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 Los síndromes dolorosos del pie

 Causas frecuentes de consulta
 Producen en ocasiones limitaciones e
incapacidades tan graves como la
coxartrosis o gonartrosis
 Su dx es sencillo
 Anamnesis y exploración con el
debido cuidado
ANTEPIE DOLOROSO
 Afecciones ungueales: uña incarnata (onicocriptosis)

 Crecimiento de la uña del 1er dedo
 Conducen a la penetración de una espícula del borde
ungueal en los tejidos blandos(situados bajo el pliegue
cutáneo lateral)

 Aparece un cuadro inflamatorio
 Sobre el aparece una infección local
 Debido a la acumulación de suciedad en un espacio tan
estrecho
 Casos donde todavía no hay infección se
aconseja

 Permitir el crecimiento de la uña más allá del
pliegue ungueal, colocando una pequeña
porción de algodón bajo la misma, cortarla
transversalmente para evitar penetración

 Utilizar calzado de punta ancha y flexible para
evitar la compresión interdigital

 Casos de persistencia o recidiva
 Extirpación longitudinal de la porción de la
uña adyacente al pliegue infectado
 Tomando 25% de la anchura
 Se prolonga hasta el eponiquio

 Casos avanzados
 Extirpación de toda la uña con/sin matriz
ungueal

Presencia de infección
o Antibióticos
o Lavado antiséptico
 Hallux valgus
 Deformidad que consiste en la desviación lateral del
primer dedo en relación con el eje del primer
metatarsiano
 Angulación metatarsofalángica superior a 15 grados
 Más frecuente en la mujer(5-10/1)
 Existencia de predisposición familiar sobre la que
inciden
 Factores mecánicos (uso de zapatos de tacón y punta
estrecha)
 Inflamatorios (artritis reumatoide)
 Traumáticos
 Neurológicos con desequilibrios musculares asociados

 Mecanismo de la producción de la desviación
 Interviene la acción del calzado no fisiológico
sobre determinadas circunstancias
predisponentes de carácter anatómico


 Desviación en varo del 1er metatarsiano
 Oblicuidad o inestabilidad de la articulación entre
la1era cuña y 1er metatarsiano
 Morfología plana o curva de la superficie articular
de la cabeza metarsiana
 Morfología de los extremos articulares de la articulación
metatarsofalángica le confiere escasa estabilidad
intrínseca
 Correcto alineamiento depende:
 Resistencia de la cápsula y ligamentos
 Acción equilibrada de los músculos
 Extrínsecos(flexor y extensor largo)
 Intrínsecos(abductor, aductor, flexor corto, etc.)


Presión
continuada en
dirección
lateral(calzado
inadecuado)
Distención de
la cápsula
medial y se
acentúa el
ángulo
metatarso
falángico
Desequilibrio
Deformación
progresiva
 Tendones flexores y extensores se
desvían lateralmente
 Sesamoideos se desplazan hacia el
primer espacio intermetatarsiano
 Atraídos por el aductor
 Tirados por el abductor
 Esta disposición facilita la pronación
del 1er dedo, cuya uña señala hacia
arriba y adentro
 Cápsula y ligamentos laterales se
retraen, ligamentos mediales se
distienden y aparece una subluxación
 Artrosis secundaria



 En la cara medial de la epífisis
metatarsiana distal
 Tracción y fricción continua de los
tejidos desencadena
 Aparición de exostosis
 Bolsa serosa suprayacente(juanete)
Consecuencias del desequilibrio mecánico
o Desplazamiento lateral del 1er dedo empuja
al 2do, que al ceder se deforma en garra,
llegando a producirse una luxación de la 2da
articulación metatarsoflángica
o Varo del 1er metatardiano aumenta, su
cabeza queda retrasada, pasa a sufrir
mayores demandas con la marcha y con la
consiguiente metatarsalgia
 Dolor que lo acompaña puede ser resultado
 Irritación e inflamación en el juanete
 Artrosis y distensión capsular
 Segundo dedo en garra y metatarsalgia de
apoyo

 Tx
 Suele ser quirúrgico
 Medidas conservadoras tienen muy poco éxito
 Indicación del tx qx lo marca el dolor

Procedimiento Descripción Indicaciones
Exostectomía Resección de la exostosis y la
bolsa serosa suprayacente
Exostosis acompañada de una
desviación metatarsiana o
falángica moderada o inexistente
Intervención de McBride Exostectomía, liberación del
aductor, reposición de
sesamoideos y fruncido de la
cápsula medial
Exostosis en precensia de hallux
valgus <40̊ y metatarso varo <15̊
Osteotomías
metatarsianas(Mitchell, cheurón,
etc.)
Osteotomias a nivel proximal o
distal, con extracción de cuñas
para corregir el varo del 1er
metatarsiano; suele acompañarse
de exostectomia y liberación de
partes blandas
Pacientes menores de 50 años de
edad con hallus valgus <40̊ y
metatarso varo >15̊ y sin artrosis

Resección-artroplastia de Keller-
Brandes
Resección del 1/3 proximal de la
falange proximal, exostectomía y
liberación de partes blandas
Pacientes mayores de 50 años
con artrosis metatarsofalángica y
deformidad grave
Artrodesis metatarsofalángica Fusión de la articulación Artrosis invalidante y artritis
 Se caracteriza

 Dolor y rigidez de la 1era articulación
metatarsofalángica(HV rigidez solo
aparece en casos muy avanzados)
 Estrechamiento importante de la interlínea
articular
 Osteofitos circunferenciales

 Suele ser postraumático o postartrítico
 Tx.
 Inicialmente conservador
 Fisioterapia
 Calzado adecuado
 Artrodesis

 Dedo en garra
 Hiperextensión de la articulación
metatarsofalángica y flexión de
ambas interfalángicas
 Dedo en martillo
 Hiperextensión de la articulación
MTF, flexión de la IF proximal y
extensión de IF distal
 Dedo en maza
 Flexión aislada de la IF distal

 Los salientes óseos que suponen estas
desviaciones sufren presiones y roces
excesivos por parte del calzado
 Apareciendo en la piel suprayacente
 Hiperqueratosis e inflamación
 Dolor en ocasiones intolerable

 Tx.
 Conservador(modificación del calzado y
empleo de protectores)
 Si fracasan---cirugía correctora


 Dedos en garra y martillo

 Responden en forma adecuada a
transposiciones de flexores a
extensores

 Si no se corrige pasivamente la
deformidad debe realizarse una
resección-artroplastia(uno o ambos
extremos articulares) y alargamiento
de extensores

 5to radio del pie(metatarsiano y
dedo) juanetillo de sastre

 Se observa exostosis con bursitis
localizadas sobre el borde lateral
de la cabeza del 5to metatarsiano

 Si es doloroso
 Corregir mediante exostosectomía
 Dolor de origen o localización en el arco transverso
del pie (zona de apoyo de las cabezas de los
metarsianos)
 Del 1er radio
 Sesamoideos cuasan dolor en 2 circunstancias

 A) cuando su prominencia excesiva ocasiona un
aumento localizado de la presión (presencia de
hiperqueratosis bien definida)

 B) cuando por sobrecarga mecánica a parece una
inflamación de la articulación entre la cabeza del
metatarsiano y el sesamoideo(gran dolor a la
hiperextensión
Tx
• Reposo, aines, plantillas
de descarga y calzado
apropiado
• Si es necesario: resección
parcial o extirpación
completa del sesamoideo
 De los radios centrales

A) Metatarsalgia mecánica o de apoyo

o Resultado de una presión y rozamiento excesivo sobre
uno o varios de los radios centrales, como
consecuencia de una alteración en la distribución de
cargas sobre el antepie por razones anatómicas

1) Relativa mayor longitud de alguno de los
metatarsianos(primario—metatarsus primus varus
o secundario--- hallux valgus
2) una flexión relativa de alguno de los
metatarsianos(subluxación plantar de la cabeza
del metatarsiano presente en los dedos en garra)
3) Un desplazamiento distal de la almohadilla plantar
metatarsiana(pie cavo con dedos en garra)


 Dolor con la carga e hiperqueratosis localizada
sobre la zona sometida a presión excesiva
 Objetivo del Tx es la normalización de la
presión plantar
 Métodos conservadores(limado de
callosidades, plantillas blandas de descarga en
los puntos de apoyo y calzado de suela rígida
conformada
 Tx quirúrgico
 Dirigido a corregir los dedos en garra, resecar la
porción plantar de la cabeza metatarsiana o
realizar osteotomias en la base o extremo distal
de los metatarsianos

 B) fractura por fatiga del cuello metatarsiano
 Producida por sobrecarga mecánica sobre los
radios centrales en el antepié
 Aparece tumefacción en el dorso del pie sobre
el foco de fractura
 Rx se aprecia una fisura transversa con
reacción perióstica sobre el cuello del
metatarsiano
 Antecedente habitual
 Realización ejercicio intenso y prolongado
 Patología frecuente en deportistas, cazadores y
reclutas
 Responde muy bien a inmovilización y reposo
 C) Enfermedad de Freiberg-Köhler u osteocondrosis de la cabeza
metatarsiana
 Frecuente en mujeres (5/1)
 Síntomas suelen presentarse entre 15-21 años
 Predominio en el 2do metatarsiano(75%)
 Generado por múltiples factores(sobrecarga mecánica)
 Caracteriza
 Dolor e impotencia funcional en el antepie
 Rx—lesión sobre la cabeza de algún metatarsiano
 Evoluciona desde una pequeña fisura subcondral
acompañada de osteopenia epifisometafisaria,
 a colapso trabecular progresivo con fragmentación
osteocondral
 finalmente artrosis secundaria

 Paciente suele buscar tx en fases avanzadas
 Tx

 Empleo de calzado con suela rígida conformada


 Si es ineficiente optar por limpieza articular del
reborde osteocartilaginoso y cuerpos
osteocondrales, osteotomía de cuña dorsal o
finalmente resección-artroplastia 1/3 proximal de
la falange
 Neuroma de morton
 Neuropatía por compresión del nervio
interdigital a nivel de las cabezas
metatarsianas bajo el ligamento el ligamento
intermetatarsiano

 Conduce finalmente a un engrosamiento
 Constituido por fibrosis perineural y endoneural
con desmielinización y degeneración fibrinoide
 Localización típica
 Espacio entre el 3 y 4 to. Metatarsianos(80%)
 Mas frecuente en las mujeres (4/1)
 Suele presentarse entre los 50 y 60 años
 Clínica
 Dolor quemante durante la marcha y bipedestación
localizado sobre el espacio afectado e irradiado hacia el
pulpejo de los dos dedos colindantes y en ocasiones
también proximalmente
 A veces hipoestesias y parestesias asociadas
 Dolor se agrava con el calor y calzado estrecho

 Se induce la sintomatologia
 Si durante la exploración se realiza compresión lateral
de los metatarsianos o se pinza con los dedos el
pliegue del espacio afectado
 Ausencia de dolor a la presión y movilización de las
estructuras óseas---exclusión de la patologia

 Tx
 Inicialmente conservador( calzado ancho con suela
rígida y plantilla blanda, AINES)
 Si no es suficiente puede realizarse entre 2-4
infiltraciones locales con anestésico y corticoide
 Resección del neuroma
 Autores proponen seccionar ligamento
intermetatarsiano para liberar la presión
MEDIOPIE DOLOROSO
 Enfermedad de köler
 Osteocondrosis del escafoides tarsiano
 Típica de niños en torno a los 5 años
 Factor desencadenante es la compresión
excesiva de un hueso inmaduro
 Dx
 Presencia de dolor
 Tumefacción
 Imagenes rx de osificación irregular
 Tx
 Solo requiere el empleo de una plantilla de apoyo
 Casos resistentes---inmovilización con yeso durante
 Salientes óseos mediopié
 Son causa de dolor por sí mismo o por
roce y fricción inducidos por el calzado
 Ejemplos: Gibbus tar si(prominencia de
cuñas o escafoides) y tubérculo del
escafoides
 Se observan con más frecuencia en pacientes con
actividad deportiva moderada e intensa, así como
determinadas ocupaciones laborales
 Lado medial
 Tenosinovitis en el estrecho túnel osteofibroso
retromaleolar(discurren los tendones tibial posterior, flexor
común de los dedos y flexor del 1er dedo)
 A veces se producen roturas parciales o totales (tibial
posterior)
 Si las tensiones son muy elevadas se produce rotura en
la unión musculotendinosa del tibial posterior en mujeres
sedentarias de mediana edad, ocasionando pie plano
valgo
 También puede que ceda la vaina fibrosa retromaleolar
 Subluxaciones del tibial posterior con facilidad

 Lado lateral
 Por una dosiflexión forzada o
inversión brusca
 Se puede producir una subluxación
anterior del peroneo lateral corto
 Tras la rotura del retináculo fibroso
retromaleolar
 Desplazamiento puede hacerse
recidivante y se acompaña de
desgarros y roturas parciales
 Tx---reparación quirúrgica de la vaina
y reconstrucción del tendón con injerto
tendinoso
 Túnel esta delimitado
 Cara posteromedial de la tibia en la región
maleolar
 Astrágalo
 Cara medial del calcáneo
 Retináculo flexor
 Contiene
 Arteria, venas y nervio tibial posterior
 Tendones del tibial posterior, flexor común
de los dedos y del 1er dedo
 La aparición de lesiones ocupantes de
espacio
 Traumatismos
 Gangliones
 Quistes sinoviales
 Tenosinovitis
 Extensión distal de los vientres de los
músculos
 Puede ocasionar un aumento de la
presión sobre el tronco del nervio tibial
posterior
 Produciendo dolor plantar difuso de
características quemantes con
parestesias llegan hasta los dedos
 La sintomatología puede aparecer durante
la actividad o el reposo
 Puede reproducirse aplicando compresión
venosa con un torniquete en la pantorrilla
 Dx confirmarse mediante estudios
electrofisiológicos
 Tx
 Métodos conservadores(modificación de la
actividades, soportes del arco plantar, AINES
y fisioterapia)
 Seccionar la vaina fibrosa del túnel
RETROPIE DOLOROSO:
TALALGIAS
 Se consideran en este grupo las lesiones
localizadas entre el 1/3 distal del tendón
de aquiles y la cara posterior de la
tuberosidad mayor del calcaneo
 Dolor sobre el tendón de aquiles
 Lesiones tendinosas traumáticas o de
sobrecarga
 Asientan en la inserción tendinosa, en las 2
bolsas serosas adyacentes o en la zona
relativamente hipovascularizada del cuerpo
tendinoso(espacio que comienza a 2 y termina
a 6 cm de la inserción tendinosa)
 Tendinitis aquilea
 Antecedentes de cambio en el ritmo de actividad
física, calzado deportivo, o en el tipo de terreno
empleado para el ejercicio
 En ocasiones puede encontrarse alguna
predisposición anatómica que influye en la
biomecánica del ejercicio
 Pies pronados, valgo de talón, retracción de
isquiotibiales o del tendón de aquiles
 Sobrecarga mecánica produce alteraciones en las
que predomina la inflamación del paratenon o
peritendinitis
 A veces también se asocia con una tendinosis
 Clínica
 Dolor en el trayecto durante la actividad física,
especialmente en la dorsiflexión
 Con la palpación puede delimitarse el segmento
doloroso, que a veces esta indurado y engrosado
 Tx
 Modificar las actividades físicas, emplear calzado
con tacón elevado(para evitar la tensión sobre el
tendón) y realizar ejercicios destinados a la
elongación progresiva del tendón

 Tx
 Si el tx conservador fracasa durante 8
semanas
 Liberación quirúrgica del tendón sin
inmovilización postoperatoria
 (Resección del paratenon inflamado,
asociada a liberación de los fasciculos con
tendinosis)
 Se asienta en la zona hipovascularizada
 Puede aparecer en pacientes con o sin
antecedentes de tendinitis aquilea
 Suele tratarse de personas >35 años
 Mecanismo habitual de producción
 Es un impulso en el momento del despegue
al realizar un salto o una dorsiflexión
forzada del pie en contracción de los
gemelos
 Frecuente en tenistias

 Paciente suele referir que ha sentido una sensación de
golpe brusco o pedrada
 La marcha es posible, pero con claudicación
 Flexión plantar activa es débil pero persistente(gracias a
los flexores de los dedos y el tibial posterior)

 Prueba de expresión de thompson
 Se realiza con el paciente de rodillas sobre la camilla de
exploración
 Consiste en apretar 1/3 medio de la pantorrilla por debajo
de su máximo diámetro
 Lo que produce flexión plantar si la continuidad se mantiene
 Rx en proyección lateral
 Se aprecia el borramiento y densificación del triángulo
claro ocupado normalmente por grasa
 Delimitado
 Anteriormente– tendones flexores
 Inferiormente– borde superior del calcáneo
 posteriormente– tendón de Aquiles
 Tx
 Pacientes jóvenes y activos—reparación
quirúrgica(sutura directa de los extremos, refuerzo
mediante fascia tendinosa suprayacente y neutralización
de la tensión gemelar con alambre extraíble)
 Pacientes con mayor edad– tx
conservador(inmovilización en equino durante 4
semanas)
 En esta región se encuentran estructuras que pueden ser
asiento de patología dolorosa de forma aislada o en
asociación con otras patologías
 2 bolsas serosas adyacentes al tendón de
Aquiles(retrocalcanea y subcutánea)
 Pueden inflamarse como consecuencia de las presiones o
fricciones del calado
 La inflamación se ve favorecida en algunas personas por la
presencia de un saliente en el ángulo superolateral del
calcáneo(deformidad de Haglund)
 Rx—se puede detectar la deformidad de haglund)
 Tx
 Conservador(calzado de contrafuerte más bajo,ancho y
blando, AINE y ejercicios de elongación del tendón de
aquiles)
 Extirpación de bolsa retrocalcánea o las calcificaciones
intratendinosas y resecar la prominencia ósea del calcáneo
 Osteocondritis de Sever
 Apofisitis por tracción ejercida por el tendón
aquileo
 Inflamación e irritación del cartílago de
crecimiento del hueso calcáneo
 Típica en niños de 7-10años
 Cede con alza en el talón o inmovilización del
tobillo en equino

 Fracturas del calcáneo por fatiga
 Deportistas que realizan una práctica de
intesidad y duración excesiva
 Se manifiesta
 Tumefacción
 Dolor a la presión sobre el borde superior y posterior
 Antecedente deportivo y ausencia de imágenes
rx anómalas debe hacer sospechar el dx
 Se confirma mediante el hallazgo de
hipercaptación en la gammagrafía con Tc 99

 Síndrome de atrapamiento astragalino
 Característica
 Aparición de dolor intenso en la porción
posterosuperior del talón al realizar flexión plantar
forzada del pie
 Más frecuente
 Deportistas que realizan frecuentemente flexiones
plantares forzadas(fútbol, baloncesto, baile)
 Se debe a un pinzamiento de las partes blandas
capsulosinoviales entre el tubérculo posterior del
astrágalo y el borde posterior de la tibia
 Tx
 Puede ser necesario la actuación sobre los rebordes
óseo implicados
 Aparición de dolor en la zona plantar del talón
constituye una causa común de dolor en el pie
 15-70 años
 Frecuencia en deportistas
 En muchos casos encontramos trastornos de la
estática del pie concomitantes (pie plano,
pronado, cavo. etc)
 Clínica
 Dolor agudo
 Bien localizado
 Características quemantes o punzantes
 Se intensifica con el apoyo
Dolor puede tener su origen
• Fascia plantar
• Panículo adiposo de la
almohadilla del talón
• Calcáneo
• Ramificaciones del N. tibial
posterior
 Síndrome doloroso subcalcáneo
 Dolor procede de la fascia plantar o la almohadilla grasa del
talón
 La localización exacta del mismo permite precisar su origen

 Dolor selectivo sobre la inserción proximal de la fascia
plantar (espontánea como a la presión digital sobre la
tuberosidad calcánea plantar medial)
 Lesión microtraumática inflamatoria de la fascia y sus fibras
adyacentes(hasta 1 o 2 cm de extensión)

 Lesión asienta en pleno arco plantar, aparece dolor con la
carga y presión local, que se acentúa con la flexión dorsal
del 1er dedo

 Cuando el dolor procede de la propia almohadilla adiposa
 Se localiza más superficial y centralmente
 Antecedentes claros de sobrecarga


Rx
• Espolón calcáneo
(espícula horizontal)
 Excrecencia ósea
 Producida a partir de la tuberosidad
calcánea medial
 Por microtraumatismos repetidos de
tracción por parte de las inserciones en
la misma del abductor del 1er dedo y
flexor corto de los dedos

Primero se
desarrolla
periostitis
calcificaciones espolón
16% adultos asintomáticos
presentan espolón
Aparece en un 50% de los
pacientes con síndrome
doloroso subcalcáneo
 Cuadro doloroso resultante de la compresión
del nervio del abductor del 5 dedo (1era rama
del nervio plantar lateral)
 Característica
 Reproducción del dolor al presionar la zona
medial en la que se produce la compresión



 Inicialmente un tx conservador
 AINES
 Reducción ponderal
 Plantillas de descarga de la zona dolorosa
 Modificación de la actividad laboral o deportiva
 Ejercicios de elongación del tendón aquileo y
fascia plantar
 Si transcurridas entre 4-6 semanas no se nota
mejoría se pueden realizar 2 o 3 infiltraciones
con un anestésico local o un corticoide
 85-90% responde con el anterior régimen
terapéutico
 Si transcurridos 6 meses continua el dolor
optar por el tx qx

 Sección de la fascia en si zona de inserción o
más distalmente sobre las fibras afectadas
 Liberación de la compresión del nervio para el
abductor del 5to dedo
 Escisión del espolón calcáneo

 Postoperatorio
 2-3 semanas de descarga
 Medidas de tx conservadoras
 La patología reúne los efectos de la
neuropatía diabética y los de
complicaciones de tipo infeccioso
 Afección nerviosa se traduce:
 Hipoestesia y deformidades en garra
de los dedos con zonas de hiperpresión
 Lo que conduce a la aparición de
úlceras de evolución tórpida
 Que actúan como puerta de entrada para
la infección ósea o articular
 Además se produce la artropatía de
Charcot en las articulaciones
proximales

 Mejor actitud ante el pie diabético
 Profilaxis(controlar la glucemia, uso de
calzado apropiado, e inspección e higiene
diaria del pie por el paciente y su familia)
Grado Definición Tratamiento
0 Piel intacta Corrección profiláctica de las deformidades
1 Ulcera superficial localizada Limpieza quirúrgica seguida de curas y descarga
2 Ulcera profunda(hueso o tendón) Limpieza quirúrgica con cierre primario o con injerto
3 Infección profunda
Limpieza quirúrgica y sistema de irrigación o
amputación parcial
4 Gangrena de los dedos
Amputación
5 Gangrena de todo el pie