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APENDICITIS

UABC PATOLOGA QUIRRGICA


DR. RAUL GONZLEZ
STEPHANY WALLE
1736 Claudius Amyand, Londres
PRIMERA APENDICECTOMIA

1886 Reginald Fitz
TERMINO DE APENDICITIS

En 1889 Charles McBurney SITIO
CLASICO

En 1982 Semm
PRIMERA LAPAROSCPICA


ANTECEDENTES
INTRODUCCIN
Tejido linfoide aparece por primera vez 2
sem despus del nacimiento Pubertad
aumenta disminuye con la edad
APENDICECTOMIA

Ms frecuente
falla dx en
mujeres
Falla Dx 15.3% Polimicrobiana (14) Ancianos

Operacin de
emergencia ms
frecuente en el
mundo.

E. coli y
Bacteroides
fragilis los ms
comunes


Diagnstico
dificl
Es una enfermedad
de jvenes M (10-30)
Visible 8sdg
ANATOMA

Cresta iliaca derecha
Relacin base/ciego: constante
Punta: vara:
RETROCECAL
PELVICA
SUBCECAL
PREILEAL
PERICOLICA DERECHA



Preileal
Postileal
Pelvica
Retrocecal
Ileo
Ciego
Subcecal
<1cm ------Prom: 6-9cm----- >30cm

rgano inmunitario que participa de forma activa en la secrecin de Ig (IgA)
6-8mm
ApendicularileoclicaMesentrica
DEFINICIN
Es la inflamacin del apndice
cecal o vermiforme, que inicia
con obstruccin de la luz
apendicular, lo que trae como
consecuencia un incremento
de la presin intraluminal por
el acmulo de moco asociado
con poca elasticidad de la
serosa.
rgano
inmunolgico
IgA
Relacin
CUCI y
Crohn
Se ha aceptado como principal factor etiolgico
de la apendicitis una obstruccin luminal:
ETIOLOGA
Neoplasia de ciego
35% Fecalito
4% cuerpos extraos
65%: Hiperplasia linfoidea
Oxiuros, tenias, ascaris, semillas, bario depositado post-rx contraste
Los folculos linfoideos de la lmina propia reaccionan
a diferentes cuadros infecciosos generales o locales.
Ms comn en adultos que en infantes: se impacta
coprolito o fibra vegetal no digerida: obstruye la luz.
Carcinoma cecal
Tumor carcinoide
Tuberculoma
Enf de Crohn
1% procesos tumorales
PATOGENIA
OBSTRUCCION
PRESION
1. Compromiso de la
circulacion venosa y
linftica
2. Compromiso de la
circulacin arterial
Inflamacin del tejido
linftico
Perforacin
Necrosis de la
mucosa
Hipersecrecin
Produccin de moco
Invasin bacteriana
50 o 60 cmH2O
Presion distencin dolor sordo difuso peristalsis clico caracterstico
Multiplicacin bactgaspusnecrosis
Colapso y Retorno venoso
congestin hemtica, edema y estasis
Toxinas fiebre, taquicardia y leucocitosis.
DOLOR!!!
Tipo clico/punzante
Intensidad variable

INICIO: Epigstrico o periumbilical
4-6 hrs: CID
CLNICA
Localizacin Dolor en
Retrocecal Flanco o espalda
Plvico Suprapbico
Retroileal Testicular
Signo de Rove Signo de Jacob
TPICO/
ATPICO
Epigstrico
1. Dnde comenz
el dolor?
2. Dnde le duele
ahora?
CRONOLOGA DE MURPHY
la distensin de la serosa visceral
transmiteaferencias va simptica al plexo
solar, el que se integraa nivel de T10 con
el dermatoma correspondiente el
quetraduce el dolor a nivel epigstrico o
umbilical.
(1)
Cuando el cuadro infeccioso progresa y
compromete laserosa parietal, el dolor es
somtico, la aferencia seintegra en la
mdula lumbar y de ah vuelve la
eferenciacomo
contractura musc. y dolor referido a la FID
(2
Distencin
Aferencia via
p. solar
T10
Infeccin
progresa:
compromiso
parietal
Dolor somatico:
FID
Medula lumbar
Eferencia : contractura ms y
dolor en FID
Fascies
Discomfort y
Aprehensin
Perforacin:
Peritontica
(txica plida y
con tinte terroso)
Posicin
Al inicio: reposo
dorsal
Antlgica de
semiflexin del
muslo sobre el
abdomen
Pulso
Poco alterado
temp: pulso
Formas
gangrenosas:
bradicardia.
Sntomas acompaantes:
anorexia
nauseas
vmitos
alteracin del trnsito variable

Anorexia
100%
Dolor
abdominal
Nusea y
Vmito 90%

8
1 - Signo de Aarn: Sensacin de dolor en el epigastrio o en la regin precordial por la presin
en el punto de McBurney.
2 - Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.
3 - Signo de Brittain: La palpacin del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la
retraccin del testculo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).
4 - Signo de Chase: Dolor en la regin cecal provocado por el paso rpido y profundo de la
mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon
descendente.
5 - Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo
derecho y rotar la cadera hacia adentro.
6 - Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexin
activa de la cadera derecha.
7 - Signo de Chutro: Desviacin del ombligo hacia la derecha de la lnea media.
8 - Signo de Donnelly: Dolor por la compresin sobre y por debajo del punto de McBurney,
estando la pierna derecha en extensin y aduccin (en las apendicitis retrocecales)
9 Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
10 - Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresin del nervio vago derecho a nivel del
cuello.
11 - Signo de Gravitacin: Si se limita con exactitud el rea de sensibilidad en la parte baja
del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos,
el rea de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas.
12 - Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresin brusca del abdomen (es
signo de peritonitis generalizada)
13 - Signo de Head: Hiperestesia cutnea en la fosa iliaca derecha.
14 - Signo de Holman: Dolor a la percusin suave sobre la zona de inflamacin peritoneal.
15 - Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la traccin suave del testculo derecho.
16 - Signo de Hess: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.
17 - Signo de ? liescu: La descompresin del nervio frenito derecho a nivel del cuello produce
dolor en la FID.
18 - Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la
presin profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).
19 - Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).
20 - Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la
rectal.
21 - Signo de Mastin: Dolor en la regin clavicular en la apendicitis aguda.

?
22 - Signo de Mannaberg: Acentuacin del segundo ruido cardiaco en las afecciones
inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda).
23 - Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresin del punto de McBurney al
mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.
24 - Signo de Ott: Sensacin dolorosa, de estiramiento, dentro del abdomen, al poner al
paciente en decbito lateral izquierdo.
25 - Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que impiden
cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por
encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.
26 - Signo de Priewalsky: Disminucin de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha
27 - Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la
derecha del esfnter de O'Beirne (esfnter de O'Beirne = banda de fibras en la unin del colon
sigmoides y el recto).
28 - Signo de Richet y Nette: Contraccin de los msculos aductores del muslo derecho.
29 - Signo de la Roque: La presin continua del punto de McBurney provoca, en el varn, el
ascenso del testculo.
30 - Signo de Roux: Sensacin de resistencia blanda por la palpacin del ciego vaco.
31 - Signo de Rovsing: La presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de
McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el
sigmoides hacia la regin ileocecal se produce dolor por la distensin del ciego).
32 - Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al
mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.
33 - Signo de Simn: Retraccin o fijacin del ombligo durante la inspiracin, en las peritonitis
difusas.
34 - Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decbito supino, con los muslos
flexionados, se comprime el ngulo heptico del colon, al mismo tiempo que tose, se produce
dolor en el punto de McBurney.
35 - Signo de Sumner: Aumento de la tensin de los msculos abdominales percibido por la
palpacin superficial de la fosa iliaca derecha.
36 - Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresin brusca de la fosa iliaca izquierda
despierta dolor en la derecha
37 - Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino
delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ah que estando el paciente
en decbito supino, el lado derecho sea timpanito y el izquierdo mate.
38 - Signo de Tressder: El decbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas.
39 - Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la
fosa iliaca derecha.
40 - Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiracin.
?
McBurney-Blumberg
Rovsing
Lecenne
Lanz
Morris
Signo del psoas
Signo del obturador
Triada de Dieulafoy
Defensa
Hiperestesia
cutnea
Dolor
Triada de Murphy
Dolor
abdominal
Fiebre
Nusea y
vmito
MORTALIDAD
Fase I, II, III 0,06%

Fase IV 2-3%

En > 60 aos llega al 15%
CLASIFICACIN
Se clasifica segn los hallazgos
transquirurgicos
Fase I. Edematosa o Catarral
Fase II. Supurada o Flemonosa
Fase III. Necrosada o Gangrenosa
Fase IV. Perforada

















pequeas ulceraciones con exudado
mucopurulento. Difusion contenido
mucopurulento hacia la cavidad
libre
, proceso flemonoso intenso con
anoxia tejidos que llevan a una
necrobiosis total Micro anoxia
tejidos, que llevan a una
necrobiosis total.
Microperforaciones con lquido
peritoneal purulento y olor
fecaloideo
Edematosa
Macroscopicamente vemos un apndice con edema,
engrosado y concongestin de la serosa.
Supurada
Macroscopicamente vemos la serosa intensamente congestiva, edematosa, de
coloracin rojiza y con exudadofibrinopurulento en su superficie
Necrosada
Presenta reas de colorprpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones,
aumenta ellquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olorfecaloideo.
Perforada
Presenta reas de colorprpura, verde gris o
rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta
ellquido peritoneal, que puede ser
tenuamente purulento con un olorfecaloideo.
Plastrn Apendicular
El exudado fibrinoso inicial produce adherencia de
epipln y de las asas delgadas adyacentes a manera de
mecanismo de defensa.

Se intenta bloquear el proceso para impedir una
peritonitis generalizada.
Absceso Apendicular
Cuando la perforacin se lleva a cabo dentro de un
plastrn y el proceso inflamatorio e infeccioso dentro
del plastrn digiere el apndice y producen pus.
DIAGNSTICO
CLINICO!!!

LABORATORIO
BH
Leucositosis
Neutrofilia
Bandas
EGO
GABINTE
PA torax
Simples de abdomen de pie y de cubito
USG abdominal: sens(75-90%) y esp (86-100%)
TAC: sens (96-100%), alta especificidad (95-97%)
.
Leucocitosis
15,000
18,000 /mm3
BHC
Pb apndice
perforado con
o sin absceso
>18000
Para
descartar IVU
como fuente
de infeccin
EGO

ESTUDIOS DE IMAGEN
Rx abdomen: Rara vez son de utilidad,
nivel hidroareo en cuadrante inferior
derecho (asa centinela) o un fecalito
(20-30%). Borramiento de psoas

Rx Trax: descartar dolor referido de
un proceso neumnico del lbulo
inferior derecho.

Descartar otra patologa



Ecografa: si duda, si se
identifica apndice se le
considera inflamado
(diferencial con
embarazo ectpico,
quistes de ovario, etc)
TAC: plastrn absceso
Laparoscopa:
diagnstico-teraputica

SITUACIONES ESPECIALES
Apendicitis en nios, cuadro es atpico,
con fiebre ms alta y ms vmitos En
preescolares tasa de perforacin 45%
El nio antes de 4 aos no presenta
abdomen en tabla!

SITUACIONES ESPECIALES

Ancianos: sntomas y signos son muy poco
sugestivos y progresin ms rpida lo que
retrasa el diagnstico y favorece perforacin
con aumento morbi- mortalidad (50-70% en
>70 aos )

La utilidad de la calificacin de Alvarado
parece disminuir en los ancianos. Menos de
50% de estos pacientes con apendicitis tiene
una calificacin de Alvarado 7
Laparoscopa benefica en ancianos.
EMBARAZO
Complica 1:766 embarazos
Sntomas pueden confundirse con los del
embarazo (Sospechar cuando la mujer se
queja de dolor abdominal nuevo).
Laboratorio no til.(leucocitosis es normal
16000/mm3)
Aumento de vascularizacin permite
desarrollo acelerado de inflamacin
apendicular
Desplazamiento hacia arriba y posterior al
tero, hace retrasar el Dx al confundirlo con
sntomas vesiculares.
Puede producir parto prematuro (10%) y
muerte fetal (4%) por peritonitis

SITUACIONES ESPECIALES
DIFERENCIAL

1)Perforacin
2) Absceso apendicular
3) Peritonitis
4) Pileflebitis

COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
Ciruga: Abierta y Laparoscpica



Preparacin Perioperatoria
Lquidos
Analgsicos
Antibiticos


ATB preoperatorio para disminuir complicaciones infecciosas en la
apendicitis.

Perforada/gangrenosa: se continuan ATB hasta que no haya
fiebre y cuenta de leucos sea normal.

Surgical Infection Society: 1 farmaco (cefoxitina, cefotetn o
ticarcilina y cido clavulnico).

Infecciones graves:
Rgimen con un frmaco nico (carbapenemicos)
Tx combinado con cefalosporina de 3ra gen, monobactam o aminoglucosido,
Adems proteccin contra anaerobios: clindamicina o metronidazol.
Hidratacin
adecuada
Electrolitos
Cardiacos
Pulmonares
Renales


Novedades
Ciruga endoscpica
transluminal por orificio
natural (NOTES)
El acceso se establece a
travs de rganos a los que
se llega por un orificio
natural externo ya existente.
Extraccin transvaginal
Gracias!