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Medicamentos administrados

a la madre durante la
lactancia
ELMER SILVA.
Objetivos
Conocer las caractersticas que rigen el paso de
los frmacos a travs de la leche materna.
Conocer los principios que rigen la seleccion de
medicamentos durante la lactancia.
Conocer las categora de riesgo para el uso de
algunos grupos de medicamentos durante la
lactancia.
Conocer fuentes de informacin confiables
sobre el tema.
Frmacos contraindicados: pocos!
Litio
MTX, ciclosporina,
ciclofosfamida
Evaluar relacin riesgo - beneficio
No siempre es posible dejar de utilizar
medicamentos:
- Patologas propias del emb-puerperio
- Patologas crnicas
- Tratamientos sintomticos, estudios
diagnsticos

Evaluacin individual de la relacin riesgo -
beneficio
Qu aspectos debo considerar para la
seleccin?
CLASIFICACIN FDA
Clase A Los estudios controlados en mujeres no demuestran riesgo
para el feto en el primer trimestre ( y no existe riesgo evidente en
los trimestres posteriores) y la posibilidad de riesgo fetal parece
remota.
Clase B Estudios de reproduccin realizados con animales no
indican riesgo para el feto, pero no existen estudios controlados
sobre mujeres embarazadas, o estudios de reproduccin en
animales han mostrado efectos adversos ( que no sean disminucin
de la fertilidad) que no estn confirmados en estudios controlados
en gestantes en el primer trimestre (y no existe riesgo evidente en
los trimestres posteriores).
Clase C Estudios en animales han revelado efectos adversos en el
feto ( teratognico, en el embrin u otros) y no existen estudios
controlados en mujeres, o no se dispone de estudios en mujeres y
animales. Los frmacos deben administrase slo si el beneficio
potencial justifica el riesgo potencial para el feto.
Clase D Existe evidencia positiva de riesgo para el feto humano,
pero se acepta su empleo en mujeres embarazadas a pesar del
riesgo ( por ejemplo, si el frmaco es necesario para una situacin
de riesgo vital o por una enfermedad grave en la que no pueden
prescribirse frmacos ms seguros o estos resultan ineficaces).
Clase X Estudios en animales o humanos han demostrado
alteraciones fetales o existe evidencia de riesgo fetal basndose en
la experiencia humana, o ambas, y el riesgo de su uso en
embarazadas sobrepasa claramente cualquier posible benficio. Su
uso esta contraindicado en mujeres que estn o pudieran estar
embarazadas.
Cmo seleccionar los
medicamentos durante la lactancia?
Indicacin: verificar la necesidad.
Seguridad probada clasificaciones


Caractersticas del frmaco y de su
adminsitracin.
Aspectos farmacocinticos
incluyendo lactancia


Frmacos iv

Frmacos vo

Igual que transporte a otros niveles:
Difusin pasiva
La concentracin alcanzada depende de:
- gradiente de concentracin
- peso molecular: pasan casi todos cuyo peso est entre
250 y 500),
- liposolubilidad del frmaco: pasan los liposolubles
- grado de ionizacin del frmaco: se halla un equilibrio
cuando la cantidad del frmaco no ionizado es idntica en
ambos lados de la membrana. La ionizacin de cidos y
bases orgnicas dependen del pH del medio y de la
constante de disociacin del frmaco (pka).
- unin a protenas y otros elementos celulares: pasan mas
los de baja union a PP
Indice leche plasma >1 indica pasaje elevado.


Transporte de los frmacos dentro
de la leche

No siempre los medicamentos
que pasan a la leche afectan al
lactante!!!!!!!!!!!!
De qu depende observar
efectos en el lactante?

Caractersticas del frmaco

Caractersticas de la madre

Caractersticas del nio
De la madre


Dosis

Va de administracin

Frecuencia de administracin

. Patologa materna, porcentaje de unin a
protenas, capacidad de metabolizar y
excretar los frmacos
Del nio
Edad gestacional
Edad
Volumen de leche ingerida
Frecuencia de las lactadas
Porcentaje del frmaco que se absorbe vo
Biodisponibilidad oral
Factores farmacocinticos dependientes del
nio
Patologa del nio (ej. ictericia)
Minimizacin de riesgos
Exposicin previa al medicamento en el tero, con el consiguiente
desarrollo de cierta capacidad para tolerarlo mediante un fenmeno
de induccin enzimtica.
Algunos frmacos, como la adrenalina y la insulina, son destruidos
en el tubo digestivo del nio, por lo que su presencia en la leche no
es perjudicial.
La exposicin de la madre a medicamentos por perodos breves,
en general, no afecta al nio sometido ocasionalmente a la
influencia del frmaco, ya que se reduce la posibilidad de
acumulacin.
Como cualquier efecto farmacolgico, la acumulacin depende de la
cantidad demedicamento ingerido, la sensibilidad del lactante y la
cantidad de leche que reciba (con ms de 500ml/da se pueden
alcanzar niveles txicos).
Como los frmacos se vuelven a difundir en le plasma materno
cuando sus concentraciones en este disminuyen, es
aconsejable indicar a la madre que amamante al nio justo
antes de tomar el medicamento y con el intervalo ms
prolongado posible desde la dosis anterior.


Frmacos que no son de uso peditrico.
Frmacos que se administran a nios, pero que plantean riesgos por dosis
excesivas
Antecedentes familiares de frecuente sensibilidad a frmacos.
Medicacin durante el perodo neonatal o a madres de prematuros, por el
menor poder detoxificante del hgado y la inmadurez renal del neonato.
Uso de la medicacin durante semanas o meses.
Uso de un frmaco de reciente aparicin en el comercio.
Se recomienda observar al nio para reconocer tempranamente cambios
en los
patrones de alimentacin y sueo, inquietud, agitacin, depresin,
exantema. Ante la
aparicin de algunos de estos signos, la terapia debe ser suspendida
inmediatamente.
PRECAUCIONES PRINCIPALMENTE SI:
PRECACUCIONES
PRINCIPALMENTE SI:
Uso de hierbas medicinales


Menor conocimiento caractersticas farmacolgicas
Extremar precaucin

Recomendaciones
Se debe considerar la ecuacin beneficio/riesgo del
medicamento, valorando la real necesidad del agente
para la madre.
Si la enfermedad materna exige tratamiento
farmacolgico durante la lactancia, se debe seleccionar
un agente respecto del cual se haya reunido amplia
experiencia; ste ser administrado en la dosis ms baja
posible y durante el perodo ms breve compatible con
un tratamiento eficaz.
Es importante controlar reiteradamente al lactante
mientras la madre recibe tratamiento farmacolgico, con
el fin de detectar efectos adversos tempranamente, si
bien stos pueden quedar enmascarados por ausencia
de sntomas.

ANTIEPILEPTICOS

Los anticonvulsionantes son excretados en
leche materna, pero habitualmente el uso de
estas drogas en la madre, son seguras para el
RN. Adems existe la posibilidad de
monitorizacin srica de estos frmacos.
Fenitona y Carbamazepina son compatibles
con lactancia materna.
La AAP considera el cido valproico y sus
derivados son compatibles con la lactancia
materna.
ANTIBIOTICOS.
Penicilina y Cefalosporinas son compatibles con
lactancia materna, existe una remota posibilidad que
desarrollen alergia al antibitico o diarrea causada
por cambio en la flora intestinal.
Trimetropim- sulfametoxazol tambin es compatible
con lactancia materna
Los aminoglicsidos administrados durante la
lactancia materna se encuentran en pequeas
cantidades en el neonato y adems tienes una pobre
absorcin oral.
Tetraciclina discutible su uso en lactancia. Otros
antibiticos se prefieren especialmente para tiempos
prolongados.
ANTIBIOTICOS
Eritromicina pasa de la leche al plasma en forma
variable, sin embargo, las cantidades en la leche son
ms pequeas que las dosis usadas en nios.
Preparaciones vaginales tpicas para la madre
producen muy baja concentraciones en el suero.
Cotrimazol o miconazol como terapia tpica antifngica
pueden producir muy baja concentracin srica.
Fluconazol: Es indicado en infecciones micticas del
pezn, si est presente en la leche materna se absorbe
solo un 5% de la dosis usual.
Quinolonas: no han sido bien estudiadas y AAP no se
ha pronunciado, solo debiera usarse en caso que el
riesgo fuera menor que el beneficio.
ANALGESICOS.
La aspirina y su metabolito son excretados en la leche
en baja concentracin, aunque la droga puede
acumularse en neonatos. Solo el salicilato pasa a la
leche, pero el AAS que es el responsable de la
alteracin plaquetaria, no atraviesa esta barrera.
Adems, se han reportado casos aislados de
acidosis metablica en RN amamantados. Es
riesgoso su administracin

Paracetamol es excretado en pequeas cantidades en
la leche materna, existiendo una larga historia de uso
seguro de esta droga. Su medicacin es compatible
con lactancia materna recomendada por la AAP y es
una buena eleccin de analgesia durante la
lactancia.
A.I.N.E.

Ibuprofeno: Es la eleccin preferida
porque tiene pobre transferencia a la leche
y ha sido bien estudiado en nios.

Naproxeno, sulindac y piroxicam son de
vida media prolongada y pueden
acumularse en el lactante en el uso
prolongado.
ANALGESICOS NARCOTICOS

Morfina: es un metabolito activo de la codena. Es
detectada en la leche materna en dosis bajas y las
concentraciones en sta, en caso de dosis nicas, no
causan reacciones adversas en el RN. El uso
intramuscular o endovenoso puede ser seguro para
analgesia post operatoria en madres amamantando y
la AAP recomienda su uso durante la lactancia.

Meperidina: no debera usarse prolongadamente como
analgsico en madres amamantando, porque la vida
media del metabolito es prolongada y se puede
acumular provocando hepatotoxicidad en el RN.
DIABETES
Insulina no se encuentra en la leche materna y
su uso es seguro durante la lactancia materna.
Sulfonilureas de primera generacin, como
tolbutamida, son compatibles con la lactancia
materna.
Se desconocen los efectos de otros
medicamentos de segunda generacin.
Igualmente se debe monitorizar signos de
hipoglicemia como somnolencia y pasividad.
CARDIOVASCULARES
Diurticos y 2 bloqueadores liposolubles
son frmacos de eleccin para la hipertensin
materna y son seguros para la lactancia
materna con algunas precauciones: evitar
altas dosis de un medicamento, usando otro
medicamento o combinndolo. Bajas dosis
de diurticos tiazdicos son excretados en
escasa cantidad en la leche materna pero no
suprimen la lactancia. Bloqueadores
hidrosolubles como el atenolol se transportan
con facilidad logrando altos niveles
provocando efecto en el neonato.
CARDIOVASCULARES
Nifedipino y verapamil son excretrados en la leche
materna en cantidades menores que su nivel
farmacolgico en nios.
El diltiazem es el menos recomendado de los
frmacos bloqueadores de canales de calcio por
AAP; porque los niveles son los ms altos
encontrados de este tipo de frmaco. Se prefieren
alternativos ms seguros.
Captopril y enalapril pasan en escasa cantidad a la
leche, pero el RN es altamente sensible a los efectos de
los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina su uso se limita al 1er mes de vida.
CARDIOVASCULARES
Hidralazina es segura y se encuentra en
escasa cantidad, especialmente si es usada por
corto tiempo, despus del parto.
Propanolol y labetalol son excretados en
pequeas cantidades y son compatibles con el
amamantamiento.
Atenolol, nadolol y sotalol son encontrados en
alta cantidad lo que puede dar lugar a
hipotensin, bradicardia y taquipnea en el
neonato.
ANTIDEPRESIVOS
Antidepresivos tricclicos: tienen un pequeo
o ningn efecto sobre la lactancia.
Amitriptilina y desipramina pueden ser usados.
Los inhibidores de la recaptacin de
serotonina (Sertralina) son los
medicamentos de eleccin para el
tratamiento de la depresin puerperal,
siendo la concentracin ms alta del
medicamento a las 8 horas posterior a la
ingesta, demostrndose niveles mnimos
detectables en el neonato. Dosis habituales
son 50 mg al da, con un mximo de 200 mg.
ANTIDEPRESIVOS
Otros frmacos de la misma familia, como
fluoxetina tambin son usados durante el
embarazo, pero es discutido su uso en el
perodo de lactancia, con dosis de 20 mg. o
menos, la concentracin srica en el neonato
es baja. Este frmaco tiene su vida media
prolongada con potencial acumulacin en
mamas. Clicos y disminucin en la
actividad del neonato se atribuyen a la
elevada concentracin srica de fluoxetina y
su metabolito en la lecha materna.
ANTIDEPRESIVOS
Litio: Hay claros riesgos del uso de litio en el embarazo
y en la lactancia materna, est contraindicado.
Benzodiazepnicos con metabolitos de accin
prolongada, como el diazepam, pueden acumularse en
el neonato por su inmadurez en el metabolismo.
El tiempo de eliminacin en caso de que la madre
requiera su uso es de 6 a 8 hrs. El diazepam
produce letargia y pobre ganancia de peso.
El alprazolam estara contraindicado en la lactancia
materna porque puede producir un sndrome de
abstinencia.
ASMA
Esteroides inhalatorios (fluticasona) para el tratamiento
del asma permite niveles muy bajos en plasma materno
y no se contraindica en la lactancia materna.
Esteroides orales: Prednisona y prednisolona
atraviesan la barrera lactaria pobremente y es segura
cuando se usa en tiempo corto.
Cuando la dosis diurna excede 20 mg. se prefiere
prednisolona porque presenta un solo peak srico
de actividad a diferencia de prednisona que tiene 2
peak.
La exposicin del RN puede ser mnima si se posterga
lactancia para 4 hrs. despus de dar el medicamento.
INFORMACION RAPIDA



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y 095 MI MAM (095 64 6262) desde cualquier telfono.
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como al equipo mdico y paramdico que necesite realizar
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(ubicados en el Hospital Pereira Rossell, en el Departamento
de Salto y en el Departamento de Tacuaremb), a todas
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su hijo. Esto permite alimentar a los recin nacidos
pretrmino, con leche humana.
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