DROGAS ANTIARRITMICAS

CAUSAS DE ARRITMIAS • 1.Distúrbio de automatismo • 2. distúrbio de condução • 3. combinação

Abordagem :

• • • • • •

síncope icc dpoc tireoide medicação dieta

DROGAS ANTIARRITMICAS

1960 • bradiarritimias - mp grandes / 5 anos / frequências fixas • taquiarritmias - nº limitado de drogas / única opção • cirurgia - ausência de doença estrutural cardíaca

1980 • cardioversor desfibrilador implantável - CDI • ---> padrão para arritmias ventriculares graves em vigência de doença cardíaca estrutural

CLASSIFICAÇÃO
"Sicilian gambit " - 1991 VAUGHAN WILLIANS - ELETROFISIOLOGIA CELULAR TECIDO CARDÍACO NORMAL

IA IB IC II III IV

deprime fase 0 do PAT diminuem condução e prolonga repolarização

quinidina disopiramida procainamida

mínimo efeito fase 0 tec .normal ação tec.isquêmico

lidocaína - mexiletine fenitoína - tocainide

deprime fase 0 do PAT diminui condução efeito discreto repolarização bloqueiam receptor adrenérgico aumentam refratariedade HP deprimem fase 4 prolongam duração do PAT

propafenona - flecainida moricizina - encainida betabloqueadores amiodarona - sotalol bretílio

inibem cel.resposta lenta bloqueiam canais de diltiazem - verapamil Ca++

ANTIARRITMICOS CLASSE I A

QUINIDINA alcalóide isomérico casca da chinchona antimalárico + efeito bloq.alfa periférico - varia conforme fç VE

VIDA MÉDIA 6-8H APRESENTAÇÃO: 200MG ( LENTA-bissulf./NORMAL-sulfato ) DOSE :200 - 400mg 6/6 ou 8/8h
METABOLISMO :

80% lig. proteínas pico : 90 min hepático - citocromo p450 50 -90 % compostos inativos + prolongada em idosos ICC / dça hepática

EXCREÇÃO : urina (20% inativo) GRAVIDEZ /LACTAÇÃO atravessa placenta / LM + CONTRA INDICAÇÃO • glaucoma /proatatismo • sd.qt longo - sd brugada • miastenia gravis • Megacolon/esôfago • BAV >1ºg • uso c/drogas prolongam QT • inibidores protease (hiv) - amprenavir - ritonavir • sensibilidade EFEITOS ADVERSOS síncope palpitação -pro-arrítmicos fadiga - zumbido "chinchonismo " - nervosismo/delírio/psicose GI

PROCAINAMIDA predomínio ventricular hemodinamicamente – depressão miocardica
• APRESENTAÇÃO VO cp = 300mg IM / IV amp 500mg • DOSE 250-500 mg VO frac.3x/dia dose max: 4g/24h 0,5 –1g IM 4 –8h até medicação VO 10 –15mg/kg/dose ataque IV manutenção 1-4mg/min em BIC

METABOLISMO HEPÁTICO METABÓLITO ATIVO n-acetil procainamida (NAPA) –VM 7-8H cardiotoxicidade Pico 1 hora Biodisponibilidade 80% ( 20% lig.prot.) MEIA VIDA – 2,5 -5H ( até 11h na insuf.renal ) EXCREÇÃO  URINA CONTRA INDICAÇÕES REAÇÕES ADVERSAS + SD.LÚPICA – SNC e RENAL poupados ( indivíduos acetiladores lentos ) CUIDADOS Doença~NS Bloqueios de ramo ICC Renal Idosos Hipocalemia Hipomagnesemia

AA CLASSE I B LIDOCAÍNA Diminui automatismo ventricular Efeito hemodinâmico mínimo APRESENTAÇÃO IV – injetável 1% (10mg/ml ) e 2% VO – 1ª.passagem DOSE Ataque  1 – 3 mg/kg ( repetir até 2 bolus – 5min ) Manutenção  1 –14mg/min METABOLISMO Hepático Meia vida  1 –2 horas Excreção – urinária GRAVIDEZ/LACTAÇÃO Risco C /

CONTRA INDICAÇÃO Hiperssensibilidade Bav Doença NS Pré excitação ventricular Depressão respiratória grave REAÇÕES ADVERSAS Toxicidade SNC Eventual depressão NS Bloqueio HP INTERAÇÕES AAS Cafeína Curarizantes Opiácios Sotalol

AA CLASSE I C PROPAFENONA Discreto efeito betabloq. APRESENTAÇÃO VO – cp 300mg EV – amp 20ml/70mg DOSE vo Mín 300mg/dia Max 900mg/dia frac.3x EV – emergência 1 –2 mg /kg 5min

METABOLISMO Hepático Meia vida- dose isolada  2 – 8 h /crônica :1032h GRAVIDEZ/LACTAÇÃO RISCO C CONTRA INDICAÇÕES REAÇÕES ADVERSAS

AA CLASSE II
PROPANOLOL
APRESENTAÇÃO /DOSE VO – 10 – 40 – 80 mg Ou 80 – 160mg liberação lenta 40 –120mg/dia (frac.) IV 1mg/dose /repetir 5/5min – max.5mg

METABOLISMO

hepático 30%BIODISPON –EF.1ªpassg. meia vida 6h excreção – urinária CONTRA INDICAÇÕES ICC Broncoespasmo Evitar suspensão abrupta sensibilidade aumentada dos beta agonistas causada pelo bloqueio prévio

AA CLASSE III

AMIODARONA
Derivado benzofurano aprovado pelo FDA Não aumenta QT Efeito hemodinâmico – vasodilatador perif. e coronariano / inotrópica –

APRESENTAÇÃO/DOSE VO –cp 100 –200mg Ataque : 800 –1600mg/d por 3-10d Manut.: 200 – 600mg/dia EV –amp 300mg/2ml Ataque : 15mg/min em 30min –1h Mant.: 1mg/kg min 6horas - max 2,2g /24h

METABOLISMO Hepático Metabólito ativo Biodisp.  35-65% Pico – 3-7 horas Mín.efeito 1ª.pass Meia vida-40 –55d MIOCARDIO 10-50X CONCENTRAÇÃO PLASM. Excreção – bile,fezes,urina GRAVIDEZ/LACTAÇÃO RISCO D ( atravessa placenta )/ LM + Melhora sobrevida cardiomiopatia hipertr./dilatada ñ isq./arritmias pós IAM sintomáticas

CONTRAINDICAÇÕES/REAÇÕES Hipersensibilidade Bradicardia severa BAV II – III Disfunção tireoidiana (bloq.conversão perif. T4-T3) Insuf.hepática – Renal Manchas pele expostas ao sol

AA CLASSE II – III SOTALOL Betabloq.não seletivo em doses baixas / doses elevadas classe III prolonga tempo de repolarização A e V pela redução influxo K / aumenta intervalo QT APRESENTAÇÃO/DOSE VO - 120 – 160MG ( 80 –160 mg frac. 12/12 h) IV - 1,5mg /kg

METABOLISMO 90 –100% ABS. NÃO METAB. NÃO LIG A PROT. Meia vida –12h Excreção – urina (reduzir ½ na insuf.renal ) GRAV./LACTAÇÃO RISCO B /LM + CONTRAINDICAÇÕES / REAÇÕES Sd.QT longo DPOC ICC GRAVE Hipo K /Mg  inotrópico – atenção com FE comprometida

AA CLASSE IV

VERAPAMIL Excitação/contração m m cardíaca e lisa Derivado sintético da papaverina Reduz platô do PAT / prolonga condução AV(intervalo A-H ) e período refratário sem interferir nas ondas p e compl. QRS METABOLISMO Hepático Meia vida 2-8h Pico – 30min Excreção – urina /fezes GRAVID/LACTAÇÃO RISCO C / LM+

CONTRAINDICAÇÕES/REAÇÕES Flutter ou FA assoc. WPW ( condução anterógrada) Admn. Concomitante com Betabloq. Disfunção VE /Choque Cardiog. Ginecomastia – reverte com supressão

Quadro I –Recomendações para realização de métodos diagnósticos e procedimentos terapêuticos

Graus
A)Definitivamente recomendada

Definição
•Sempre aceitável e segura •Definitivamente útil •Eficácia e efetividade comprovadas Aceitável e segura, clinicamente útil, mas não confirmado definitivamente ainda por estudo randomizado amplo ou por metanálise

B) Aceitável

B1)Evidência muito boa B2) Evidência razoável C)Inaceitável Clinicamente sem utilidade,pode ser prejudicial

Níveis de Evidência
Nível 1

Definição
Dados derivados de revisões sistemáticos /metanálises com resultados bem definidos ou dados provenientes de estudos clínicos randomizados, incluindo grande numero de pacientes . Dados derivados de um número limitado de estudos clínicos randomizados, incluindo pequeno número de pacientes. Dados derivados de análise cuidadosa de estudos nãorandomizados ou de registros observacionacionais. A recomendação se baseia primariamente em práticas comuns, conjeturas racionais, modelos fisiopatalógicos e consenso de especialistas, sem referência aos estudos anteriores.

Nível 2

Nível 3

Nível 4

Quadro IV - Recomendações para tratamento das extra-sístoles supraventriculares

A
Assintomática Sintomática -Sem disfunção de VE -Com disfunção de VE AA classe I AA Classes II e III

B1 B2 C 4

4 4 4

Quadro V - Recomendações para tratamento das extrasístoles supraventriculares

A B1 B2 C
Assintomática em pacientes sem cardiopatia Assintomática em cardiopata Sintomática em paciente sem cardiopatia: •Betabloqueadores •Demais fármacos antiarrítmicos Sintomática em cardiopatia •Betabloqueadores ou amiodarona •Fármacos da classe I

3 4 3 3 4 4

Quadro VI – TPSV – Reversão das crises
•Cardioversão elétrica em pacientes com instabilidade hemodinâmica •Manobras vagais •Adenosina ou verapamil, se não houver contra-indicações •Procainamida, amidarona, propafenona, sotalol ou betabloqueadores •Nos pacientes com funçaõ ventricular comprometida: digital, amiodarona ou diltiazem •Uso parenteral combinado ou seriado de bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores ou demais fármacos antiarrítmicos, devido aos possíveis efeitos hipontesivos, bradicardizantes ou proarritmicos destas associações •Cardioversão elétrica nos casos da taquicardia juncional automática, taquicardia atrial automática ou multifocal A B1 B2 C

4 2 1 2 2

4

4

Quadro VII - Profilaxia das recorrências
Digital,antagonistas dos canais de cálcio ou betabloqueadores constituem opções farmalógicas para os casos de TRN ou TAV com via acessória oculta Digital, betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio, se houver condução anterógrada pelo feixa acessório atrioventrícular Os fármacos antiarrítmicos da classe I e III podem ser utilizados, se as drogas acima não forem efetivas, toleradas ou contraindicadas A B1 B2 C

2

3

2

Quadro VIII – Fibrilação atrial:reversão da crise.
FC elevada + instabilidade hemodinâmica:CVE < 48h.: CV sem anticoagulção prévia <48h. , ou duração indefinida, ou <48h. C/valvopatia mitral, embolia prévia ou ICC com anticoagulação pré (4s) e pós(4s) <48h. E CV precoce: eco transesofágico •Sem tombo:heparinização peri –CV+AC oral por 4 semanas •Com trombo: adiar a CVE e anticoagular FA com pré-excitação ventricular e hemodinâmicamente estável: •CVE •Procainamida ou amiodarona ou propafenona •Verapamil ou digital ou betabloqueador CV química:propafenona, procainamida, amio ou quinídina A B1 B2 C

2 2 2 2 3 3 4 3 2

Quadro IX – Fibrilação atrial:manutenção do ritmo sinusal
Fármacos antiarrítmicos após o primeiro episódio de Fabem tolerada, sem fatores de risco para recorrência Fármacos antiarrítmicos da classe I (como por exemplo propafenona) ou da classe IIInos casos sem cardiopatia estrutural e sem fatores de risco para recorrência Amiodarona nos casos com cardiopatia estrutural e sem fatores de risco para recorrência Amiodarona nos casos com cardiopatia estrutural e com fatores de risco para recorrência Amiodarona nos casos com cardiopatia estrutural e sem fatores de risco para recorrência A B1 B2 C

4 2 2 2 2

Quadro X – Fibrilação atrial:manutenção do ritmo sinusal
A Com instabilidade hemodinâmica: CVE Sem instabilidade hemodinâmica :procainamida ou amiodarona IV constituem fármacos de primeira escolha. Em casos de refratariedade à primeira droga AA selecionada ou como primeira escolha deve-se utilizar a CVE B1 B2 C

4 4

Quadro XI – Profilaxia primária da morte súbita: papel das drogas AA após o infarto da miocárdio
A Fármacos antiarrítmicos da classe I Betabloqueadores: todos os pacientes, desde que não haja contradições - uso continuado Amiodarona:pacientes de alto risco Amiodarona:arrítmias venticulares sintomáticas (pacientes já usando IECA e batabloqueador) B1 B2 C

1 1 2 4

Quadro XII – Profilaxia primária da morte súbita: papel das drogas antiarrítmicas na insuficiência cardíaca
A Fármacos antiarrítmicos da classe I Betabloqueadores (carvedilol,metoprolol ou bisoprolol) : pacientes em CF II, III ou iV (compensado), FE reduzida, já usando IECA +/digital+/-diurético Amiodarona:IC não –isquêmica (principalmente), CF III/IV Amiodarona:arritmias ventriculares sintomáticas (pacientes já usando IECA e betabloqueadores) B1 B2 C

1 1 2 4

Quadro XIII – Profilaxia primária da morte súbita: papel das drogas AA.
A Amiodarona :pacientes com TVNS B1 B2 C

2

Quadro XIV – Profilaxia primária da morte súbita:síndrome do intervalo QT longo congênito
A Betabloqueadores :pacientes assintomáticos ou sintomáticos B1 B2 C

3

Quadro XV – Profilaxia primária da morte súbita na tetralogia de Fallot. Papel das drogas antiarrítmicas
A Amiodarona: pacientes sintomáticos com arritmias ventriculares complexas B1 B2 C

3

Quadro XIX – Tratamento farmacológico das arritmias ventriculares na cardiopatia chagásica
Evs assintomáticas ou oligossintomáticas: droga AA individualizada Evs sintomática : droga AA individualizada TVNS assintomática e com função ventricular normal: •Droga AA individualizada TVNS assintomática e com função ventricular comprometida •Amiodarona TVNS sintomática: amiodarona A B1 B2 C

4

4 4

3 3 3

TVS hemodicamente estável: procainamida IV( reversão da crise ) Amiodarona (manutenção) TVS hematodinamicamente ínstavel ou FV, após CVE •(FE >35% :amiodarona (manutenção) •(FE<35%) :amiodarona e /ou DCI (manutenção) Arritmia ventricular e difunção ventricular :AA da classe I

3 4 3