You are on page 1of 34

LAPORAN KASUS

DHF GRADE II
Oleh:
Indah Kusuma Wardani
102011101048

Pembimbing:
dr. Yuli H., SpPD

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
JEMBER
2014
Identitas Pasien
 Nama : Ny. NK
 Umur : 18 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Bregah 3/25 Ambulu
 Status : Menikah
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Petani
 Suku : Jawa-Madura
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 21 Desember 2013
 Tanggal pemeriksaan : 21 Desember 2013
 Tanggal KRS : 24 Desember 2013
 No. RM : 46.77.37
Anamnesis
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada
pasien dan suami pasien pada tanggal 21Desember
2013 di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi

Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit sekarang
 Pasien datang ke IGD rujukan dari PKM. Pasien
mengeluhkan demam mulai 4 hari yang lalu. Oleh
keluarga pasien sudah dibawa ke klinik dan
puskesmas. Pasien juga sempat menjalani rawat
inap di puskesmas Ambulu selama 3 hari. Disana
demam pasien turun, tapi kondisi pasien tidak
membaik sehingga pasien dirujuk ke RSD dr.
Soebandi. Pasien dirujuk ke RS Soebandi dengan
keluhan pusing, perdarahan gusi, mual, muntah,
dan terdapat nyeri sendi. Pasien adalah seorang
petani dan pasien tidak pernah keluar pulau dalam
beberapa bulan terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Hipertensi (-)
 Diabetes melitus (-)
 Penyakit hati (-)
 Gastritis (-)
 Sesak nafas (-)
 Gagal ginjal (-)
Riwayat penyakit keluarga
 Di keluarga pasien maupun tetangga di sekitar
rumah tidak ada yang menderita penyakit
yang sama
Riwayat Pengobatan
 Pengobatan dari puskesmas dan klinik namun
pasien lupa nama obatnya

Riwayat Sosial Ekonomi Dan
Lingkungan
 Pendidikan terakhir pasien adalah SMP, sehari-hari pasien
bekerja sebagai petani dengan pendapatan yang tidak
menentu. Pasien tinggal dengan suami dan satu anaknya.
Rumah pasien berukuran sekitar 6x8 meter, terdiri dari 2
kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Dinding rumah terbuat
dari triplek sedangkan untuk lantainya dari plester (adonan
semen) dan tanah. Setiap ruangan ada jendelanya. Rumah
pasien terdapat kamar mandi dan WC yang terletak diluar
rumah. Pasien menggunakan air sungai untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari dan air sumur untuk kebutuhan makan
dan minum.

 Kesan : riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang
baik.
Riwayat Gizi
 Pasien makan 3 kali dalam sehari tapi tidak
tentu. Menu yang sering dikonsumsi juga
tergantung pada pendapatan. Pada saat sakit,
nafsu makan menurun.

 Kesan : riwayat gizi kurang baik

Anamnesis sistem
 Sistem Serebrospinal : pusing
 Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan
 Sistem Pernafasan : tidak ada keluhan
 Sistem Gastrointestinal : nafsu makan turun
(+), mual (+), muntah (+), susah BAB (-), diare (-)
 Sistem Urogenital : tidak ada keluhan
 Sistem Integumentum : tidak ada keluhan
 Sistem Muskuloskeletal : nyeri sendi

 Kesan : pusing, nafsu makan turun, mual,
muntah, dan nyeri sendi
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda – tanda vital :
 Tekanan darah : 110/60 mmHg
 Nadi : 68 x/menit
 Temperatur : 36,5 ºC
 Respiration Rate : 22 x/menit
 Gizi : cukup
 BB = 45 kg; TB = 152 cm
 IMT = 19,48 (normal weight)
 Kulit : Turgor normal, tidak ada patekie, tidak ada nodul
 Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe colli, aksila, dan inguinal
 Ekstremitas
 Otot : Tidak terdapat atrofi otot, tidak terdapat kelemahan otot, tidak ada oedem
 Tulang : Tidak ada deformitas
 Sendi : Terdapat nyeri sendi di kedua kaki

 Kesan : pada pemeriksaan umum didapatkan kondisi umum lemah
Pemeriksaan Khusus Kepala
 Bentuk : bulat, simetris
 Rambut : hitam, bergelombang, panjang, tidak
mudah dicabut
 Kulit : sawo matang
 Mata
 Konjungtiva : anemis -/-
 Sklera : ikterik -/-
 Refleks pupil : normal, pupil isokor Ө 3mm/3mm, refleks
cahaya +/+
 Sekret : -
 Telinga
 Lubang : normal
 Pendengaran : normal
 Hidung
 Bau : -
 Sekret : -
 Darah : -
 Mulut
 Bibir
 pigmentasi : -
 sianosis : -
 Mukosa
 Pucat : -
 Hiperemi : + (perdarahan gusi)
 Pigmentasi : -

Pemeriksaan Khusus Leher
 Inspeksi : Tidak tampak pembesaran KGB coli
 Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB coli
 Kaku kuduk : Tidak ada
 JVP : Tidak meningkat

 Kesan : tidak didapatkan kelainan pada leher

Pemeriksaan Khusus Dada
Jantung :
Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D
Batas kiri : redup pada ICS V MCL S
Auskultasi: S1S2 tunggal

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada jantung


Kesan: tidak didapatkan kelainan pada
paru

 Pulmo

Anterior Posterior
I Simetris, retraksi -/-,
ketinggalan gerak -/-
Simetris, retraksi -/-
Ketinggalan gerak -/-
P Fremitus raba +/+ normal Fremitus raba +/+ normal
P Sonor +/+ Sonor +/+
A Vesikuler, Rh-/-, Wh -/- Vesikuler, Rh-/-,Wh -/-
Pemeriksaan Khusus Abdomen
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar/ lien/ ren
tidak teraba, soepel


Pemeriksaan Khusus
Ekstremitas
 Atas : Akral Hangat : + / +
Oedem : - / -
 Bawah : Akral Hangat : + / +
Oedem : - / -

Pemeriksaan Khusus
 Dilakukan uji torniket pada pasien, hasil (+)
 Keterangan : hasil (+) apabila patechie yang
ditemukan >10 dalam lingkaran diameter 5
cm, dilengan bagian bawah volar 4cm distal
dari fossa cubiti.

 Kesan : uji Torniket (rumple leed)  (+)

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium (16 Desember 2013)
Resume
 Pasien perempuan 18 tahun datang dengan
keluhan demam 4 hari, badan lemas, pusing,
nafsu makan menurun, mual, muntah, dan
nyeri sendi.
 Pasien tekanan darahnya cenderung rendah.
Terdapat perdarahan gusi pada hari pertama.
Pada uji torniket didapatkan hasil (+)
 Hasil lab menunjukkan penurunan leukosit,
penurunan trombosit, peningkatan hematokrit
dan SGOT/SGPT.

Diagnosis Kerja
 Dengue Hemorragic fever grade 2
Penatalaksanaan
 Planning monitoring: observasi cairan dan tanda
vital pasien
 Planning diagnosis: IgG dan IgM
 Planning pengobatan:
 Infus PZ 20 tpm
 Injeksi Cefotaxim 3x1 gram
Antrain 3x1
Ondancetron 2x8 gram
Ranitidin 2x1
 Planning edukasi:
 Istirahat yang cukup
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada
keluarga  penyebab, perjalanan penyakit, perawatan,
prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi
 Pemenuhan kebutuhan cairan dan gizi
 Menjaga kondisi lingkungan sekitar pasien agar mendukung
penyembuhan pasien

Prognosis
 Apabila ditangani lebih awal dengan
pemberian cairan yang tepat maka prognosis
baik
Follow Up



Pembahasan
Teori Kasus
Anamnesis:
- Demam 2-7 hari
- Nyeri kepala
- Nyeri retro orbita
- Mialgia / atralgia
- Ruam kulit
- Manifestasi perdarahan (uji bendung +,
patekie, ekimosis, purpura, epistaksis, gusi
berdarah, atau perdarahan mukosa ditempat
lain)
- Leukopenia
- Trombositopenia
- Tanda kebocoran plasma (peningkatan Hct
>20% dibanding nilai normal, penurunan Hct
>20% setelah terapi cairan, efusi pleura,
ascites atau hipoproteinemia)

- Demam 4 hari
- Pusing
- Nafsu makan turun
- Mual dan muntah
- Nyeri sendi
- Perdarahan gusi pada hari pertama
- Uji patekie (+)
- Leukopenia
- Trombositopenia
- Hct meningkat >20% sebelum terapi sebesar
26,31%
- Hct menurun >20% setelah mendapat terapi
cairan sebesar 36,9%
Teori Kasus
Rontgen
- Pada foto dada didapatkan gambaran efusi
pleura hemitoraks kanan. Jika kebocoran
plasma hebat akan terlihat di kedua
hemitoraks. Pengambilan foto baik pada
posisi lateral dekubitus kanan.
Penatalaksanaan :
- Pemberian cairan sesuai protokol 3

Inf PZ 20 tpm
Inj Cefotaxim 3x1 gr
Antrain 3x1a
Ondancentron 2x8 gr
Ranitidin 2x1