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Nutrición Parenteral

Q.F NILDA SÁNCHEZ T.


Encargada Farmacia CAE
Hospital Dr. Gustavo Fricke
Viña del Mar

13 Noviembre 2008
Objetivos

 Conocer las indicaciones y contraindicaciones para


el uso de NP.
 Conocer las vías de administración de NP
 Familiarizarse con los nutrientes que integran las
mezclas de NP suministrada por vía periférica o
central.
 Conocer la estabilidad de las mezclas de NP.
 Conocer las complicaciones de la administración de
NP.

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Introducción

 Desde finales de la década de los sesenta la NP ha


proporcionado soporte metabólico y nutricional de
vital importancia a los pacientes con TGI disfuncional
o no funcional.
 La terapia con NPC consiste en el suministro de todos
los nutrientes por vía intravenosa por medio de un
catéter venoso central o a través de una vena
periférica (NPP), pero con limitaciones de
concentración, osmolaridad y volumen.

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En general, desnutrición se asocia con una mayor
frecuencia de complicaciones, hospitalización prolongada y
mayores costos para los servicios de salud.

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1.¿Cuando se indica la
administración de nutrientes por vía
parenteral?

 Tracto gastrointestinal no funcional


 Imposibilidad de utilizar el tracto gastrointestinal
 Obstrucción intestinal total
 Vómito incoercible
 Diarrea grave originada en el intestino delgado (mayor
a 1500 mL/día)
 Íleo grave del intestino delgado
 Fístula enterocútanea de alto flujo
 Síndrome de intestino corto
 Malaabsorción grave

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Patologías cubiertas por el AUGE:

 PREMATUREZ
 GRAN QUEMADO
 CA GASTRICO OPERADO.

OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS A PRESCRIPCIÓN DE NPT

 PANCREATITIS

 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

 VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES

 DIARREA DE ETIOLOGIA DESCONOCIDA

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OTRAS

 COADYUVANTE DE QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA


 HIPOALBUMINEMIA

 POLITRAUMATIZADOS

 SINDROME NEFROTICO

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 Las NP son consideradas formulaciones magistrales por la legislación chilena, ellas
deben ser elaboradas en el Servicio de Farmacia, bajo condiciones ambientales y de
esterilidad rigurosas, siendo su elaboración y dispensación de responsabilidad absoluta
del profesional Químico Farmacéutico.

 No existe una solución “estándar” de nutrición parenteral , ya que cuando el paciente


sufre de ICC, pulmonar o renal, pancreatitis etc, las fórmulas deben ser ajustadas
basándose en las necesidades individuales. Lo que se utiliza actualmente son bolsas
prellenadas en donde se ajustan las necesidades del paciente a la NP.

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Normativa específica de medicamentos estériles

NGT N° 25 (Resol Ex. N° 550. 05/02/98):


“Manipulación de medicamentos antineoplásicos en
farmacias de hospitales”

NGT N°59 (Resol Ex. N°1433, 11/10/01)


“Manipulación de medicamentos estériles en
farmacias de hospital”

La NGT N°25 y la NGT N°59 son normas específicas que definen


procesos farmacotécnicos. Su objetivo fundamental es definir un
estándar mínimo que permita garantizar la calidad del medicamento
que se elabora, en términos de seguridad y eficacia.

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Nutrición
Posibilidades:

1.- Suplementos dietéticos vía oral.


2.- Glucosa vía IV en pacientes bien nutridos sometidos a un ayuno no
mayor a 1 semana (NPP).
3.- Administración de todos los nutrientes a través de una sonda en el
TGI : Nutrición Enteral.
4.- Administración de todos los nutrientes exclusivamente a través de
una vía venosa central (NPT).

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Nutrición parenteral (NP)
La NP implica la administración de nutrientes por vía e.v., por lo tanto
cuando se considera su uso, se hace necesario disponer de un acceso
venoso y de una apropiada técnica de infusión para lograr una
alimentación exitosa.

Las fórmulas para nutrición parenteral deben ser completas, es decir, todos
los nutrientes deben estar presentes en proporciones que dependen de las
necesidades del paciente.

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2.Vías de administración de la nutrición parenteral

 Nutrición parenteral periférica

 Nutrición parenteral central

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Nutrición parenteral periférica

La vía periférica está limitada a no más de una semana en


tiempo de administración y se utiliza cuando se propone
reinstalar en el breve plazo la alimentación oral. Su limitación,
además, está dada por la flebitis que produce. Las soluciones
que se administren por esta vía deben tener una osmolaridad
no mayor a 600-800 mOsm/l.

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Vía de administración periférica :
 Venas del antebrazo: La vena cefálica y la cubital , que
proviene de la basílica, son los ramales venosos que se
encuentran en el brazo. La zona más superficial y por lo
tanto más adecuada para la punción es la articulación
radio- cubital superior.
 Vena femoral: A través de ellas se accede a la aurícula
derecha por la vena cava inferior.
 Venas superficiales de la mano: La vena cefálica se
ramifica en la mano originando el arco venoso dorsal y las
venas metacarpiales.
 Venas peri craneales: En los recién nacidos son las más
accesibles

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Nutrición Parenteral Central

Se define como una técnica de asistencia nutricional que


consiste en la administración de soluciones de nutrientes por vía
endovenosa mediante catéteres centrales.

La alta osmolaridad de las soluciones nutritivas (Aminoácidos


10% 1000 mOsm/l, Glucosa 30% 1667 mOsm/l,) obliga a su
administración en venas de alto flujo sanguíneo. La más
empleada es un catéter en vena cava superior por punción
percutánea infraclavicular de la vena subclavia. También
pueden instalarse catéteres en la vena yugular interna
(ventilación mecánica).

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¿ Se puede utilizar el tubo digestivo ?

NO
SI

NUTRICION PARENTRAL
Mayor a 6 semanas
Menor a 6 semanas
•Ostomia
•Sonda Nasogastrica
•Sonda Nasoduodenal
CORTO PLAZO: LARGO PLAZO:
•Sonda Nasoyeyunal
NP PERIFERICA NP TOTAL

GASTRECTOMIA YEYUNOSTOMIA

QUIRURGICA
17 O
PERCUTANEA
Consideraciones del catéter venoso central

 La instalación del catéter debe ser realizada por


profesionales capacitados.
 Utilización de catéter de uso exclusivo para nutrición
parenteral.

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COMPLICACIONES DE LA INSTALACIÓN DEL
CATÉTER

1. Sépticas

2. Mecánicas

3. Metabólicas

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1.COMPLICACIONES MECÁNICAS

 Complicaciones de la vía venosa (punción venosa; flebitis)

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2.COMPLICACIONES SÉPTICAS

 Catéter colonizado

 Catéter infectado sin bacteremia

 Catéter infectado con bacteremia

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COMPLICACIONES METABOLICAS

• HIPERHIDRATACION
•HIPOFOSFATEMIA
• HIPERGLICEMIA
• HIPOPOTASEMIA , HIPERPOTASEMIA
• HIPONATREMIA, HIPERNATREMIA
• ANOMALIAS EN LA FUNCION HEPATICA

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Mezclas de nutrición parenteral

Las mezclas 3:1 (NPT) son formulaciones que contienen:

 Agua
 Glucosa
 15-20 aminoácidos
 Lípidos
 10 a 12 electrolitos
 9 oligoelementos
 11 a 12 vitaminas

TODO EN UN SOLO CONTENEDOR

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3.NUTRIENTES NECESARIOS PARA LA
ELABORACIÓN DE NP.

 SOLUCIÓN DE AMINOÁCIDOS

 CARBOHIDRATOS:
GLUCOSA 5%, 10%, 20%, 30% Y/O 50%

 LIPIDOS
MEZCLA DE FOSFOLIPIDOS 20% Y AL 10%

 ELECTROLITOS

 OLIGOELMENTOS

 VITAMINAS
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ELECTROLITOS

SULFATO DE MAGNESIO 25%


FOSFATO MONOPOTASICO 15%
CLORURO DE SODIO 10%
CLORURO DE POTASIO 10%
SULFATO DE ZINC 0.88%
GLUCONATO DE CALCIO 10%

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ELEMENTOS TRAZA

☛ OLIGOELEMENTOS
☛ VITAMINAS

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¿ Cómo mezclar todos estos
nutrientes?

¿ Cuál es la estabilidad de la mezcla


resultante?

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S.E.N.P.E
Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral

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Recomendaciones SENPE

1. Concentración final aa : >2.5 %


Las soluciones de aa poseen actividad tampón, que aumenta con la concentración de ellos. Actúan
como quelantes formando complejos con el calcio y fosfato, ejerciendo un efecto protector
estabilizante de las emulsiones lipídicas dependientes del pH.

2. pH de la mezcla: máxima estabilidad 5.6-7

 pH ácido (menor a 5) favorece la estabilidad del calcio con las sales inorgánicas de fosfato.
 pH de máxima estabilidad lipídica es entre 5-10
 Al añadir los lípidos el pH aumenta disminuyendo la solubilidad de calcio y fósforo, ya que
habría más fosfato dibásico libre, aumentando la probalidad de pp con el calcio.

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3. Orden de la adición de nutrientes:

Método A:

1. Soluc. de aa + Fosfato
2. Glucosa+vitaminas
3. Glucosa +cationes monovalentes (Na y K)
4. Glucosa + Oligoelementos
5. Glucosa +cationes divalentes
6. Lípidos

Método B:

Como norma : primero, el fosfato; segundo el magnesio y por


último calcio.
1. Agregar aa
2. Añadir Fosfato + Glucosa
3. Agregar el resto de los electrólitos excepto vitaminas y calcio
4. Agregar calcio
5. Oligoelementos
6. Vitaminas
7.34 Lípidos
4. Compatibilidad calcio fosfato

Las cantidades de calcio y fosfato a añadir a la mezcla de NPT son


críticas

Los factores que favorecen la solubilidad calcio y fosfato son :


 pH
 relación calcio: magnesio
 Composición y concentración de aa
 Orden de adición
 Concentración calcio y fosfato
 Temperatura y tiempo

5. Condiciones del almacenamiento

Se deben conservar protegidas de la luz y entre 2-8 o C


Nunca deben congelarse ya que se rompería la emulsión lipidica
Si la temperatura aumenta se produce una disminución de la solubilidad de
calcio y fosfato

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6. Material de la bolsa:

Las mezclas ternarias se utilizan bolsas de EVA multicapa


que no contienen plastificantes y que son impermeables al
oxigeno.

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Receta
prescripción
NPT

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 Receta NPT Adulto
Calcio (mM/L)= 223 x mL de Ca gluconato agregado
Volumen total

Fosfato (mM/L)= 1102 x mL de Fosfato ácido agregado


Volumen total

25

pp

5.00

Concent. Calcio mmol/l


pH

5.60
Estable
6.00

7.00

25
Concent. Fosfato mmol/l

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Nomograma relac. Calcio-fosfato-pH
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NUTRICION PARENTERAL TOTAL
Total= 1868 mOsm/L

Dextrose 25%
1263 mOsm/L

Amino Acids 4.5%


425 mOsm/L

Lipid 180 mOsm/L

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Estabilidad de las mezclas de nutrición
parenteral

 Una mezcla de NP puede contener más de 50


componentes con un alto potencial de interacciones
químicas y físico-químicas entre los ingredientes, el
oxígeno, la temperatura y la luz.

 Los factores que afectan la compatibilidad calcio y


fosfato y la estabilidad de la emulsión, merecen una
atención especial, debido a la yatrogenia potencial de
las mezclas con precipitados de fosfato de calcio o
partículas lipídicas superiores a 5 micras, que pueden
llegar a comprometer la vida del paciente

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Principales factores determinantes de la estabilidad
de las nutriciones parenterales

1. Estabilidad de la emulsión lípidica

2. Estabilidad Calcio-Fosfato

3. Estabilidad de las vitaminas

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ESTABILIDAD DE LA EMULSION
GRASA:

 Las emulsiones lípídicas pueden ser fácilmente inestables


puesto que se componen de pequeños glóbulos grasos
dispersos en agua por medio de emulsificadores como los
fosfolípidos.
 Al preparar la mezcla debemos ser muy cuidadosos que los
pequeños glóbulos grasos no se conviertan en grandes
aglomerados y finalmente en aceite.
 Los emulsificadores fosfolípidos tienen una parte no-polar
(Lipofílica o Hidrofóbica) que son los ácidos grasos y una
parte polar (Hidrofílica o Lipofóbica) la cual esta cargada
negativamente. La parte polar se orienta hacia el interior del
glóbulo graso y la parte hidrofilica hacia la parte externa ó
superficie del glóbulo.

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> REPULSION: El potencial de cargas negativas que se
presentan en la superficie del glóbulo, generan una
repulsión entre los glóbulos y de esta forma se puede
mantener por largo tiempo la estabilidad de la
emulsión

REPULSION

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FACTORES QUE AFECTAN LA REPULSION:

Todo lo que altere el potencial superficial (negativo) del


glóbulo graso.

1. CONCENTRACION DE IONES POSITIVOS.


2. PH.

Na+ y K+: Generalmente no hay problema a las


concentraciones clínicas.
Ca++ y Mg++: Son los que más frecuentemente
pueden neutralizar la carga negativa de los glóbulos.

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1.Estabilidad de la emulsión lipídica

❧ El primer signo visible de cambio es la formación de crema: una capa


blanca densa en la parte superior de la mezcla 3:1 y una capa menos
densa por debajo. La Nutrición se puede administrar si la capa de
crema desaparece luego de agitar activamente.(no hay cambio
importante en el tamaño medio de las partículas oleosas)

❧ Coalescencia de las partículas de grasa, lo que conduce a la


formación de grandes partículas de lípidos. Fenómeno irreversible,
que lleva a la separación de fases. No administrar la NPT.

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CREAMING:
Se forma una pequeña nata blanca
debida a la menor densidad de los
lípidos frente al agua, pero que
desaparece con la agitación
reversible

CRACKING:
Se presenta al neutralizarse definitivamente el
potencial superficial del glóbulo graso. Es un
estado irreversible en el cual se presenta una
nata amarilla que no desaparece con la
agitación (No administrar a los pacientes).

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❧ Peroxidación lipídica: Influenciada por el oxígeno,
oligoelementos, temperatura y la exposición a la luz.

Esto se evita con:

❧ Uso de bolsas adecuadas.


❧ Protección de la luz.
❧ Refrigeración durante el almacenamiento.
❧ Incorporación de los oligoelementos al final.

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2.Estabilidad del calcio-fosfato

 La precipitación y la degradación son Ejm. de


inestabilidad química.

 Los precipitados de calcio-fosfato ocultos por los


lípidos pueden ocluir el catéter y causar neumonía
intersticial, Síndrome de distress respiratorio y
eventualmente la muerte.

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2.Estabilidad del calcio-fosfato: PRECIPITACION

Ocurre "Por sobrepasar los limites" de solubilidad de:


 Calcio y Fosfato
 Fosfato y elementos traza
 Elementos traza y aminoácidos

Factores que influyen en la precipitación:

Tiempo: La precipitación puede ocurrir instantáneamente en


algunos casos y en otros hacerlo lentamente.
Temperatura: Una alta temperatura usualmente acelera las
reacciones.
Concentración: A mayor concentración mayor riesgo de
precipitación.
pH: La solubilidad de las diferentes sales varía según el pH. Una
mezcla puede aparecer inicialmente sin ningún precipitado,
pero con el paso de unas horas ó días e influenciada por la
temperatura ambiente, la precipitación puede ocurrir.

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2.Estabilidad del calcio-fosfato:
INCOMPATIBILIDAD QUIMICA

Consecuencias:
1. Degradación
2. Reducción de eficacia y/o actividad
"Los aminoácidos y las vitaminas son los componentes
más sensibles a la degradación química"
FACTORES QUE INICIAN LA DEGRADACION QUIMICA:
LUZ: Especialmente la solar
OXIGENO
ELEMENTOS TRAZA: Disparan la degradación de algunos
componentes

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Estabilidad de las vitaminas

 Algunas vitaminas son químicamente inestables, siendo


degradadas por la luz UV (vit A, B2) o bien son oxidadas
por el aire y degradadas a Ac. Oxálico que reacciona con el
Ca++ para formar Oxalato Ca insoluble o son adsorbidas
en la matriz plástica del conteneddor (vit A).

Esto se evita:

Agregando las vitaminas al final

❧ Los lípidos actúan como protectores de la


fotodegradación.

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DESARROLLO DE NUEVAS FORMULAS

BOLSAS PRELLENADAS
Desarrollo de fórmulas

Actualmente la industria farmacéutica dispone de numerosas


formulaciones estandarizadas de NP.

Desventajas:
 No cumple con los requerimientos nutricionales de los pacientes
 Viene con una cierta concentración de electrólitos, lo cual no permite modificarlo.
 No se ajusta a las necesidades de los pacientes neonatos y pediátricos.
Ventajas:
 Cumple con las normas GMP
 Fácil manipulación por parte del personal TMP
 Se pueden adicionar de electrólitos y vitaminas adicionales.

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Perfus

Adición
57 electrólitos
Nutriflex

Cámara con Clinimix


lípidos

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Consideraciones de la
administración de NP

 Debe ser realizada la instalación de la nutrición al paciente


mediante técnica aséptica.
 La nutrición debe ser administrada por bomba de infusión
continua en un periodo no mayor de 24 horas.
 Si la nutrición ha permanecido refrigerada debe estar a
temperatura ambiente alrededor de 30-60 minutos para no
provocar hipotermia.
 No administrar medicamentos en Y.

 No agregar ningún medicamento a la nutrición.

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