ANTIARRÍTMICOS

Dr. Miguel Ángel Marcelo Vereau Cátedra de Farmacología USMP

Sistema de Conducción Cardíaco

Potencial de Acción Cardíaco

Potencial de Acción Cardíaco
Ca+
+
+ Ca+

K+

K+ K+
K+

-65 mV -90

Na+

Na+

mseg

Causas de Arritmias

Anormalidades en Conducción
 Pérdida

de dirección normal

Normal

Reentrada

Arritmias más comunes

Arritmias Atriales
Bradi/Taquicardia sinusal  Flutter  Fibrilación

 

Arritmias Nodo AV

Bloqueos

Taquicardias Supraventriculares
Fenómeno de Reentrada  Taquicardia SV Aguda

Taquicardias Ventriculares
Taquicardia Ventricular Aguda  Fibrilación Ventricular

Drogas Antiarrítmicas
 Modifican

automaticidad:

 Variación

en Pendiente de Despolarización  Variación en Umbral de Despolarización
 Modifican

conducción:

 Variación

en Velocidad de Conducción  Variación en Periodos Refractarios

Clasificación (Vaughn-Williams)
Clase Subclase
a I c II III IV

Efecto

b Bloqueo canales de Na+ Bloqueo Β ε τ α −receptor Bloqueo Canales de K+ Bloqueo Canales de Ca++

Otros Variado

Clase I
 

Enlentecen la corriente de entrada de Na+, reduciendo la tasa máxima de despolarización Aumentan el umbral de excitabilidad, haciendo más negativo al potencial de reposo. Enlentecen la velocidad de conducción y prolongan el período refractario eficaz (no ocurre la nueva entrada) Disminuye la despolarización diastólica espontánea en las células del marcapaso (disminuye la actividad focal ectópica)

Ia
  

 velocidad de despolarización ( conducción)  duración de P.A.   duración P.R. Efectivo Potencia moderada

-65 mV -90

Na+

Na+

mseg

Efectivo

Quinidina
Isómero de la quinina  Efecto EKG: A grandes dosis prolonga los intervalos P-R, QRS y Q-T  Efectos autonómicos:
 Bloqueo

colinérgico (taquicardia paradójica)  Bloqueo alfaadrenérgico (excepto procainamida y disopiramida)

Farmacocinética
Buena absorción oral  VIM dolorosa  VIV rápida: Hipotensión profunda y Shock  Fijación proteica (90%)  Distribución amplia (no al LCR)  Metabolismo predominantemente hepático

Indicaciones
Taquicardia supraventricular paroxística  Aleteo o fibrilación auricular  Extrasístoles ventriculares  Prevención de la fibrilación ventricular

Efectos adversos
Margen de seguridad estrecho (tasa de abandono de 30%) que exige vigilancia.  Bloqueo  Paro  Taquiarrítmias ventriculares  Asistolia  Muerte súbita  Hipotensión arterial  Cinconismo

Diarrea, náuseas y vómitos  Hipersensibilidad: fiebre, anafilaxia  Depresión funcional musculoesquelética ( se agrava en la miastenia)  Inhibe al citocromo P450

Conclusión efectos terapéuticos:   Excitabilidad  Conducción  Automaticidad  Periodo refractario efectivo Vasodilatación

Ib

 velocidad repolarización:
 P.A.   P.R. Efectivo

 

Potencia baja Velocidad acción rápida
 Útil

para taquicardias

-65 mV -90

Na

+

Na+

Efectivo

mseg

Lidocaina y fenitoina
Efectos EKG: efectos insignificantes. Puede acortarse el intervalo Q-T  Efectos autonómicos:

 Fenitoina

(SNC): Modula la actividad vagal eferente y reduce el tono de los nervios simpáticos cardíacos (particularmente cuando está aumentado en la intoxicación digitálica)

Farmacocinética
Lidocaina:  No útil VO por amplio metabolismo hepático y notables efectos colaterales GI  70% de fijación proteica  Metabolismo hepático (precauciones por disfunción) Fenitoina:  Absorción oral y VIM lentas e incompletas  Fijación proteica del 90%

Indicaciones
Lidocaina:  Arritmias ventriculares post IMA, Cirugía a corazón abierto y por Digital Fenitoina  Arritmias ventriculares  Aleteo o fibrilación auricular paroxística y arritmias supraventriculares por digital (alternativo a la lidocaina)

Efectos adversos

Lidocaina:  Parestesias  Sensación de disociación  Somnolencia o agitación dependientes de la dosis pudiendo derivar en convulsiones o paro respiratorio Fenitoina:  Somnolencia, nistagmus, vértigo, ataxia y náuseas.

Ic
  

  Velocidad de despolarización:  Conducción
 No

alteración P.A. ni P.R. Efectivo

Clase I más potentes Indice seguridad: estrecho

-65 mV -90

Na

+

Na+

Efectivo

mseg

Flecainida, encainida, propafenona

Efectos EKG: Incrementan el intervalo P-R, y el Complejo QRS

Farmacocinética
Buena absorción oral  Marcado metabolismo hepático  Flecainida y encainida pueden acumularse en pacientes con insuficiencia renal. La propafenona aumenta intensamente su vida media en disfunciones hepáticas severas.

Indicaciones

Taquiarritmias ventriculares, pero por su farmacocinética compleja, tendencia proarrítmica, y riesgo de muerte se reservan para falla de otros fármacos o su intolerancia

Efectos adversos
Arritmias en un 8 a 15 %  Muerte súbita y paro cardíaco: flecainida y encainida  Visión borrosa, diplopia, granulocitopenia, y sindrome tipo Lupus: Propafenona

Clase II
Pueden tener efecto anestésico local poco importante  Deprimen la pendiente de despolarización diastólica espontánea (fase 4)

Betabloqueadores
Propanolol, acebutolol, esmolol.  Efectos autonómicos
 Propanolol:

betabloqueador no selectivo, sin ASI, esabilizador de membranas (anestesia local) importante

Acebutolol y esmolol: Bloqueadores B1 selectivos. Acebutolol tiene ASI y estabilización de membranas.

farmacocinética

Propanolol y acebutolol: Buena absorción oral con amplio metabolismo de 1er. Paso El Propanolol al disminuir el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo hepático, particularmente en I.Vent. Izquierda, dificulta su propia eliminación. Acebutolol y mayormente su metabolito (diacetolol) retardan su eliminación en insuficiencia cardíaca. Esmolol: Sólo VIV, acción breve.

Indicaciones

 

Arritmias supraventriculares: Propanolol en fibrilación o aleteo auricular o taquicardia supraventricular paroxística Esmolol: Control rápido de la taquicardia en situaciones de urgencia Propanolol: Extrasístoles ventriculares sintomáticas en pacientes sin cardiopatía estructural, especialmente con desencadenantes como el ejercicio o estrés. El propanolol han demostrado reducir la mortalidad y el reinfarto durante un año post IMA

Efectos adversos
Hipotensión arterial o Insuficiencia ventricular izquierda marcadas en pacientes con insuficiencia ventricular de fondo, ya que dependen de la actividad simpática.  Bloqueo AV o asistolia dado que inhiben la conducción del nodo AV  Efectos por retiro brusco  Broncoespasmo

Clase III

Prolongan el Potencial de Acción relacionado a la prolongación del período refractario eficaz

Bretilio, amiodarona, sotalol

Efectos EKG: Amiodarona y sotalol aumentan el intervalo P-Q y disminuyen la frecuencia cardiaca Los tres aumentan el intervalo Q-T La amiodarona aumenta el complejo QRS

Efectos autonómicos: Amiodarona tiene algo de actividad bloqueadora alfa y beta adrenérgica. Sotalol es betabloqueador. El bretilio, bloquea a las neuronas adrenérgicas.

Farmacocinética
Amiodarona: Absorción escasa y lenta con gran fijación tisular, y metabolismo hepático lento, presentando efecto acumulativos  Sotalol: Buena absorción oral  Bretilio: Mala absorción oral. Uso parenteral

Indicaciones
Amiodarona: Fibrilación ventricular recurrente y taquicardia ventricular sostenida  Bretilio: Sólo para arritmias ventriculares severas y que no responden a los de 1a. elección  Sotalol: arritmias ventriculares malignas

Efectos adversos
Amiodarona: Efectos indeseables notables como toxicidad pulmonar sintomática con casos letales (10%). Hepatotoxicidad frecuente. Fototosensibilidad. Microdepósitos corneales sintomáticos. Alteración de la función tiroidea (hipo o hiper). Neuropatía.  Bretilio: hipotensión, náusea, bradicardia, diarrea y erupción cutánea.

Sotalol: Propios de los betabloqueadores  La amiodarona, inhibe el metabolismo de diversos fármacos como los anticoagulantes orales, digoxina, quinidina, procainamida, fenitoina, encainida, etc.

Clase IV

Bloquean selectivamente la corriente lenta del calcio hacia el interior celular  El verapamilo, en particular, disminuye la amplitud del potencial de acción en las regiones nodales superior y AV media y prolonga la recuperación de la excitabilidad dependientes del tiempo y del período refractario eficaz de las fibras nodales AV. Estos efectos bloquean la conducción de impulsos prematuros en el nódulo AV

Verapamilo, dialtiazen

Efectos EKG: Aumentan el intervalo P-R, y reducen la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilación auricular

Farmacocinética
Tienen buena absorción oral, pero amplio metabolismo de 1er. Paso  Elevada fijación proteica

Indicaciones
Verapamil: Gran utilidad en episodios de taquicardia supraventricular paroxística debida a reentrada nodal AV, convirtiéndola en un ritmo sinusal normal  El dilitazen tiene indicaciones similares

Efectos adversos
Trastornos GI.: estreñimiento y molestias epigástricas, más comunes con el verapamilo.  Efectos cardiotóxicos como hipotensión, bradicardia o bloqueos, particularmente en ancianos.

CONCLUSIONES
Muchas arritmias no requieren tratamiento  La mayoría de antiarrítmicos pueden ser peligrosos.  La cardioversión es a menudo más fácil y segura  Alternativa: Marcapasos.