Universidad Nacional de San Antonio

Abad del Cusco
Facultad de Medicina Humana
Cátedra de Ginecología y Obstetricia
Cusco 26/04/07
¿Qué es la amenorrea?
La amenorrea es una condición menstrual
caracterizada por la ausencia de los periodos
menstruales por más de tres ciclos
menstruales mensuales.
Clasificación
Amenorrea
Por la época de
presentación
Por autenticidad
Por su significado
clínico
Primaria
(Nunca
a menstruado)
Secundaria
(aparece
después de
haber
menstruado)
Verdadera
Falsa
(ej: himen
imperforad
o)
Fisiológica
Premenárquica
Posmenopáusica
Embarazo
Patológica
Orgánica
Funcional
Amenorrea fisiológica
Durante la lactancia ocurre aumento de la
secreción de prolactina y una disminución de la
liberación de gonadotrofinas, con falta de
maduración de los folículos ováricos, baja
producción de estrógenos, progesterona y
ausencia de crecimiento del endometrio. En la
menopausia ocurre disminución de la función
ovárica con desaparición de la secreción
hormonal rítmica.
Amenorrea primaria
Desde el comienzo
y usualmente de
por vida; la
menstruación
nunca comienza en
la pubertad.

Amenorrea secundaria
Se debe a algún cambio físico y usualmente
comienza más tarde.
Una condición en la cual los periodos menstruales
que en el pasado fueron normales y regulares, se
vuelven cada vez más anormales e irregulares o
ausentes.
Ausencia por seis meses en una mujer en la cual
la menstruación normal se ha establecido.
ETIOLOGÍA
Primaria
Falla gonadal (43%)
Ausencia congénita del útero y la vagina (15%)
Constitucional(14%)
Secundaria
Anovulación crónica (39%)
Hipotiroidismo/hiperprolactinemia (20%)
Pérdida de peso/anorexia (16%)
ETIOLOGÍA
Anomalías genéticas del aparato genital
Amenorreas de origen uterino
Amenorreas de origen ovárico
Amenorreas de origen hipofisiario
Amenorreas hipotalámicas
Amenorreas de origen suprarrenal y tiroides

Anomalías genéticas del aparato genital

La vagina: la evaluación de la amenorrea comienza por
establecer la presencia o ausencia de vagina. La explicación
de la ausencia o mal desarrollo o pseudo-ausencia de la
vagina incluyen:
Imperforación del himen
Agenesia parcial o total de vagina (sind. de Rokitansky-
Küster-Hauser)
Feminización testicular (46 XY)
Seudohermafroditismo femenino (46XX)
Disgenesia gonadal (ausencia de células germinales)
Septum. transverso completo de vagina

AGENESIA DE VAGINA HIMEN IMPERFORADO

Amenorreas de origen uterino

Destrucción irreversible del endometrio
– Radiación
– Legrado uterino enérgico
– Infecciones (TBC, otras)
– Cauterizaciones

Sindrome de Asherman

Amenorreas de origen ovárico

Insuficiencia ovárica primaria
– Falla ovárica precoz con dotación folicular:
• Síndrome de resistecia ovárica a LH y FSH
• Ooforitis autoinmune (30% - 50% de falla ovárica precoz).
Asociada a enfermedades autoinmunes tiroídeas y
suprarrenal.
– Falla ovárica con depleción de la dotación folicular:
• Alteraciones cromosómicas: 45 XO, Mosaicos 45 XO/46 XY,
etc

Amenorreas de origen ovárico

Factor iatrogénico (castración,
radioterapia, quimioterapia)
Infecciones (poco frecuente)
Tumores del ovario (productores de
andrógenos)
Sindrome de ovario poliquístico
Idiopática

Amenorreas de origen hipofisiario

Tumores hipofosiarios
– Benignos la mayoría
• Prolactinomas
• Tumores productores de ACTH o GH
Craneofaringioma
Sindrome de silla turca vacía

Amenorreas de origen hipotalámico

Se definen por exclusión
No existe alteración de los otros compartimientos
(útero – ovario – hipófisis)
Existe pérdida de la secreción pulsátil de GnRH
(hipogonadotróficas)
Causas
– Psíquica o stress
– Desnutrición
– Ejercicio extremo
– Lesiones no neoplásicas (TBC – Hidrocefalia – etc)

Amenorreas de origen suprarrenal y
tiroídeo

Hiperplasia suprarrenal congénita
Hiperfunción suprarrenal 2° (de origen
hipofisiario o suprarrenal)
Sindrome de ACTH ectópico

Hiper o hipotiroidismo
¿Cómo se diagnóstica la amenorrea?
Historia médica
Examen físico completo, Evaluación ginecológica
Sólo se puede estar seguro del diagnóstico de amenorrea
cuando el médico descarta otros desordenes menstruales:
Condiciones médicas o los medicamentos que podrían
causar o agravar la condición.
Diagnóstico: que una mujer no haya tenido por lo menos
tres ciclos menstruales consecutivos, sin quedar
embarazada.
Las jovencitas que no han tenido su primer ciclo menstrual
a los 16 años de edad deberían ser evaluadas con prontitud,
puesto que es muy importante diagnosticar y comenzar el
tratamiento lo más pronto posible.
Evaluación de la amenorrea (descartando el embarazo)
Problema
hipotálamo
hipofisario
Insuficiencia
ovárica
primaria
Hay sangrado
uterino
hiperprolactinemia
Anovulación
crónica
TAC
Silla turca
No hay sangrado
uterino
Administrarse estrógenos
y progestageno cíclico
Problema
uterino
FSH y LH
séricos
bajos o
normales
No hay
sangrado
uterino
Prolactinoma
Microadenoma
hipofisario
Sangrado
uterino
FSH y
LH altas
Administrar progestágeno
Por 5-10 días. Niveles séricos de prolactina
Exámenes auxiliares
1. Pruebas de imagen
La ecografía ginecológica
RM, primera elección para la evaluación de la silla turca
ultrasonografía.
2. Cariotipo
análisis citogenético
análisis con sondas de ADN específicas para los cromosomas x e y.
determinar el cariotipo a todas las pacientes menores de 30 años con
diagnóstico de insuficiencia ovárica basada en niveles elevados de
gonadotropinas y una talla menor de 160 cm
El cariotipo puede ser anormal: delecciones del cromosoma x21 , el
mosaicismo con un cromosoma Y
3. Exploración hormonal
a) Prueba de embarazo
determinación de b-hcg.
b. Eje hipofisario
determinación de hormona estimulante de la tiroides (TSH), de los niveles de prolactina y una
prueba de deprivación con progestágenos.
En casos de hipotiroidismo primario y de secreción elevada de Gnrh y gonadotropina, sobre
todo en los casos de insuficiencia ovárica prematura, es posible visualizar la imagen de un
tumor hipofisario, que no es más que hipertrofia o hiperplasia hipofisaria debido a una
estimulación constante por parte de las hormonas liberadoras hipotalámicas, la cual se
normaliza con el tratamiento adecuado.
c) Prueba de definición de gestágenos
La prueba de deprivación con progesterona, evaluar el nivel de estrógenos endógenos y la
permeabilidad del tracto genital.
Se puede optar por una de las tres opciones siguientes: progesterona en aceite por vía
parenteral (200 mg), progesterona oral micronizada (300 mg) o acetato de
medroxiprogesterona oral (10 mg diarios durante 5 días). Debido a que la dosis de
progesterona micronizada es alta, podemos esperar efectos secundarios más o menos
intensos, por lo que se debe tomar antes de acostarse. Los anticonceptivos orales no deben
ser utilizados porque no tienen un efecto exclusivamente progestacional.
• En el transcurso de los 7 días posteriores al
tratamiento con progestágenos, la paciente puede:

1. Presentar un sangrado abundante.
Diagnóstico de anovulación
El canal genital es funcional y que el útero está revestido por un
endometrio reactivo debido a un adecuado nivel de estrógenos
endógenos.
Con esto queda demostrada la funcionalidad del ovario, hipófisis y
SNC.
Si la TSH y la prolactina son normales y no hay galactorrea, no es
necesario continuar la evaluación.
Si la prolactina es elevada y hay galactorrea, deberá evaluarse la silla
turca mediante RM.
Un tumor hipofisario se descarta cuando se presentan de manera
conjunta la prueba de deprivación con progestágenos, ausencia de
galactorrea y niveles normales de prolactina.
2. Observar sólo un manchado.
Los niveles de estrógenos endógenos son bajos. Se debe
controlar estrictamente a estas pacientes y repetir la evaluación
periódicamente, porque la respuesta positiva mínima puede
evolucionar a negativa.
Hay que tener en cuenta que tanto el síndrome de ovario
poliquístico (elevados niveles de andrógenos) como la
deficiencia enzimática suprarrenal específica (elevados niveles
de progesterona), se asocian con respuesta negativa a la
deprivación, a pesar de que los niveles de estrógenos
endógenos sean los adecuados.
En ambas, el endometrio está decidualizado y por lo tanto no se
descamará después de la interrupción del progestágeno
exógeno.
3. No producir sangrado.
Existe una obstrucción del canal genital o no hubo una proliferación
endometrial previa suficiente (por alteraciones endometriales o por
falta de estrógenos.
Deben administrarse estrógenos orales para estimular la proliferación
endometrial y el sangrado por deprivación, siempre y cuando haya
un útero capaz de responder y el canal genital sea permeable: 1,25
mg de estrógenos o 2 mg de estradiol al día durante 21 días.
Es necesario agregar un progestágeno oral en los últimos días
(acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/día los últimos 5 días) para
lograr el sangrado.
En ausencia de sangrado, se debe repetir el tratamiento con
estrógenos para confirmar el resultado. Si a pesar de esto la paciente
no sangra, se puede establecer el diagnóstico de un defecto tanto en
el canal genital como en el endometrio
d. Valoración de gonadotropinas
Si la administración de un ciclo de estrógenos y progestágenos es necesaria
para provocar un sangrado, entonces debemos pensar que hay una
producción inadecuada de estrógenos endógenos y por lo tanto hay que
orientar la investigación. Debemos esperar 2 semanas antes de iniciar el
estudio, ya que la administración de estrógenos exógenos puede provocar una
alteración temporal de los niveles de gonadotropinas endógenas.
La producción de estrógenos requiere ovarios con un aparato folicular normal y
gonadotropinas hipofisarias en cantidades adecuadas, por lo tanto debemos
averiguar cuál de ellos está funcionando inadecuadamente, a través de la
determinación de los niveles de gonadotropinas. En una mujer adulta normal
las cifras de FSH y LH son de 5-20 ui/l con picos ovulatorios en la mitad del
ciclo aproximadamente dos y tres veces los niveles basales respectivamente.
Valores de FSH mayor de 20 ui/l y LH mayor de 40 ui/l (postmenopausia,
castración o insuficiencia ovárica) se consideran elevados, mientras que
valores de FSH y LH menores de 5 ui/l (prepúberes, disfunción hipotalámica o
hipofisaria) se consideran bajos.
Valores elevados de gonadotropinas
Niveles altos de FSH y niveles normales o bajos de LH, un nivel elevado de la subunidad alfa y la presencia de una
masa hipofisaria debemos pensar en un adenoma hipogonadotrópico.
Es normal que los niveles de fsh comiencen a aumentar en el período perimenopáusico o incluso un poco antes ,
independientemente de que ésta sea prematura (25-35 años), o se presente a la edad normal.
Cuidado, debido a que un período con niveles elevados de fsh puede ir seguido de un embarazo.
Síndrome de ovario resistente o insensible. Amenorrea y crecimiento y desarrollo
No responden a la estimulación, debido probablemente a la falta de receptores o a las alteraciones en la estructura de
los receptores de gonadotropinas en los folículos, o por un defecto en las señales post-receptor.
Insuficiencia ovárica prematura
Está indicada la vigilancia periódica de la actividad suprarrenal, porque habitualmente la insuficiencia ovárica precede a
la insuficiencia suprarrenal. Se ha sugerido que las determinaciones de gonadotropinas y de estradiol en sangre se
deben realizar semanalmente en cuatro ocasiones.
Gonadotropinas normales
Podemos asumir que estamos ante un trastorno snc-hipofisario.
Se presentan en casos de anorexia nerviosa o en grandes tumores hipofisarios.
¿Por qué las pacientes hipoestrogénicas con frecuencia tienen niveles normales de fsh y lh circulantes? Las moléculas
de gonadotropinas producidas por estas pacientes amenorreicas contienen mayores cantidades de ácido siálico en su
componente de carbohidratos. Por ello, las moléculas están cualitativamente alteradas y son biológicamente inactivas.
Sin embargo, en el inmunoanálisis los anticuerpos son capaces de reconocer una porción suficiente de la molécula para
que los valores medidos sean normales.
Bajos niveles de gonadotropinas
Localizar la alteración, para diferenciar entre una causa hipofisaria y una causa SNC-hipotalámica. Esto se logra
mediante estudios radiológicos de alta definición como la resonancia magnética por ser muy sensible, aunque es más
costosa y lleva más tiempo.
e) La radiología de la silla turca
Puede ser normal o encontrar tumores hipofisarios
Adenomas hipofuncionantes (microadenoma y macroadenomas), adenomas
secretores de prolactina (microadenomas y macroadenomas) y síndrome de la
silla turca vacía. La conducta ante los tumores hipofisarios es cada vez más
conservadora, porque la mayoría de ellos no son evolutivos.
Las expectativas de utilizar pruebas hormonales (estimulación con gnrh,
estimulación con trh, etc.) Para distinguir entre trastornos hipotalámicos y
trastornos de la adenohipófisis no se han cumplido, ya que no proporcionan una
información más útil que el dosaje de los niveles de prolactina en sangre y la
radiología de la silla turca. Quizás la respuesta de prolactina a la estimulación
por TRH es la respuesta más consistentemente anormal.
Hipogonadismo hipogonadotrópico. En las pacientes amenorreicas sin
galactorrea que han llegado hasta aquí con un estudio radiológico normal se
considera el diagnóstico de amenorrea hipotalámica. La amenorrea se produce
por la secreción pulsátil de gnrh por debajo de un rango crítico. Este diagnóstico
se establece por exclusión, ya que aunque nosotros podemos identificar
posibles causas (anorexia, pérdida de peso) no es posible confirmar de manera
directa la función hipotalámica.
e. Otras pruebas funcionales
Prueba del clomifeno o de reserva hipotalámica
– Administrar 50-100 mg de citrato de clomifeno al día durante 5 días y determinar FSH y
LH en plasma, al1º, 3º y 5º día de tratamiento.
– Se valora la capacidad de respuesta conjunta hipotálamo-hipófisis.
– Prueba positiva si los valores de FSH y LH alcanzados al quinto día son como mínimo
el doble de los valores iniciales.
– Si es negativa, no debemos prejuzgar el origen hipotalámico o hipofisario de la
amenorrea y debemos seguir con la prueba de reserva hipofisaria o prueba de LH-RH
Prueba de LH y RH o de reserva hipofisaria
– Se administran 100 mcg de LH-RH. Se determinan los valores de FSH y LH
plasmáticos basales y a los 30 min.
– El porcentaje de aumento normal de FSH es del 50%-100%, mientras que el de la LH
varía del 150%-250%.
– La prueba es positiva si la FSH tiene un pico mayor del 50% del basal y la LH un pico
mayor del 100% del basal.
• Una prueba positiva indicará la existencia de un fallo hipotalámico con integridad hipofisaria.
• Una prueba negativa indicará la incapacidad de una hipófisis normalmente estimulada para
liberar gonadotropinas.
Signos
Estatura baja.

Genitales externos infantiles.

Genitales externos ambiguos con clítoris
crecido.
Exámenes
Prueba de embarazo en
la orina
Suspensión de la
progesterona
Análisis cromosómico
Química del suero
(gonadotropina en el
suero)
– LH
– FSH
– prolactina
– TSH
– T3 y T4
Química de la orina,
17-cetosteroides
TC de cabeza
IRM de cabeza
Ultrasonido, región
pélvica
Laparoscopia
Signos
Signos y síntomas de embarazo.
Bochornos de menopausia.
Antecedentes familiares de menopausia a edad
temprana.
Experiencia traumática o trastornos psicológico.
Obesidad y aumento del vello (Hirsutismo).
Evaluación inicial
Descartadas enfermedades severas, se puede esperar algún tiempo,
pues en ocasiones la regla reaparece de forma espontánea.
Test de embarazo
Exploración general, buscando hirsutismo, galactorrea, virilización
(ovarios poliquísticos), estrías (hipercortisolismo), acne, bocio.
Exploración ginecológica cuidadosa ,
Hemograma completo y recuento de plaquetas. Bioquímica básica
FSH, LH, prolactina progesterona y testosterona séricas
17-esteroides, 17-cetosteroides urinarios.
T4, T3, TSH.
Placa de tórax y cráneo (silla turca, hemianopsia bitemporal).
Campimetria (compresiones del quiasma óptico,),hemianopsia
bitemporal.
Ecografía ginecológica (quistes , tumores , ovarios atróficos)
Ecografía abdominal general, suprarrenales.
ESTUDIOS PARA DIAGNOSTICO DE
AMENORREA SECUNDADRIA
RETO CON PROGESTAGENO
MÁS DE
40mUl/ml

DISFUNCIÓN
GONADAL
HIRSUTA


SINDROME DE
OVARIO
POLIQUISTICO,
DESCARTAR
TUMOR
SUPRARRENAL
Y OVARICO
POSITIVO

DESCARTAR SINDROME
DE ASHERMAN.
FSH
MENOS DE
40mUl/ml

INSUFICIENCIA
HIPOTALAMICA
INTENSA
NEGATIVO
NO HIRSUTA



DISFUNCIÓN
HIPOTALÁMICA
LEVE.
Evaluación posterior
Si la radiografía de cráneo es patológica TAC Y RM
Gh (estudio hipofisario)
ACTH sérico y cortisol en orina de 24 horas
Cuando la prolactina es de 200 ng/ml o mas , es probable un
prolactinoma
FSH y LH altas indican insuficiencia ovárica primaria o menopausia.
FSH baja en los prolactinomas , hipopituitarismo, obesidad y
anorexia
LH plasmática con frecuencia es elevada en el ovario poliquístico.
Respuesta a los progestágenos .la aparición de una hemorragia
después de administrar acetato de medroxiprogesterona (10mg por
día durante 4 días), indica estimulación endometrial previa por
estrógenos .si no hay hemorragia existe o bien déficit estrogénico o
respuesta endometrial deficiente.(ver esquema)
Evaluación psiquiátrica.
Tratamiento
El tratamiento específico para la amenorrea será
determinado basándose en:
Estado general de salud y su historia médica.
Que tan avanzada está la enfermedad.
La causa de la condición (primaria o secundaria).
Tolerancia a determinados medicamentos,
procedimientos o terapias.
Expectativas para la trayectoria de la condición.
El tratamiento puede incluir:
Medicamentos, cambio de estilo de vida o cirugía
Suplementos de progesterona (tratamiento
hormonal).
Anticonceptivos orales (inhibidores de la ovulación).
Modificaciones en su dieta (para incluir un aumento
en la toma de las calorías y la grasa).
En la mayoría de los casos, los médicos le
provocarán la menstruación a las mujeres que
no están embarazadas que no han tenido dos
o más periodos menstruales
consecutivamente, debido al peligro que
representan para el útero el no expulsar los
óvulos que no se han fertilizado, así como el
revestimiento del endometrio. Sin esta
expulsión mensual, el riesgo de cáncer uterino
aumenta.
COMPLICACIONES
Insuficiencia ovárica prematura idiopática
Defectos enzimáticos esteroidógenos
Síndrome de regresión testicular
Hermafroditismo verdadero
Disgenesia gonadal
Síndrome de resistencia ovárica
Síndrome de ovario poliquístico
Disfunción hipotalámica
Osteoporosis grave y fracturas
Hiperplasia y carcinoma endometrial.
PRONOSTICO
Bueno, si es detectado y tratado
oportunamente.