HUICOCHEA. RESIDENTE DE PRIMER AO DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR. Qu es la resistencia a la insulina? Respuesta disminuida a los efectos glucoregulatorios de la insulina. ASOCIACION IMPORTANTE en pacientes con Diabetes MELLITUS tipo 2 Un predictor establecido de la diabetes
tipo 2 Sirve de sustento a una serie de factores de riesgo cardiovascular que son conocidos colectivamente como Sndrome Metablico
Prevalencia : 92% de pacientes con DM2 Fisiopatologa gentica y ambiental (obesidad, actividad fsica) CONCEPTO DE RESISTENCIA A LA INSULINA LA PRESENCIA DE RESISTENCIA A LA INSULINA SE RECONOCE CUANDO EXISTE UNA CONCENTRACIN ALTA DE INSULINA SRICA EN PRESENCIA DE CONCENTRACIONES NORMALES O ALTAS DE GLUCOSA CIRCULANTE. SNDROME METABLICO O SNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA Definicin Es una entidad clnica caracterizada por la asociacin de varias enfermedades vinculadas fisiopatologicamente a travs de la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, cuya expresin clnica puede cambiar con el tiempo segn la magnitud de las mismas, presentando un alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo II y enfermedad cardiovascular ateroesclertica. Es un conjunto de signos y sntomas que aparecen frecuentemente asociados y que tienen en comn la presencia de resistencia a la insulina. Otros nombres utilizados: SNDROME X SNDROME DE REAVEN SNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA SNDROME PLURIMETABLICO EL CUARTETO MORTAL (Obesidad, Diabetes Tipo 2, Hipertensin Arterial, Dislipidemia). SNDROME METABLICO OTROS ELEMENTOS DEL SNDROME METABLICO QUE SE HAN IDENTIFICADO Y AADIDO DISTRIBUCIN CENTRAL DE LA OBESIDAD AUMENTO DE PAI-1 AUMENTO DE FIBRINGENO AUMENTO DEL FACTOR DE VON WILLEBRAND MICROALBUMINURIA ESTEATOSIS HEPTICA NO ALCOHLICA HIPERFERRITININEMIA DISFUNCIN ENDOTELIAL EFECTOS MS IMPORTANTES DE LA INSULINA Aumenta la captacin de glucosa por msculo (Aumento de sntesis y depsito de glucgeno) Tejido adiposo Hgado Disminuye la produccin heptica de glucosa Aumenta la sntesis de protenas Aumenta la sntesis de grasa (lipognesis) y disminuye su degradacin (liplisis) CONDICIONES ASOCIADAS CON RESISTENCIA A LA INSULINA Modificado de Ferranini E. Insulin Resistance: The prime mover in type 2 diabetes? En: Diabetes, Current Perspectives. Betteridge DJ (Ed.). Ed. Martin Dunitz 2000, p.107 FISIOLGICAS Pubertad, embarazo, reposo en cama, dieta alta en grasa. METABLICAS Diabetes tipo 2, diabetes tipo 1 descontrolada, cetoacidosis diabtica, obesidad, desnutricin severa, hiperuricemia, hipoglucemia inducida por insulina, consumo de alcohol en exceso. ENDCRINAS Tirotoxicosis, hipotiroidismo, sndrome de Cushing, feocromocitoma, acromegalia, acantosis nigricans NO ENDCRINAS Hipertensin esencial, uremia crnica, cirrosis heptica, artritis reumatoide, insuficiencia cardaca crnica, distrofia miotnica, trauma, quemaduras, sepsis, ciruga, caquexia neoplsica, medicamentos como betabloqueadores, tiazidas (a corto plazo), tabaquismo SNDROMES GENTICOS Intolerancia a la Glucosa Insuficiencia Vascular Perifrica Hipertensin arterial Accidente Vascular Cerebral Enfermedad Coronaria Aneurismas HDL y Triglic. Obesidad (abdominal) SNDROME METABLICO GRASA VISCERAL Y RESISTENCIA A LA INSULINA cidos Grasos Libres Gluconeognesis Glucemia Hiperinsulinemia Captacin de Glucosa Degradacin de Insulina Hgado Pncreas Diabetes tipo 2 Insulina Aterognesis Liplisis Catecolaminas + Insulina - Tej. Adiposo Visceral Msculo Esqueltico GLUCOTOXICIDAD PRODUCCIN DE GLUCOSA La resistencia a la insulina y la disfuncin endotelial La disfuncin endotelial es un evento temprano en la aterosclerosis Las clulas endoteliales son sensibles a la insulina, y hay una correlacin positiva entre la resistencia a la insulina y el grado de disfuncin endotelial La disfuncin endotelial est estrechamente asociada con el Sndrome de Resistencia y los niveles elevados de cidos grasos libres La microalbuminuria es un marcador de la disfuncin endotelial y un predictor de ECV Fibrinlisis: Inhibidor-1 del Activador del plasmingeno Los factores de coagulacin aumentados (vbg., PAI- 1) estn asociados con el Sndrome de Resistencia a la Insulina La agregacin y adhesin plaquetaria estn aumentadas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Los niveles elevados de PAI-1 estn asociados con la enfermedad CV Se ha encontrado que los sujetos con IM agudo tienen una gran actividad de PAI-1 SNDROME METABLICO: FACTORES PREDISPONENTES Y CONSECUENCIAS DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA OBESIDAD CENTRAL GRASA DE LA DIETA ESTRS TABAQUISMO SEDENTARISMO HIPERCORTISOLEMIA RESISTENCIA A LA INSULINA E HIPERINSULINEMIA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA O DM TIPO 2 HIPERTENSIN HIPERURICEMIA C-HDL BAJO LDLs PEQUEAS Y DENSAS HIPERTRIGLiCERIDEMIA ATEROESCLEROSIS PAI-1 FACTORES GENTICOS Causas y consecuencias de la R.I. Gentica Obesidad central Inactividad Edad Medicamentos Sx. raros Resistencia a la insulina Intolerancia a la glucosa Hipertensin arterial Dislipidemia Disfuncin endotelial Sx. Ovarios poliqusticos Diabetes mellitus 2 Alt. Act. fibrinoltica A t e r o e s c l e r o s i s
a c e l e r a d a
SNDROME METABLICO O SNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA El diagnstico puede establecerse cuando existen al menos 3 de los siguientes Obesidad abdominal: Circunferencia abdominal Adult Panel Treatment III En hombres 94 cm. En mujeres 80 cm * Federacin Internacional de Diabetes (IDF) En hombres 90 cm. En mujeres 80 cm * OMS bajo riesgo riesgo incrementado alto riesgo En hombres 93 cm. 94-101 cm. 102 cm. En mujeres 79 cm 80-87 cm. 88 cm.
Dislipidemia Colesterol-HDL 40 mg en hombres o 50 en mujeres. Hipertensin arterial: 130/85 mmHg Glucosa de ayunas: 100 mg/dl Riesgo mayor de ateroesclerosis CONSECUENCIAS DEL SNDROME METABLICO PROGRESIN A FALLA DE CLULAS (DIABETES) HIPERTENSIN ARTERIAL HIPERCOAGULABILIDAD (TROMBOSIS) ACELERAMIENTO DE LA ATEROESCLEROSIS DISMINUCIN DEL EFECTO VASODILATADOR DEL XIDO NTRICO. AUMENTO DE LA PROLIFERACIN CELULAR POR EFECTOS DE LOS NIVELES ELEVADOS DE INSULINA EN EL RECEPTOR DE IGF-1 ANOVULACIN CRNICA E HIPERANDROGENISMO ACANTOSIS NIGRICANS Definicin de la OMS del Sndrome Metablico POR LO MENOS UNO: Intolerancia a la glucosa IGT Diabetes de tipo 2 Resistencia a la insulina* AL MENOS DOS: Regulacin alterada de la glucosa o diabetes Resistencia a la insulina* presin arterial 140/90 mmHg triglicridos plasmticos 150 mg/dl o HDL-C < 35 mg/dl en hombres; < 39 mg/dl en mujeres Obesidad central cociente cintura/cadera > 0.90 en hombres, > 0.85 en mujeres; o un BMI > 30 kg/m 2
microalbuminuria velocidad de excrecin urinaria de albmina 20 g/min o cociente de albmina/creatinina 20 mg/g * La resistencia a la insulna est definida bajo condiciones hiperinsulinmicas y euglucmicas como la captacin de glucosa por debajo del cuartil ms bajo de la poblacin originaria en investigacin + Metodos diagnsticos de RI Clamp euglucmico hiperinsulinmico Estndar de oro Modelo mnimo Insulina en ayuno > 18 mU/ml Insulina en ayuno + insulina 60 > 90 mU/ml Insulina ayuno + insulina 60 + insulina 120 >150 mU/ml Relacin glucosa/insulina < 4.5 HOMA > 2.5 Modelo homeostatico o indice de resistencia a la insulina Aspectos clnicos OMS insulina de ayuno (U/ml) x [glucosa de ayuno (mg/dl)] 405 DIAGNSTICO DEL SNDROME METABLICO El diagnstico generalmente puede hacerse en bases clnicas cuando existen varios componentes del sndrome. Aunque la OMS seala que es necesaria la comprobacin de la resistencia a la insulina (RI) a travs de estudios con clamp en normotolerantes a la glucosa, este procedimiento slo est disponible para estudios de investigacin (< 4). Otros mtodos de evaluacin de RI son la relacin G/I (<4.1) en normotolerantes y HOMA (Homeostasis Model Assesment) (> 2.5). * La sensibilidad a la insulina es un fenmeno contnuo. Los nmeros entre parntesis sugieren puntos de corte arbitrarios a partir de los cuales se sugiere la presencia de RI. TRATAMIENTO DEL SNDROME METABLICO EDUCACIN, DIETA, EJERCICIO Y SUSPENSIN DEL TABAQUISMO
OBESIDAD SIBUTRAMINA ORLISTAT INTOLERANCIA A LA GLUCOSA METFORMINA GLITAZONAS? HIPERTENSIN ARTERIAL DISLIPIDEMIA IECAS BRA-II DILTIAZEM VERAPAMIL FIBRATOS Y/O ESTATINAS (si est indicado) AG OMEGA-3? HIPERCOAGULABILIDAD ASPIRINA CLOPIDOGREL AG OMEGA-3? DISFUNCIN ENDOTELIAL METFORMINA FIBRATOS ESTATINAS IECAS Enfoque farmacolgico de riesgo cardiovascular en el sndrome metablico (2013) CONCLUSIONES. EL SINDROME METABOLICO ES UNA ENTIDAD QUE CONJUNTA VARIOS SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A LA RESISTENCIA A LA INSULINA QUE PUEDE SER PREVENIDA CON MEDIDAS NUTRICIONALES, ACTIVIDAD FISICA Y DETECCION TEMPRANA, LA ADOLESCENCIA ES UNA ETAPA QUE PRESENTA RESISTENCIA A LA INSULINA DE FORMA NORMAL. "Una persona perezosa es un reloj sin agujas, siendo intil tanto si anda como si est parado. Cowper, William: GRACIAS