You are on page 1of 72

Medico Interno de Pregrado

Karolina Batres Pedroza



Agosto 2013
• Proceso inflamatorio del parénquima
pulmonar, de etiología infecciosa, que afecta
al espacio alveolar y/o la difusión alveolar, el
intersticio y la vía aérea pequeña.

• Puede afectar un segmento pulmonar hasta
un pulmón completo


• OMS: 25% de muertes en < 5 años
• México 3a. Causa de muerte en < 5 años
• 50-70% son de etiología viral
• Bacterianas : 90% por st. pneumoniae.
• Infecciones respiratorias: 4-8 episodios/año/niño
en <2 años
• > frecuencia en extremos etarios
• > frecuencia en invierno
• > gravedad y frecuencia en países pobres
• Conclusión: diagnóstico y tratamientos tardíos o
inadecuados

Virus Bacterias Hongos Parásitos
SR S. pnrumoniae Candida spp
Ascaris lumbricoides***
Parainfluenza S. Aureus Aspergillus spp Toxocara spp***
Adenovirus H. influenzae C. Immitis P. Carinii
Influenza E. Coli C. Neoformans Toxoplasma gondii*
Rinovirus Klebsiella spp H. capsulatum
Citomegalovirus*
Pseudomonas spp
M. Pneumoniae
C. Trachomatis
y pneumoniae
Anaerobios**
Cap. 51 Neumonías Pág. 385-392 I ntroducción a la Pediatría Ed. 7ma J uan Games Eternod y Germán Troconis
• Congénita: citomegalovirus, herpes simple, rubeola,
Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Listeria
monocytogenes, enterobacterias.

• IU: enterobacterias, S. Gpo. B, L. monocytogenes.

• PNC: VSR, Influenza A, parainfluenza

• PNNC: Enterobacterias, P. aeruginosa, S. aureus
• S. Gpo B
• E. Coli
• L. moocytogenes
• VSR
• Parainfluenza
• Varicela-Herpes

• Citomegalovirus
• K. pneumoniae
• Proteus
• U. urealyticum
• VSR
• Parainfluenza
• C. trachomatis
• S. pneumoniae
• Influenza
• Adenovirus
• S. agalactiae
• Bordetella pertussis
• Enterobacterias

• S. Aureus
• K. pneumoniae
• L. monocytogenes
• Citomegalovirus
• H. influenza B
• U. urealyticum

• VSR
• Parainfluenza
• Influenza
• Adenovirus
• Rinovirus
• S. pneumoniae
• S. Gpo. A
• H. influenzae B
• Mycoplasma
pneumoniae
• S. Aureus
• M. tuberculosis
• S. pneumoniae
• M. peneumoniae
• Influenza
• Adenovirus
• Parainfluenza
• VSR
• C. pneumoniae
• S. aureus
• S. Gpo. A
• M. tuberculosis
• H. influenzae
• M. pneumoniae
• S. pneumoniae
• Influenza
• M. tuberculosis
• S. aureus
• L. pneumophila

• M. catarrhalis
• Coxiella burnetti
• H. influenzae
• Neumonía Primaria
• Neumonía Secundaria
• Neumonía Hematógena
• Neumonía por Aspiración


• Adquirida en la comunidad
• Nosocomial o intrahospitalaria
• Atípica o Afebril
• Aspirativa
• Eosinófila
• En inmunocomprometidos u oncológicos
• Neumonía Intraalveolar
– Lobar o Segmentaria
– Bronconeumonía
– Neumonía de focos múltiples

• Neumonía Intersticial

• Formas especiales o Mixtas
Factores Predisponentes..
• Agente
– Biológico
• Virus
• Bacterias
– Fisicoquímicos



• Huésped
– Edad
– Edo. Nutricional
– Edo. Inmunitario
– Factores subyacentes



• Ambiente
– Distribución estacional
– Hacinamiento
– Medio ambiente
Localización Mecanismo de Defensa
VRS:
Nasofaringe Vello de la nariz
Anatomía de las vías respiratorias
Ap. Mucociliar
Secreción de IgA
Bucofaringe Saliva
Interferencia Bacteriana
pH
Protección de complemento
Cdtos. Respiratorios
Tráquea y bronquios Reflejo de la tos y epiglótico
Ramificación estrecha del arbol respiratorio
Ap. Mucociliar
Produccion de IgG, M y A
VRI:
Alveolos y vías terminales Contenido de liquido alveolar, citocinas, macrófagos
alveolares, polimorfonucleares
Inmunidad celular
Falla en los
mecanismos de
defensa
Factores
Predisponentes
Primaria
• Acceso a las VRI
Secundaria
• Acceso por otra vía
Hematógena
Linfática
Contigüidad

Edema
(1 a 2 días)
Hepatización
Roja
(2 a 4 días)
Hepatización
Gris
(4 a 8 días)
Resolutiva
(8 a 10 días)

• S. infeccioso
• S. de dificultad respiratoria
• S. neumónicos específicos
• S. de manifestaciones
extrapulmonares
• Foco primario: IVAS
• Progresión grave y súbita
• Síndrome infeccioso: fiebre (39-40oC) diaforesis, astenia
adinamia, hiporexia, cefalea, ataque al estado. general.

• SDR: AN, QE, TIC, DTA, RX
• >FR/ apnea/ cianosis/ respiración irregular/disnea
• Tos seca  húmeda
• Dolor torácico
• Taquipnea-polipnea-bradipnea
Síndromes respiratorios

• Condensación pulmonar
• B. neumonía
• Rarefacción
• Absceso pulmonar
• Derrame pleural.
S. de condensación pulmonar
• Inspección : hipomotilidad de hemitórax afectado
• Palpación: aumento del MV (pectoriloquia)
• Percusión: matidez
• Auscultación : estertores crepitantes

• Neumonía lobar o segmentaria
• Neumococo (s. pneumoniae), H. influenzae-b
S. de bronconeumonía
• Igual al S. de condensación
• Percusión matidez difusa
• Auscultación : estertores subcrepitantes
gralizados.
• B.neumonía/ neumonía lobulillar
• S. aureus, H. influenzae
S. absceso pulmonar.
• Idéntico al S. de condensación pulmonar
• Fiebre de 39-40 ºC
• K. pneumoniae
• Gram -
S. de derrame pleural
• Igual al S. de b. neumonía
• Auscultación : MV muy disminuído
• frote pleural
• Neumococo, S. aureus, H.influenzae.
S. extrapulmonar.
• Sepsis
• ICC
• DAB/DHE
• Íleo metabólico ó íleo reflejo
• Dolor abdominal (apendicitis aguda/ adenitis
mesentérica)
• C. clínico de foco primario (OMA, sinusitis,
caries dental, impétigo-erisipela, etc)
• Sx de rarefacción es mas común en
neumonías virales o agentes oportunistas
• H. influenzae: puede causar neumonías
difusas o localizadas.
• Absceso pulmonar: apical lado derecho del
pulmón, producido comúnmente por
Klebsiella

• Puede haber pocos datos
• Distermia
• Rechazo al alimento e irritabilidad *
• C. clínico.
• Laboratorio:
– CHC: leucocitosis +neutrofilia+bandemia+ plaquetosis
– VSG > 10 mm/h
– PCR aumentada
– Policultivos: poco útiles
– Cultivo de líquido pleural ( empiema)
– Citoquímico: tinción de gram + recuento celular (pmn)
y características del líquido
– Otros : ELISA, hemaglutinación, fijación de
complemento
• RX

Rx: tele de tórax (PA) y lateral
• Es orientador
• No hay imágenes “patognomónicas “ de germen
específico

• Neumococo: opacificación homogénea,
segmentaria lobular o lobar
• Empiema/absceso pulmonar
• B. neumonía/neumatoceles (imagen hiperlúcida
redonda y de paredes finas)
• Neumotórax.
• Broncograma aéreo ( no siempre)
• Bronquitis Aguda
• Laringotraqueobronquitis
• Bronquiolitis
• Asma
• Cuerpos extraños
• Acidosis metabólica
• TB pulmonar
• Secuestro pulmonar


• Neoplasia intratoracica
• Insuficiencia cardiaca
• Fibrosis quistica
• Tosferina
• Atelectasias
• Malformaciones
broncopulmonares
congénitas

Datos neumonía Viral Bacteriana Mycoplasma
Edad < 3 años Todas 5-15 años
Estación Invierno Invierno Todo el año
Inicio Variable Brusco Insidioso
Fiebre Variable Alta No muy elevada
Taquipnea Común Común Común
Tos No productiva Productiva No productiva
EF Variable-sibilancias
Estertores
subcrepitantes
Estertores fino
Sibilancias
Otros sx
Proceso IVAS
exantema
Dolor abdominal
Faringitis
miringitis bulosa
Leucocitosis Variable linfocitosis Predominio PMN Normal o variable
Rx
Infiltrados difusos
bilaterales
Condensación
lobar o
segmentaria
Variable
Derrame pleural excepcional Frecuente 10-20%
• Insuficiencia cardiaca (taquicardia, galope,
hepatomegalia e ingurgitación)
• Acidosis respiratoria (hipoxemia e
hipercapnia + ayuno + cetosis + ácido láctico
<esfuerzo muscular>)= acidosis mixta
• Derrame pleural
• Neumatocele pleurotomía cerrada y sellos
de agua
• Choque séptico y absceso pulmonar

Complicaciones
Criterios de hospitalización
– Edad inferior a 3 meses
– Enfermedad de base
– Dificultad respiratoria
– Taquipnea, cianosis, hipoxemia
– Signos de gravedad
– Sospecha de sepsis o deshidratación
– Complicaciones
– Ambiente familiar incompetente
– Mala respuesta al tx empírico
– Vomito con intolerancia a la v.o
• Ayuno
• Sol. parenterales a requerimientos mínimos-basales
• Antibióticos.
• Antipiréticos:
– Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6-8 hrs
– Ibuprofeno : 2-3 mg/kg/día c/12 hrs
– Nimesulide: 2-3 mg/kg/día c/12 hrs
– Diclofenaco: 2-3 mg/kg/día c/8-12 hrs
– Metamizol: 10 mg/kg/dosis c/6-8 hrs
• Ambroxol: 0.2-0.3 mg/kg/día <1 año
0.3-0.5 mg/kg/día 1-4 años
0.5-1.5 mg/kg/día > 4 años
• Broncodilatadores:
– Salbutamol inhalado 50 mcg/dosis cada 6 hrs
nebulización 0.015-0.030 mg/kg/dosis
jarabe 0.1-0.2 mg/kg/día (c/8hs)

• Posición semifowler
• Fisioterapia pulmonar c/4-6-8 hrs:
– micronebulizaciones
– percusión torácica
– aspiración de secreciones
• Cambios posturales frecuentes
• Vigilar esfuerzo respiratorio y signos de SDR

• Medidas generales
• Mantener fosas nasales permeables
• Mantener alimentación habitual (No suspender lactancia
materna)
• Aumentar la ingesta de líquidos
• Evitar cambios de temperatura
• Humidificar el ambiente (paños mojados alrededor de la cama)
• Cambios posturales frecuentes
• Evitar tabaquismo cerca del niño
• Identificación de signos de alarma
• Antibióticos AMPICILINA 50 MG/KG/DÍA
• Ambroxol y/o salbutamol
• Seguimiento cada 24-48 hrs hasta mejoría

Tratamiento por edad sin germen aislado
• RN:
– Cefotaxima + aminoglucósido
– (Peri)Ampicilina + aminoglucósido
– (Pos)Dicloxicilina + aminoglucósido
– Ceftazidima + aminoglucósido
• De 3 meses  5 años:
– Cefuroxime ó Dicloxicilina + cloranfenicol
– Cefotaxima ó ceftriaxona
– Eritromicina
– Vancomicina + cefotaxima ó ceftriaxona

• > 5 años:
– Penicilina G sódica


• Cefotaxima
• Ceftriaxona
• Cloranfenicol
• Eritromicina
• Vancomicina
Microorganismo Antibiótico
C. trachomatis Eritromicina
Neumococo sensible Penicilina G sódica
Neumococo resistente Cefuroxima/cefatoxima/ceftriaxona
H. Influenzae tipo B Ampicilina/cefuroxime/cefotaxima
o ceftriaxona
S. aureus Dicloxacilina
M. pneumonie Claritromicina
• Neumococo:
– Cefotaxima/ceftazidima
• S. aureus:
– Clindamicina/vancomicina/teicoplanina
• Gram – :
– Ceftriaxona/ceftazidima
– Gentamicina/netilmicina
• Anaerobios:
– Metronidazol/clindamicina
• C. albicans:
– Anfotericina/fluconazol/itraconazol

Esquemas iniciales para los distintos
tipos de neumonía
• Bronconeumonía:
– Penicilina, cloranfenicol o Trimetoprima-sulfametoxazol
• N. Lobar o Segmentaria:
– Ampicilina o cefuroxima
• N. Aspirativa:
– Penicilina + clindamicina ó aminoglucosido
• N. Abscedada:
– Clindamicina + cefotaxima
– ceftriaxona + penicilina
– cefuroxima o amoxicilina/clavulanato + clindamicina
• Derrame paraneumónico:
– Dicloxacilina + cloranfenicol o gentamicina

• N. de focos múltiples:
– Dicloxacilina + amikacina
– Vancomicina + amikacina

• N. <2 meses:
– Ampicilina + amikacina

• N. Intrahospitalaria:
– Dicloxacilina o cefalosporina de 3G + amikacina

• N. en px Granulocitopénicos:
– Imipenema o Vancomicina + amikacina
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida
en la Comunidad en Pacientes de 3 Meses a 18 años en el Primer y Segundo Nivel de
Atención. Evidencias y Recomendaciones. Consejo de Salubridad General. SS-120-08




INFECCION RESPIRATORIA
AGUDA
DEFINICIÓN
Padecimiento infeccioso con un periodo menor de
15 días en menores de 5 años de edad, con
alguno de los siguientes signos y síntomas:
Rinorrea o constipación nasal
Otalgia /piootorrea
Odinofagia o disfagia
Tos
Polipnea
Dificultad respiratoria
• La neumonía es el padecimiento más
grave de las IRAs
• Para evitar que se complique o agrave
debe diagnosticarse en sus fases iniciales.
• Debe iniciarse tratamiento oportuno
• Debe decidirse oportunamente tratamiento
hospitalario.
Epidemiología:
• Incidencia:
• Area rural: 2-4 episodios/año/niño
• Area urbana: 6-11 /año/niño demanda:
30% de la c. externa
• 40-50% de hospitalizaciones
• 2a3a causa de muerte en < 5 años
• > riezgo en menores de 1 año (80% de
muertes; la > parte en el hogar)
Etiología:
• IVAS: 90% virales
• 10% bacterianas

• IVAI: 70% virales
• 30% bacterianas.

Factores predisponentes:
• Ambientales:
• Humo de leña/ tabaquismo (pasivo)
• Hacinamiento
• Clima : caluroso-frío/seco-húmedo
• frio-húmedo
• cambios bruscos del clima

• Individuales:
• Edad: > en < 1 año ( < 2 meses)
• BPN (prematuros/ desnutridos in-útero)
• Desnutrición/ no alimentación al SM
• Infección previa ( IVAS IVAI)
• Cartilla incompleta de vacunación (sarampión/tosferina)
• Deficiencia de vitamina A y C
SIGNOS DE ALARMA
• IVAS IVAI ( NEUMONIA)

• RESPIRACION RAPIDA ( POLIPNEA)
• DIFICULTAD RESPIRATORIA
• DIFICULTAD PARA COMER O BEBER
• LUCE MAS ENFERMO
• IRA = POLIPNEA
• IRA + POLIPNEA= NEUMONIA
OTROS SIGNOS DE ALARMA
• FIEBRE MAS DE 3 DIAS
• ABSCESO AMIGDALINO
• OTALGIA/PIOOTORREA
• FIEBRE /HIPOTERMIA EN < 2 MESES
Neumonía.
• El signo inicial de neumonía es polipnea.
• POLIPNEA
• EDAD F.Respiratoria
• < 2 meses 60 x min. o más
• 2-11 meses 50 x min. o más
• 1-4 años 40 x min. o más
Correlación etiopatogenia/c. clínico
• 1 POLIPNEA:
• Afección del parénquima pulmonar y/o
intersticio.
• Insuficiencia respiratoria leve con < PO2 y PCO2
normal.
• 2 POLIPNEA + SDR:
• Mayor afección del parénquima<02 + >PCO2
• 3 1 y 2 + rechazo a la v.o.+ fiebre o hipotermia +
somnolencia + cc + cianosis + palidez + sibilancias +
estridor en reposo
• Neumonía grave y alteraciones intra y extrapulmonares ,
SDR grave y acidosis mixta

TRATAMIENTO
• PLAN A IRA SIN POLIPNEA (esto no es neumonía)
• PLAN B neumonía inicial (IRA + polipnea)
• en >2 meses <5 años
• Plan C polipnea en < 2 meses = neumonía
aguda o avanzada (manejo urgente)
• Polipnea + factores de mal pronóstico (MBPN,
desnutrido, no SM ,madre adolescente, muerte previa en
otro hermano por la misma causa, inmunodeficiencia) en
> 2 meses.
• Niños > 2 meses + factores de mal pronostico =
Neumonía grave
Diagnóstico de neumonía
RN  < 2 meses:

AVANZADA
Rechaza v.o.
Somnolencia
Fiebre o hipotermia
Cianosis/palidez
convulsiones

AGUDA
Polipnea
Tiraje
Sibilancia
Estridor en reposo

INICIAL
Polipnea
FR>60x’
FASE
Tratamiento. HOSPITALIZACION .
> 2 MESES--< 5 AÑOS
• TRATAMIENTO AMBULATORIO:
• Neumonía en fase inicial.

• TRATAMIENTO HOSPITALARIO
• Neumonía aguda y avanzda

• Todo niño con neumonía requiere AMBs.
• Debe decidirse oportunamente si el paciente
requiere hospitalización.
AMBs en RN  <2 meses
• PGSC 100 000UI/kg IM
• Alimentación al SM
• Envío inmediato a hospitalización.
>2 meses  < 5 años
• PLAN B NEUMONIA INICIAL
• Tratamiento ambulatorio en el hogar

• Mantener fosas nasales permeables
• Mantener alimentación habitual
• No suspender lactancia materna
• Aumentar la ingesta de líquidos
• Evitar enfriamientos
• Dar líquidos de uso en el hogar
• Humedificar el ambiente (paños mojados alrededor de la cama)
• Cambios posturales frecuentes
• Evitar tabaquismo cerca del niño
• Orientar a la madre sobre la identificación de signos de alarma
• AMB: AMPICILINA 50 MG/KG/DÍA
• Pb ambroxol /salbutamol
• Citar a consulta cada 24-48 hs hasta mejoría

<2 meses < 5 años
• PLAN C:
• Neumonía aguda o avanzada
• Ampicilina 50 mg/kg IM
• ENVÍO INMEDIATO A HOSPITAL
Hospitalización.
• Medidas generales
• Mantener v.o. y de preferencia SM
• Cianosis o polipnea: 02 5 lts x’en puntas nasales o casco
cefálico
• Control térmico (paracetamol PRN)
• No antitusígenos opiáceos
• Infusiones de té ( bugambilia) PB ambroxol
• Salbutamol en caso de sibilansias
• Posición semifowler/semifowler- rossiere
• Fisioterapia pulmonar c/4-6-8 hs
• Signos vitales c/4 hs
MEDIDAS PREVENTIVAS
• Esquema completo de vacunación
• SM exclusivo hasta los 6 meses; prolongarlo hasta el
año
• Evitar fumar cerca del niño
• No usar leña o brasero en habitación cerrada
• Evitar cambios bruscos de temperatura
• Evitar contacto con personas enfermas de IRA
• Dar alimentos o bebidas ricos en vit. A y C
• Enseñar a la madre a identificar los signos de alarma
• Prolongar la lactancia

No olvidar
• Respiración rápida (polipnea)
• Respira con dificultad (disnea)
• Poca ingesta<de la mitad (hiporexia)
• Luce más enfermo