CANCER DE OVARIO

INTERNADO ROTATIVO
CATEDRA DE GINECO-OBSTETRICIA

I/M WALTHER MACIAS
I/M LEONARDO GONZÀLEZ
2013
CARACTERISTICAS DEL OVARIO


1. En condiciones de normalidad es difícil de palpar en el
examen clínico
2. Organo profundamente ubicado en la pelvis, puede crecer a
volúmenes importantes sin dar síntomas
3. Hasta la fecha no existe un método para detectar una
transformación premaligna
4. Generalmente cuando se descubre una neoplasia maligna,
ésta ya ha excedido los límites del ovario

I ndicación de I ntervención quirúrgica


* masa ovárica es > de 8 cm.
- * masa ovárica es sólida
- * existen vegetaciones papilares en la pared del quiste
- * no hay regresión en masas quísticas después de
2 meses observación o tratamiento con anovulatorios
- * se sospecha torción o rotura



CANCER EPITELIAL DE OVARIO

EPIDEMIOLOGIA:


- tercer lugar entre los canceres del ap.genital femenino
- es el mas letal
- Cada año en todo el mundo, se diagnostican 204 000 mujeres y
125 000 mueren por esta enfermedad

- 90 a 95% tiene carcinomas ováricos epiteliales, incluidos
tumores más indolentes de bajo potencial maligno
- Pique maximo entre los 65 y 74 años
CANCER EPITELIAL DE OVARIO

FACTORES DE RIESGO

AUMENTAN:
- edad sobre 40 años (mitad de casos > de 60años)
- ovulacion reiterada sin hijos, pocos hijos
- uso inductores de ovulacion
- obesidad - consumo de grasas
- absbestos (talco via ascendente)
- herencia 10%.(BRCA1-2, Sind. Lynch)

DISMINUYEN:
- embarazos (multiparidad)
- uso de ACO
- La ligadura tubaria y la histerectomía se relacionan con disminución
sustancial en el riesgo de desarrollar cáncer ovárico
Diagnóstico
Signos y síntomas
El cáncer ovárico por lo común se describe como un “asesino
silencioso” sin signos o síntomas apreciables hasta que existe
enfermedad avanzada evidente.

En la generalidad de los casos el diagnóstico precoz de cáncer de ovario es mas
cuestión de suerte que el resultado de procedimientos científicos adecuados.
Su comienzo insidioso con molestias vagas abdominales pueden prolongarse
durante largo tiempo antes del diagnóstico

El tumor acompañado de ascitis o no, causa frecuentemente sensación de plenitud,
presión y dolor.
Existe anorexia, saciedad, con presencia de vómitos cuando hay obstrucción
intestinal por metástasis, o disnea por ascitis importante o por derrame pleural.



EXAMEN FÍSICO:


El primer signo de un cáncer de ovario precoz es
generalmente una masa asintomática detectada durante
el examen ginecológico abdomino-vaginal.
Tanto los tumores benignos o malignos de tamaño mediano
pueden sufrir torsiones, con dolor intenso localizado,
náuseas y ocasionalmente fiebre.
Pero habitualmente el tumor ovárico maligno,
por sus excrecencias tiende a fijarse a estructuras vecinas,
lo que dificulta o imposibilita su torsión,
restándole además movilidad.


EXAMEN FÍSICO:


La enfermedad metastásica generalmente se acompaña
de ascitis por lo que es frecuente un aumento
del perímetro abdominal con la signología correspondiente.

La presencia de derrame pleural
acompañando a la ascitis, no es signo patognomónico de lesión maligna,
como se ve en el síndrome de Meigs.

Ocasionalmente las metástasis de la parte alta del abdomen,
como en el omentum, pueden palparse.
Asimismo el compromiso de ganglios cervicales o inguinales
en la enfermedad avanzada.
El edema de las extremidades inferiores,
es provocado generalmente por compresión de las venas ilíacas.



PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS.


En general es imposible determinar sin el uso de métodos invasivos,
la histología de una lesión del ovario, diagnóstico que es
imperativo para el manejo de los tumores del ovario
Así los procedimientos diagnósticos están fundamentalmente
orientados a esclarecer el origen de la lesión, benigna o maligna,
y su probable diseminación fuera del ovario.


Tradicionalmente se logra con métodos de diagnóstico
por imágenes
y el uso marcadores tumorales.
20 a 25% de las pacientes presenta trombocitosis
hiponatriemia, que casi siempre fl uctúa entre 125 y 130 meq/L.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS.


La ultrasonografía y el estudio del flujo Doppler color por vía endovaginal
proporciona información valedera para descartar malignidad
en tumores del ovario
Las exploraciones rutinarias son capaces de descubrir
1 caso de cáncer de ovario por cada 10.000 mujeres asintomáticas.

El marcador CA 125 ha demostrado ser útil
en la evaluación de una masa pélvica,
aunque puede estar elevado por condiciones
tanto ginecológicas como de otra localización
que resulten de tipo benignas.
El nivel plasmático de CA 125,
está elevado en el 84% de todas las pacientes
con cáncer avanzado del ovario
EXAMEN GINECOLÓGICO = TUMOR ANEXIAL


ECOGRAFIA


QUISTE TU SOLIDO-QUISTICO
UNILOCULAR
< 8 CM. CA 125
α Fetoproteínas
hCG

OBSERVACION
ACO
CIRUGIA
En cada tipo histológico, los tumores se clasifican
como benignos, limítrofes (bajo potencial maligno) o malignos.

El grado es un factor pronóstico
importante que influye en la planificación terapéutica.

Los tumores se clasifican como
lesiones grado 1 (bien diferenciadas), grado 2 (diferenciación
moderada) y grado 3 (mal diferenciadas)
PATOLOGIA
Patrones de diseminación
exfoliación linfática
extensión directa diseminación hematógena
Hallazgos pélvicos en tumores benignos y malignos del ovario



Hallazgo Clinico Benigno Maligno

Unilateral +++ +
Bilateral + +++
Quístico +++ +
Sólido + +++
Móvil +++ +
Irregular + +++
Liso +++ +
Ascitis + +++
Nódulo F. de saco - +++
Crecimiento rápido - +++





Tipo histológico
Diseminación y localizaciones
específicas del cáncer epitelial del
ovario

CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIO
F.I.G.O.


Estadio I Crecimiento limitado a los ovarios
Ia Crecimiento limitado a un ovario: cápsula intacta, no hay
ascitis que contenga células malignas
Estadio Ib Crecimiento limitado a ambos ovarios: no hay ascitis que
contenga células malignas, cápsula intacta sin tumor en la
superficie
Estadio Ic* Tumor en estadio Ia o estadio Ib, pero con tumor en la
superficie de uno o ambos ovarios, o con cápsula rota
o con ascitis que contenga células malignas, o lavados
peritoneales positivos
Estadio II El crecimiento afecta uno o ambos ovarios con extensión
Pélvica
Estadio IIa Extensión y/o metástasis y/o trompas
Estadio IIb Extensión a otros tejidos pélvicos
Estadio IIc* El tumor en estadio IIa o IIb, pero con tumor en la superficie
de uno o ambos ovarios, o con cápsula o cápsulas rotas, o con
ascitis que contenga células malignas o lavados positivos.


Estadio III El tumor afecta uno o ambos ovarios con implantes peritoneales
fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales
positivos, las metátasis hepáticas superficiales equivalen a
Estadio III, tumor limitado a la pelvis verdadera, pero con
extensión a intestino delgado o epiplón por histología
Estadio IIIa Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera
con ganglios negativos, pero siembras microscópicas de
de las superficies peritoneales abdominales por histología
Estadio IIIb Tumor en uno o ambos ovarios, implantes histológicamente
positivo en superficie peritoneal del abdomen, ninguno
superando los 2 cm, ganglios negativos
Estadio IIIc Implantes abdominales de 2 cm. de diámetro y/o ganglios
retroperitoneales o inguinales positivos
Estadio IV Crecimiento que afecta uno o ambos ovarios con metástasis
a distancia, derrame pleural con citología positiva,
Metástasis en parénquima hepático

* Consignar si la rotura de la cápsula es espontánea o causada por el cirujano,
y si las células positivas provienen de ascitis o lavados peritoneales.
CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIO
F.I.G.O.
CANCER EPITELIAL DEL OVARIO


El manejo del cáncer de ovario lo podemos dividir en:

1) Cirugía primaria.

2) Terapia coadyuvante postcirugía

3) Seguimiento y evaluaciones.

Tratamiento quirúrgico
Pautas para la estadificación quirúrgica
• Laparotomía xifopubiana
• Estudio Citológico de la Ascitis
• Lavados con suero fisiológico de los parietocólicos, pelvis,
subdiafragmático.
• Inspección y palpación cuidadosa de todas las vísceras
• Biopsia de cualquier área sospechosa
• Sin evidencias de enfermedad: múltiples biopsias del
peritoneo prevesical, Douglas,
ambos parietocólicos, mesenterio, hemidiafragma derecho
• Anexohisterectomía total + Omentectomía infracólica
• Linfadenectomía pelviana y paraaórtica, debe efectuarse en
pacientes en las cuales se
puede lograr citorreducción óptima (enfermedad residual
menor a un centímetro).
Cirugia Citoreductiva Primaria
• Definicion de citoreduccion “optima”

• Si es “suboptima”- NO hay beneficio de sobrevivencia

• Cirugia debe de ser llevada a cabo por un ginecologo
oncologo

• Las tasas de sobrevivencia mejoran si se refiere a un centro
medico con experiencia

• NO HAY UN ESTANDARD PARA DEFINIR
CANDIDATAS A CIRUGIA vs. QUIMIOTERAPIA
NEOADYUVANTE

Cirugia Citoreductiva de
Intervalo
• Quimioterapia seguida de cirugia
3 ciclos---cirugia---3 ciclos

• Pacientes que no son buenas candidatas
quirurgicas
-Multiples metastasis a higado o pulmon
-Ganglios linfaticos suprarenales
-Adenopatia mesenterica

• Estudio reciente de Europa mostro que no habia
differencia en sobrevivencia


Quimioterapia
• 75-80% pacientes responden a quimioterapia

• Estandar- carboplatino y paclitaxel intravenoso
• Quimioterapia de 1° línea
• Carboplatino (dosis aproximada 350-450mg/m2) + Paclitaxel (135-250
mg/ m2)29 ,30
• Cisplatino (75mg/m2) + Paclitaxel31 ,32
• Cisplatino + Ciclofosfamida (750 mg/m2)
• Cisplatino + Ciclofosfamida + Doxorrubicina (50 mg/m2)
• Carboplatino + Ciclofosfamida
Asuntos de preocupacion:
-Toxicidad
-Facilidad de administracion
-Tratamiento en el grupo control
Quimioterapia para Enfermedad
Persistente

• Sensitiva a Platino : Recurrencia despues de 6 meses
-cirugia
-carboplatin y paclitaxel*
-carboplatin y doxorubicina liposomal

• Resistente a platino: Recurrencia dentro de los 6 meses
a completar la terapia inicial
• -Quimioterapia de segunda linea: Topotecán,
etopósido, gemcitabina

• Pacientes son candidatos a estudios experimentales
Cirugia Citoreductiva Secundaria
• Cirugia citoreductiva para enfermedad
recurrente

• Seleccion
-Sin evidenciua de enfermedad por >6
meses
-Sitio unico de enfermedad
- Citoreduccion optima se juzga posible
Seguimiento
• Seguimiento
• El monitoreo intensivo no demostró mejoría en la calidad de
vida, ni en la sobrevida global.
• Finalidad38 :
• - detección de pacientes respondedores y no respondedores
• - detección de complicaciones y manejo adecuado de las mismas
• - detección precoz de enfermedad recurrente o persistente
• El seguimiento se realizará el primer año cada tres meses, en el
mismo se realizará historia clínica, examen físico completo
(mamario, abdominal, tactorectovaginal). Ca 125. Los estudios
por imágenes como la ecografía transvaginal, la tomografía
computada o resonancia magnética. solo si existen hallazgos
clínicos o aumento del Ca 125.
• Se realizará papanicolau y mamografía anual después de los 40
años y en pacientes menoresque tengan antecedentes familiares.

Pronóstico.


La supervivencia después del tratamiento depende principalmente
del éxito de la primera cirugía, donde idealmente se debe
erradicar la totalidad del tumor y sus implantes o metástasis
que se ubican dentro del abdomen.

La supervivencia en pacientes que tienen tumores de
Bajo potencial maligno es en general de 95%.
Las etapas I tienen 98% de supervivencia
que disminuye a 79% en etapas III.



Pronóstico.


La enfermedad de cáncer de ovario franco,
detectada en forma precoz, en que compromete solo el ovario,
80 a 90% de estas mujeres permanecen vivas a los 5 años de seguimiento.

Esta cifra disminuye a 20 o 30%,
cuando no se pudo extirpar la totalidad del tumor,
quedando pequeños residuos de él.

En los cánceres mas diseminados
o en los que quedaron residuos tumorales mayores de 2 cm.
la supervivencia llega solo a 5% a los 5 años.

SEGUIMIENTO Y EVALUACIONES


El procedimiento mas invasivo con fines de evaluar la efectividad del
tratamiento lo constituye la intervención quirúrgica de revisión.
Valora el efecto de la quimioterapia, declarando
en algunos casos a pacientes libres de enfermedad.

Tradicionalmente después de una segunda cirugía con resultado negativo,
el control con
examen físico,
CA 125
y exámenes sonográficos y radiológicos
se realiza cada 3 meses durante 2 años. Posteriormente cada 6
de por vida en la Unidad de Oncologia
SEGUIMIENTO Y EVALUACIONES


La condición de bienestar que relatan las pacientes
es un muy buen indicador de la evolución de la enfermedad,
por lo que plantear algún tipo de esquema intensivos de
seguimiento en pacientes tratadas que están
asintomáticas, resulta dificultoso por lo que
las opiniones están divididas.


PREVENCIÓN.

No hay prueba de que la detección habitual con
marcadores serológicos, ecografía o examen pélvico disminuya la
mortalidad.

Las estrategias de detección están dirigidas a las
portadoras de mutaciones en BRCA1 o BRCA2, además de mujeres
con antecedentes familiares importantes de cáncer mamario
y ovárico.

Lo más frecuente es que se realicen mediciones de antígeno
canceroso 125 (CA-125) y ecografía transvaginal, aunque
el éxito es marginal.

Sin embargo, en portadoras de la mutación
BRCA1 o BRCA2 que no desean someterse a cirugía profi láctica,
debe ofrecerse una combinación de examen pélvico minucioso,
ecografía transvaginal y medición de CA-125 en sangre.
Por sí mismo, el CA-125 no es un marcador útil para detectar
cáncer ovárico.
La única recomendación para prevenir
el cáncer ovárico en mujeres asintomáticas es el examen pélvico
anual.

El uso de anticonceptivos orales se relaciona con descenso de 50%
en el riesgo de cáncer ovárico. Sin embargo, existe aumento en
el riesgo de desarrollar cáncer mamario a corto plazo

La única forma comprobada de prevenir el cáncer ovárico es la
ooforectomía quirúrgica.

El término profiláctico implica que los ovarios son normales
al momento de la extirpación. Sin embargo, cerca de 5% de las
portadoras de mutación BRCA que se someten a salpingooforectomia
bilateral profiláctica
tienen cáncer ovárico microscópico no detectado al momento
de la intervención