspa (X),
si est actualmente (en la fecha de la atencin)
gestando o est en el periodo de puerperio.

Nmero Historia Clnica
Se registrar aqu el nmero que el establecimiento asigne a la
historia clnica del paciente.


Concepto Prestacional (1)
Atencin Directa: Son todas las Prestaciones regulares
que el aplicativo informtico del SIS lo considera por
omisin, de no corresponder o no marcar ninguna de
las opciones restantes.
En este concepto estn incluidas las Atenciones LPIS
menor igual a 5.0 UIT y las Atenciones NO LPIS menor
igual a 2.5 UIT (en todos los grupos: nios,
adolescentes, gestantes, adultos focalizados; y el
Anexo 2 de los adultos no focalizados RJ 149-
2008/SIS).

Concepto Prestacional (2)
Enfermedad de Alto Costo (NO LPIS): cuando
corresponde a Atenciones NO LPIS en nios,
adolescentes, gestantes y adultos focalizados, que
requieran de autorizacin para brindar atenciones de
salud mayores de 2.5 UIT hasta un monto de 5.0 UIT.
En el recuadro N de Autorizacin, el prestador
deber colocar el nmero de autorizacin y monto
solicitado para reembolso por la atencin.
Concepto Prestacional (3)
Caso Especial/Cobertura extraordinaria:
Corresponde a las atenciones de salud: LPIS mayor
de 5.0 UIT, NO LPIS mayor de 5.0 UIT para nios,
adolescentes, gestantes y adultos focalizados,
Atenciones NO LPIS para adultos no focalizados del
Componente Subsidiado (excepto el Anexo 2 de la
RJ 149-2008/SIS), Atenciones de Emergencia con
estancia mayor de 30 das y otras atenciones de
salud no cubiertas por el SIS.
En el recuadro N de Autorizacin, el prestador
deber colocar el nmero de autorizacin y monto
solicitado para reembolso por la atencin.
Concepto Prestacional (4)
Sepelio: Se llenar un Formato de Atencin de
manera exclusiva, cuando se tratara de un
asegurado con el beneficio de sepelio, el cual
contendr datos de acuerdo a lo establecido en la
normatividad de sepelio.
Traslado: Se llenar un Formato de Atencin de
manera exclusiva cuando se tratara de un asegurado
con el beneficio de traslado, el cual contendr datos
de acuerdo a lo establecido en la normatividad de
traslado.
Concepto Prestacional (5)
Para una prestacin regular que no requiere
autorizacin, se marca de la siguiente manera:

Fecha de parto
En este recuadro se llenar, de manera obligatoria la
fecha real del parto as como en las siguientes
prestaciones: Atencin de Parto Normal, Atencin de
Cesrea y Control de Puerperio

Cdigo de prestacin
Se debe registrar el CDIGO del servicio para las
prestaciones. Slo se registrar UNA prestacin por
formato de atencin.

Destino del asegurado
Un asegurado o inscrito puede ser dado de Alta si se
resuelve el motivo de consulta; es Citado para control
(slo en casos que ameriten, como post quirrgicos,
porque el SIS paga por episodio resuelto), Referido a
otro establecimiento de mayor capacidad (para atencin
por consulta externa o apoyo al diagnstico o
emergencia), Contrarreferido a su establecimiento de
origen; o puede morir y se registra como Fallecido.

Servicio preventivo -
vacunacin
1' 5'
CRED (N)
CONSEJERA
NUTRICIONAL
PESO (Kg)
EDAD
GEST RN
(SEM)
APGAR 1'
TALLA
(CM)
5'
ADMINIST
SUPL. NUTR.
LACTANCIA
MAT. EXCL
CONTROL DE
PUERPERIO (N)
(SI)
(NO)
EEDP/
TEPSI
(SI)
(NO)
(SI)
(NO)
ADMINISTR
VITAMINA K
PROFILAXIS
OCULAR
CONSEJERA
PP.FF.
SERVICIOS PREVENTIVOS
ADMINIST.
OXITOCINA
(puerperio inmediato)
(SI)
(NO)
ALTURA
UTERINA (cm)
(SI)
(NO)
PSICOPROFI-
LAXIS
P. A. (mmHg)
EDAD GEST
(SEM)
CPN (N)
DT ADULTO
(N DOSIS)
PENTAVAL
ROTAVIRUS
PAROTID
RUBEOLA
INFLUENZ ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC.

ANTITETANICA

ASA
BCG
DPT
VACUNAS N DOSIS
APO
SPR
HVB
Diagnstico de egreso

Responsable de la atencin

Firmas, sellos y huella digital
Firma y Sello del Responsable de la Atencin: Al
finalizar la atencin se registrar la firma y el sello
personal con el logo o nombre del establecimiento.
Firma y Huella Digital del Afiliado o Apoderado: El
responsable de la atencin solicitar que el afiliado o su
apoderado firme y coloque su huella digital en el
anverso del formato.


88
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y
APOYO AL DIAGNOSTICO (REVERSO)

91
Gracias