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Bases Neurofisiológicas

del Dolor
Objetivos Principales
 Reconocer las bases neurofisiológicas del proceso de
nocicepcion como un mecanismo articulado y complejo
de todo el Sistema Nervioso.

 Identificar las bases fisiopatologicas de los conceptos
asociados relevantes en el proceso de la nocicepción y
el dolor neuropático.

 Reconocer las intervenciones terapeticas que pueden
modificar el curso, duracion e intensidad del dolor.


Definición del Dolor
“una experiencia emocional y sensorial no
placentera asociada con daño tisular real o
potencial, o descrita en términos del mismo“


OMS

Dolor Nociceptivo!!!
El dolor como un proceso…
 Entre el lugar del daño tisular y las áreas
corticales de percepción existe una serie de
eventos electroquímicos complejos.

 Este proceso en forma colectiva se conocen
como nocicepción.

 Depende de la integridad de las vías y
procesos para mantener su funcionalidad.
Nocicepcion

Definicion

Proceso por el cual el impulso doloroso
generado en receptores periféricos es
conducido y procesado hasta los niveles
más elevadas del SNC con el fin de
convertir el estímulo nociceptivo en una
sensación dolorosa.
Componentes Anatómicos de
Nocicepción
1. Receptores del dolor
(nociceptores).
2. Fibras nerviosas centrípetas
(vías de transmisión de los
receptores a la médula).
3. Médula espinal.
4. Fibras de conducción
ascendente (vías de
transmisión de la médula al
córtex).
5. Centros superiores del dolor:
núcleos talámicos, hipotálamo,
sistema límbico y córtex.

Fases de la Nocicepción
1. Transducción.
2. Transmisión.
3. Modulación.
4. Percepción.
1.-Transducción
Es el proceso en que el estímulo nocivo es convertido en
actividad eléctrica a nivel de las terminales nerviosas.


El nociceptor se clasifica de acuerdo al tipo de fibra que la
constituye, distinguiéndose los receptores A delta y C.

Fibras A delta
Son mielinizadas; de
conducción mas rápida.

Encuentran a nivel de la
piel y tejidos somáticos
profundos.

Fibras C
No mielinizadas; de
conducción más lenta.

Encuentran a nivel de la
piel y tejidos somáticos
profundos, en cambio a
nivel vísceral predominan
este tipo de receptores.
Transducción
Sustancias Algógenas
Noxas
originan
Daño
tisular
Promueve
Liberación Local
inducen

Despolarización de
nociceptores:
creación de impulso
nervioso

transmitido
Niveles superiores
Se crea un impulso nervioso que
se transmite al resto del SNC…
Despolarización: creación de
impulso nervioso.

Dolor Agudo

Cambios en Receptores
 El estimulo repetitivo de receptores origina
una disminucion en el umbral de
activacion: Sensibilizacion Periferica.
 Los cambios originados en las neuronas
del SNC por el ingreso masivo de
estimulos: Sensibilizacion Central.

AMBAS PERPETUAN E INCREMENTAN
LA SENSIBILIDAD DOLOROSA!!


No sólo tienen una función
receptora!!
 Son capaces de liberar neurotransmisores por “activación
antidrómica”.

 Sustancia P (SP), el péptido relacionado con el gen de la
calcitonina (CGRP) y el glutamato.


 Cerca de los vasos sanguíneos de pequeño calibre e inducen
vasodilatación y extravasación plasmática, con la aparición de
edema.

2.-Transmisión.
Se refiere a la propagación del impulso a través del
sistema nervioso central.

Las vías de transmisión están dadas por:

a) neuronas aferentes sensoriales primarias.
b) neuronas ascendentes de relevo que se proyectan de
la médula hacia el tallo cerebral y el tálamo.
c) neuronas talamocorticales.

Características de las Neuronas
Nociceptivas de Primer Orden

A conducción del dolor rápida,
difusa, preparando a centros
superiores para sensación y
activación sistemas inhibidores.
Utiliza el Glutamato.


C conducción del dolor lento
“crónico”.
Utiliza la sustancia P.

Transmisión
Neurona Nociceptiva 1er
Orden
Neurona Nociceptiva 2do
Orden
Sinapsis en Laminas de Rexed
 Las fibras Ad llegan a
las laminas I y V


 Las fibras C llegan a
las laminas I (ventral),
II, III (dorsal)
Transmisión a nivel SNC
Neuronas nociceptivas de 2do orden envían sus axones a
centros supraespinales, bulbares y talámicos.


complejo medular reticular
complejo reticular mesencefálico
sustancia gris periacueductal
núcleo ventroposterolateral del tálamo.


Se transmite por vías cruzadas ascendentes, situadas en
la región anterolateral de la médula espinal

Fibras ascendentes

De los fascículos ascendentes que surgen de la
médula :

- Fascículo espinotalámico.
- Fascículo espinorreticulotalámico (o
espinorreticular).
- Fascículo espinocervicotalámico.
- Fibras postsinápticas de los cordones
posteriores.
- Vías propioespinales multisinápticas.

Transmisión
Vías ascendentes





Haz NEOESPINOTALÁMICO
Haz PALEOESPINORRETICULOTALÁMICO
CORDON
ANTEROLATERAL
Sinapsis de Neuronas Nociceptivas
Especificas
 Establecen conexiones a nivel medular con el sistema
simpático toracolumbar.

 Establecen conexiones con las neuronas de la médula
ventro-lateral y con la porción caudal del núcleo del
tracto solitario (la regulación cardiorespiratoria).

 Otras proyecciones al área lateral parabraquial del
mesencéfalo y a sustancia gris ventrolateral
periaqueductal (reacciones cardiovasculares ).
Transmision Talamo cortical
 La sensación de dolor comprende dos componentes: el
discriminativo-sensorial y el afectivo.

 Los elementos discriminativo-sensoriales están
integrados a nivel del complejo ventro-basal del
tálamo y la corteza somatosensorial (áreas S1 y S2).

 Componente afectivo dolorosa podría estar localizado
en los núcleos talámicos mediales y zonas de la
corteza que incluyen las regiones prefrontales .


Vías ascendentes y estructuras subcorticales y corticales
implicadas en la transmisión nociceptiva.
Sustancia gris
periacueductal.
Núcleo parabraquial de la
protuberancia.

Hipotálamo.
S1, S2 (áreas
somatosensoriales
corticales).
Area motor suplementaria
Amígdala
Cortex prefrontal

3.-Modulacion
 Es la modificación del impulso nociceptivo por
influencias neurales tanto a nivel periférico, espinal y
supraespinal.

 Se trata de atenuar la intensidad del impulso
nociceptivo modificando sus características.

 Son vías descendentes inician su actividad al mismo
tiempo que sucede la transmisión.
Modulacion
El sistema de control
inhibitorio descendente
va desde:
Sustancia gris
periacueductal, la
formación reticular
encefálica, el bulbo
rostral ventromedial y el
tegmento pontino
dorsolateral,
Hasta las láminas
superficiales del asta
dorsal de la médula


Sistema de Analgesia Central
 Sustancia gris peri acueductal (Silvio) +
áreas periventriculares del mesencéfalo.
 Núcleo magno del rafe.
 Complejo inhibidor del dolor en astas
posteriores de ME.
 Endorfinas y Encefalinas
 Da inhibición de fibras A y C.
Probablemente en relación a bloqueo de
Ca
++
4.-Percepción.
Es el proceso final, donde la transducción, la
transmisión y la modulación interactúan con la
psicología propia del individuo para crear la
experiencia final, subjetiva y emocional del
dolor.


La corteza cerebral


- Pe r c e p t i v o : relacionado con la actividad de las
áreas somatosensoriales S1 y S2 de las regiones
parietales parecentral e inferior.

- A f e c t i v o : las regiones asociativas de los lóbulos
frontales, así como las regiones cingular y orbitofrontal.

- M n é s i c o : su sustrato anatómico cortical es la
porción inferointerna del lóbulo temporal relacionado,
con sectores corticales parietales y frontales.

- V í s c e r o - h o r m o n a l : regulada por fibras córtico-
talámicas y tálamo-hipotalámicas.


Dolor Crónico
Qué modificaciones suceden en la
origen del dolor crónico?
Dolor Cronico
 En condiciones fisiológicas existe un equilibrio entre
lesión y dolor

 Estímulos nociceptivos muy intensos, prolongados o
repetitivos, inducen alteraciones en este equilibrio dando
lugar a variaciones en la intensidad y duración de las
respuestas nociceptivas.


 Aparecen cambios persistentes en la integración de la
información nociceptiva y como consecuencia, se pierde
toda relación entre lesión tisular y dolor.

El impulso repetitivo origina
cambios bioquímicos y
estructurales en la neurona,
perpetuando el dolor…
Neuroplasticidad
 Capacidad de las neuronas de cambiar
su estructutra, función o perfil génico.
 Ocurre a todo nivel de la via de la
nocicepción.
 Sucede en tres etapas:
1. Activacion.
2. Modulacion.
3. Modificacion.


Dolor Cronico
Por lo tanto:

Se pierde la estrecha correlación entre la
intensidad del estímulo y magnitud de la
respuesta (dolor), persistiendo el dolor
aun en ausencia de nueva lesión tisular.

Dolor Neuropático
(IASP)
"iniciado o inducido por una lesión
primaria, disfunción o perturbación en
el sistema nervioso central o periférico,
implicando o no una estimulación
nociceptiva".

Dolor Neuropático
 Aparece como resultado de una lesión y
alteración de la transmisión de la
información nociceptiva.
 Puede darse en los niveles del Sistema
Nervioso Periférico (SNP) o Central
(SNC).
 En este caso no existe relación causal
entre la lesión tisular y el dolor.

Fisiopatologia
 Pérdida de Estabilidad en el sistema ( manifestada por descargas
y presencia de signos y síntomas espontáneos anormales),
 Perdida y/o Alteraciones de la transmisión y recepción de
impulsos (representada por aparición de sensaciones
displacenteras anormales que no se percibían normalmente)
 Incapacidad de Neuromodulación de esos impulsos anormales
 Hiperexcitabilidad desencadenada.
Patrones de Neuropatía Diabética
Dolor Nociceptivo y Neuropático
Característica

Dolor nociceptivo

Dolor neuropático

Mecanismo

Estimulación de receptores
periféricos del dolor

Injuria del sistema nervioso
central periférico

Características clínicas

Somático: localizado o difuso,
persistente o intermitente

Hiperalgesia
Alodinia
Parestesias o disestesias

Respuestas a analgésicos

Usualmente responde a
analgésicos convencionales

Respuesta sobre a analgésicos,
requiere adyuvantes

Evolución

Agudo o crónico

A menudo crónico

Ejemplo

Dolor de origen inflamatorio o
por daño del tejido: OA.

Algodistrofia
Neuralgias


Intervenciones sobre la Nocicepcion