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Diarrea aguda y crónica

Diarrea
Diarrea aguda
<2 semanas
Diarrea
prolongada >2
sem y <1 mes
Diarrea crónica
>1 mes
Aumento de la frecuencia y/o volumen
de las deposiciones, con disminución
de la consistencia, en relación al
hábito normal de un paciente.
Diarrea aguda
• 3 o más episodios de deposiciones líquidas en
24 horas, durante menos de 14 días.
Características epidemiológicas:

Una de las
enfermedades más
comunes en niños
Una de las 1as causas
de muerte en niños
<5ª en el mundo.
Enfermedad
estacional
5-10 episodios de
DA por año, en <5a
en Latinoamérica
2,7 episodios por
año en Chile, en
los 2 primeros
años de vida.
La principal causa
son las infecciones
entéricas.
Etiología


Etiologías de Diarrea Aguda Infantil en Chile
Agentes más frecuentemente aislados:

1- Rotavirus
2- Escherichia coli enteropatógena (ECEP)
3- Campylobacter jejuni
4- Shigella sp
5- Salmonella sp
6- Cryptosporidium sp
7- Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)
OJO

Las infecciones por
microorganismos
enteropatógenos
ocurren con mayor
frecuencia en niños
que no reciben
lactancia materna.
Volumen de agua
y electrolitos >
capacidad de
absorción en IG.
Aumento de
secreción o
disminución
absorción en ID.
Agente infeccioso
afecta mucosa
intestinal.
Toxinas estimulan
secreción de H2O
e iones.
Microorganismos
dañan enterocito ↓
absorción y ↑ pérdida
de líquido a través del
epitelio. (Rotavirus).
Deshidratación
por gran pérdida
de líquido y heces.
Fisiopatología
Diagnóstico

• La mayoría de las veces sólo requiere
anamnesis y examen físico.
Anamnesis
• Duración
• Características de las
deposiciones y frecuencia
• Vómitos
• Fiebre
• Signos de deshidratación
• Capacidad o no de recibir
alimentos y líquidos
• Antecedentes
epidemiológicos
Ex. Físico
• Estado general del niño
y nivel de conciencia.
• Signos vitales
• Peso
• Presencia y grado de
deshidratación
• Examen abdominal
La gravedad de la diarrea
está en relación con el
grado de deshidratación.
• Valoración del estado de hidratación

Parámetros bioquímicos

• Niños con deshidratación leve no requieren exámenes.
• Innecesario medir electrolitos en aquellos niños que van
ser rehidratados con soluciones orales.
• Se realizarán estudios en todos los casos de
deshidratación grave, en aquellos casos cuya historia no
coincide con un episodio habitual de diarrea y en todos
los casos en que se va a administrar rehidratación EV.

Se recomienda la determinación de electrolitos, glucosa y
bicarbonato.

Diagnóstico etiológico
No todos los
episodios de
diarrea aguda
requieren estudio
etiológico, sino,
aquellos que duran
más de lo habitual,
los que producen
deshidratación
moderada a severa
o resultan en
hospitalización del
paciente.
• El estudio microbiológico
habitual incluye coprocultivo
(Salmonella, Shigella,
Campylobacter y Aeromona) y
detección de antígeno de
rotavirus del grupo A, adenovirus
y astrovirus.
• Examen parasitológico directo y
seriado.
Manejo

• No existe un tratamiento específico de la
diarrea aguda como tal. El principal objetivo
en el manejo terapéutico de este proceso es la
corrección de la deshidratación y, una vez
realizada ésta, la recuperación nutricional.
Rehidratación
• El grado de deshidratación del paciente
determina el esquema de tratamiento a seguir.
Plan A
• DA sin
deshidratación
clínica, con el
objetivo de
prevenirla.
Plan B
• indicada en DA
con
deshidratación
clínica moderada
cuyo objetivo es
tratar la
deshidratación
mediante el uso
sales de
rehidratación
oral (SRO).
Plan C
• DA con
deshidratación
grave y cuyo
objetivo es
reexpandir el
espacio
extracelular, por
vía endovenosa.
Plan A:

1· Dar al niño más líquidos que lo habitual para evitar
deshidratación: Usar líquidos fisiológicamente formulados, y
alternar con agua pura. Dar tanto como lo que el niño acepte.
Continuar dando estos líquidos hasta que termine la diarrea.
– Menores de dos años 50-100 ml de SRO luego de cada
deposición.
– 2 a 10 años 100-200 ml
– Más de 10 años Tanto como lo desee

2· Dar al niño alimentación normal para evitar desnutrición

3· Llevar al niño a control pronto si el niño no mejora en tres
días, o si desarrolla: vómitos frecuentes, decaimiento
marcado, sangre fecal, fiebre alta, exceso de deposiciones
líquidas.


Plan B

• Reposición de volumen con SRO en las primeras 4 horas:
– El volumen aproximado de SRO puede calcularse multiplicando
el peso del paciente en kgs. por 75.
• Si la madre da pecho, que siga dándolo entre las
administraciones de SRO.

• Después de 4 horas, reevaluar al niño cuidadosamente.
Luego, seleccionar el plan apropiado.
• Si no hay signos de deshidratación, pasar a Plan A.
• Si todavía hay deshidratación, repetir Plan B pero empezar
a ofrecer alimentación, tal como se detalla en plan A.
• Si han aparecido signos de deshidratación grave, pasar a
Plan C.

Plan C

• Empezar con líquidos intravenosos. Dar 100ml/kg de Ringer-
Lactato o suero glucosalino de la siguiente manera:
– Si <1ª 30ml/kg en 1 hr, luego 70ml/kg en 5 horas.
– Si >1ª30ml/kg en 30 min, luego 70ml/kg en 2 y 1/2 hrs.

• Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la
hidratación no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo.

• Dar también SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el
paciente pueda beber

• Después de 6 horas en menores de un año y después de 3 horas
en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la
tabla de evaluación de hidratación. Luego, elegir el plan
apropiado para continuar tratamiento.
Alimentación
• Realimentación precoz
• Mantener lactancia materna
• Mantener uso de fórmulas lácteas, sin diluir.
Fármacos
• No están indicados de rutina en el tratamiento
de la diarrea aguda, dado que suele ser un
proceso autolimitado.
*Excepto terapia antibiótica en DA por Shigella, E. coli enteroinvasiva, enteropatógena,
Clostridium difficile, Giardia, Vibrio cholerae.
Prevención
• Fomento de la LME durante los primeros 6
meses de vida.
• Uso de agua potable o hervida para beber.
• Evitar ingesta de alimentos de riesgo en niños
• Manipulación segura de huevos
• Evitar contaminación cruzada doméstica
• Medidas de higiene personal
• Revisar el aspecto de los alimentos y seguir
instrucciones sobre preservación.
• Uso de vacunas.
Deshidratación
Acidosis
metabólica
Alteraciones
electrolíticas
Complicaciones
Diarrea aguda por rotavirus

-Es la más frecuente en nuestro medio en el período de lactante.
-Afecta prácticamente al 90% de los lactantes no vacunados.
-Causa el 20- 30 % de las DA ambulatorias y el 50% de las que
hospitalizadas.
-Principal causa diarrea nosocomial en Pediatría y brotes centros de
cuidado de lactantes (25-40% de brotes, tasas ataque 40-70%).
-Su incubación es de 1 – 3 dias.
-Es una enfermedad autolimitada, de comienzo brusco, con vómitos y
luego fiebre (durante 1 ó 2 días) y deposiciones líquidas, abundante y
frecuentes, generalmente ácidas y de color amarillo, que dura de 3 a 8
días y suele terminar abruptamente.
-Es una infección muy transmisible porque : Se excretan 100 billones
partículas por gramo de deposición.
-La excreción comienza antes de síntomas y dura hasta 4 días después.
Diarrea crónica

• Todo cuadro diarreico de duración >1 mes.
Diagnóstico:
• Anamnesis y examen físico importantes para
determinar el estado nutricional del paciente.
• Exámenes que evalúan malabsorción y
etiología Hemograma, VHS, perfil bioquímico,
pruebas de coagulación, coprocultivo,
parasitológico seriado, cuerpos reductores y pH
en deposiciones, anticuerpos, prueba de
hidrógeno espirado, biopsia, entre otros.
• Sin malabsorción de nutrientes.
• En la mayoría de los casos parece estar vinculado con
el consumo excesivo de bebidas, golosinas o
productos ricos en fructosa o sorbitol, además de
dietas pobres en grasa.
• Debe plantearse este dg en pctes entre 6 y 36 meses
que presenten deposiciones frecuentes con restos de
vegetales sin digerir y donde no se ha comprobado
alteraciones del estado general y nutricional ni
alteración de la absorción intestinal.
• El manejo debe basarse en alimentación normal con
supresión de las bebidas y golosinas.
Diarrea crónica inespecífica
• Producida por Giardia Lamblia.
• Va desde la ausencia de síntomas a la DC con malabsorción.
• Presenta más sintomatología a menor edad del huésped.
• Presentación más frecuente: diarrea intermitente del preescolar,
acompañada de dolor abdominal y desencadenada por la
ingestión de alimentos.
• Autolimitada, con permanencia del parásito hasta 9 meses.
• Reinfección es frecuente.
• Se estudia con coproparasitológico seriado, el cual puede
subestimar la infección en un 40% de casos, por lo que se admite
el tratamiento empírico si hay fuerte sospecha.
• Metronidazol: 15-30 mg/kg/día VO en 3 dosis por 7 días
Giardiasis

• Primera causa de malabsorción grave con
desnutrición severa y retardo del crecimiento
• Se define por:
– Alteración permanente de la mucosa del intestino
delgado mientras el paciente ingiere gluten.
– Mejoría clínica, bioquímica e histológica al excluír
totalmente el gluten de la dieta.
– Recaída ante la reintroducción del gluten, con
reaparición de las lesiones histológicas intestinales
características
Enfermedad celíaca
• Lo habitual es que los síntomas se evidencien
en el 2 o 3er semestre de la vida
• Al cuadro de diarrea, desnutrición y retardo en
el crecimiento, se suelen agregar: vómitos,
anorexia, distensión abdominal, irritabilidad,
atrofia muscular, palidez
• Presenta lesiones histológicas típicas.
• En nuestro país se ha calculado una incidencia
de 1 por cada 1.500 a 2.500 nacidos vivos, en
Santiago.

• El dg de la enfermedad requiere la comprobación de
las alteraciones intestinales, mediante una biopsia de
duodeno o yeyuno.
• Con el objeto de seleccionar pacientes para una
biopsia intestinal, se ha tendido a usar exámenes de
evaluación de absorción intestinal, y otros que
determinan la presencia de anticuerpos
característicos de la enfermedad celíaca. Entre estos
últimos cabe mencionar los anticuerpos antigliadina,
antirreticulina y muy especialmente antiendomisio.
• Tratamiento: para obtenerse una remisión completa
de las anormalidades clínicas, bioquímicas e
histológicas, el paciente debe eliminar en forma
absoluta y permanente el gluten de la dieta.
• La I a HC es la manifestación de una deficiencia enzimática
congénita o adquirida que afecta la digestión o absorción
de los carbohidratos. En la práctica clínica la única
deficiencia primaria de cierta frecuencia es la intolerancia
primaria a la sacarosa por deficiencia congénita de la
disacaridasa sacarasa/isomaltasa.
• La diarrea comienza con las primeras ingestiones de
alimentos con sacarosa, tales como: fórmulas lácteas, jugos
o postres.
• Las heces son característicamente ácidas (ph <5,5), y
contienen elevadas concentraciones de sustancias
reductoras. Esta entidad suele ser pasada por alto, y
diagnosticada, erróneamente como una intolerancia
secundaria a lactosa.
Intolerancia a carbohidratos

Manejo de la diarrea crónica:
• Medidas generales: Asegurar adecuada
hidratación y nutrición.
• Tratamiento específico para cada patología.
En Chile…
• Las diarreas son vigiladas, a través del sistema de
vigilancia centinela que comenzó en el año 2003.
• Al día de hoy, se realiza a través de 33 centros de
atención primaria del sistema público, de los cuales 15
son centros etiológicos.
• Esta vigilancia, tiene como objetivo, conocer
características etiológicas y magnitud de las diarreas en
los menores de 5 años que requieren asistencia
ambulatoria y así, detectar oportunamente brotes para
implementar medidas de control en forma oportuna.
• También existe vigilancia de Rotavirus en algunos
centros hospitalarios del país.

Bibliografía
• http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones
/pediatria/manualgastro/dag.html#medicament
os
• http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones
/pediatria/manualgastro/dcron.html
• http://www.aeped.es/sites/default/files/docume
ntos/3-diarrea_cronica.pdf
• https://www.aeped.es/sites/default/files/docum
entos/diarrea_ag.pdf