You are on page 1of 42

‫שקום כף היד‬

‫דורון זמיר‬ ‫•‬
‫ביה"ח ע"ש שיבא‪ ,‬תל השומר‬ ‫•‬
‫ביה"ס לפיזיותרפיה‪ ,‬תל השומר‬ ‫•‬
‫אנטומיה תפקודית‬
‫תפקוד רב ומגוון‬ ‫•‬ ‫מורכבות אנטומית‬ ‫•‬
‫מוטורי‬ ‫•‬ ‫‪ 28‬עצמות‬ ‫•‬
‫‪ 19‬שרירים אינטרינסים‬ ‫•‬
‫תחושתי‬ ‫•‬ ‫‪ 20‬שרירים אקסטרינסים‬ ‫•‬
‫הגנתי‬ ‫•‬ ‫מפרקים‬ ‫•‬
‫הבעתי‬ ‫•‬ ‫ליגמנטים‬ ‫•‬
‫עצבים‬ ‫•‬
‫כלי דם‬ ‫•‬
‫פגיעות רבה !!!‬
‫)טראומה‬
‫ופגיעות ‪(Over use‬‬
‫הדרישות הביומכניות מכף היד‬
‫• יציבות וכוח‬ ‫גמישות‬ ‫•‬

‫מערכת מורכבת של‬ ‫מספר רב של עצמות‬
‫ליגמנטים ושרירים‬ ‫בשרשראות רב‪-‬מפרקיות‬

‫פגיעות רבה!!!‬
‫היד כשרשרת אנטומית‬
‫וקינמטית‬
‫הרצף האנטומי של הרקמה הרכה‪:‬‬
‫‪ ‬שרירי‪.‬‬
‫‪ ‬עצבי‪.‬‬
‫‪ ‬ווסקולרי‪.‬‬
‫‪ ‬רקמת חבור‪.‬‬
‫היד כשרשרת אנטומית‬
‫וקינמטית‬

‫הרצף הקינזיולוגי של הגף העליון‪:‬‬
‫‪ ‬תנועה במרחב‪.‬‬
‫‪ ‬ייצוב פרוקסימלי ותנועה דיסטלית‪.‬‬
‫‪ ‬רעיון הכוח המצטבר‪.‬‬
‫‪ ‬בפגיעות דיסטליות – נטייה לחוסר הפעלה פרוקסימלי‪,‬‬
‫ולהפך‪.‬‬
‫• השפעה נוירלית מפרוקסימל לדיסטל‪,‬‬
‫ולהפך‪.‬‬
‫תקינות השרשרת תלויה בתקינות‬
‫החוליות המרכיבות אותה‬

‫יישום‬
‫בבדיקה‬
‫ובטיפול‬
‫ראיון המטופל‬
‫דגשים בנוסף לראיון הרגיל‪:‬‬
‫‪ ‬גיל‬
‫‪ ‬מקצוע‬
‫‪ ‬מכניזם הפגיעה‬
‫‪ ‬מגבלות פונקציונליות‬
‫‪ ‬מתי ארעה הפגיעה ומתי החלה המגבלה‬
‫‪ ‬יד דומיננטית?‬
‫‪ ‬פגיעות בעבר וטיפול שניתן‬
‫‪ ‬פגיעות נלוות באזורים פרוקסימליים‬
‫‪ ‬איזה אזור בכף היד נפגע ‪ -‬סבוכים שכיחים ופרוגנוזה‬
‫שכיחה‬
‫הסתכלות‬
‫יכולת ומוטיבציה של המטופל לתפקד ספונטנית עם היד‬ ‫‪‬‬
‫תנוחה‬ ‫‪‬‬
‫נפיחות )מקומית‪/‬מפושטת(‬ ‫‪‬‬
‫דפורמציות‬ ‫‪‬‬
‫פצעים‪ ,‬חתכים ניתוחיים‬ ‫‪‬‬
‫שנויים טרופיים )שיער‪ ,‬ציפורניים‪ ,‬צבע‪ ,‬עור(‬ ‫‪‬‬
‫צלקות )הפרעה אקטיבית ופסיבית(‬ ‫‪‬‬
‫טמפרטורה‬ ‫‪‬‬
‫הסתכלות )המשך(‬
‫דלדול שרירים‬ ‫‪‬‬
‫‪ Thenar‬פגיעה מדיאנית –‬ ‫•‬
‫‪ Hypothenar ,1st. Web‬פג' אולנרית או –‪C7 nerve root‬‬ ‫•‬
‫‪.Wrist ext‬פגיעה רדיאלית ‪-‬‬ ‫•‬
‫שנויים ניוונים אופייניים‬ ‫‪‬‬
‫‪)Heberdens node (OA‬‬ ‫•‬
‫‪)Bouchards node (RA‬‬ ‫•‬
‫תנועה אקטיבית )המשך(‬

‫הערכת הגורם להפרעה המוטורית‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫רקמה רכה ?‬ ‫•‬
‫נוקשות מפרקית ?‬ ‫•‬
‫כאב?‬ ‫•‬
‫עצבי?‬ ‫•‬
‫מבני?‬ ‫•‬
‫בדיקת טווחי תנועה‬

‫• שכ"י‬

‫• מפרקי האצבעות – גוניומטר‪pulp to palm ,‬‬

‫• אופוזיציה – קפנג'י‬
‫טסטים נוירלים‬
‫‪ 50%‬מהימנות‬ ‫•‬
‫‪Tinnel sign‬‬ ‫•‬
‫‪Phalen sign‬‬ ‫•‬
‫‪Froment sign‬לבדיקה מוטורית של העצב האולנרי ‪-‬‬ ‫•‬
‫‪-point discrimination 2‬‬ ‫•‬
‫נורמלי באצבעות ‪ 6 -‬מ"מ ופחות‪.‬‬
‫זיהוי חפצים באמצעות משוש‪-‬‬ ‫•‬
‫נורמלי‪ -‬בתוך ‪ 3‬שניות‬
‫טסטים ווסקולאריים‬
‫טסטים תפקודיים‬

D.A.S.H ‫שאלון‬
Disabilities of Arm Shoulder & Hand
‫אנטומיה טופוגרפית‬
Hamete • D.R.U.J •
Capitate •
Trapezium
.Radio-Carpal jt •

.CMC 1 jt •
TFCC •
MPj • Scaphoid •
PIPj •
DIPj
Tub. Of Scaphoid •

Lunate •
Pisiform •
Triquetrium •
‫בדיקות לשכ"י‬

Wrist -‫ ל‬D.R.U.J ‫אבחנה בין‬ •
– ‫חוסר יציבות אולנרי‬Piano key” sign“ •
– ‫חוסר יציבות של‬Ant/post drawer sign •
‫קרפלי‬-‫קרפלי או מיד‬-‫המפרק הרדיו‬
– ‫חוסר יציבות אינטרקרפלי‬Shear test •
Watson test- Scapho-Lunate instability •
Murphy sign – Lunate dislocation •
‫טכניקות מנואליות לשיפור טווח בשכ"י‬

Extension
Global Extension PA •
Inter carpal Extension PA •
(MWM (Muligen •
Tapping •
Ext. of TFCC •
‫• טכניקות רקמה רכה לאמה‬
‫טכניקות מנואליות לשיפור טווח בשכ"י‬

‫‪Flexion‬‬
‫• ‪Flexion AP‬‬
‫• ‪Flex. TFCC‬‬
‫• ‪MWM‬‬
‫• ‪Tapping‬‬
‫• טכניקות רקמה רכה לאמה‬
‫טכניקות מנואליות לשיפור טווח בשכ"י‬

Supination & Pronation •
Supination PA of P.R.U.J •
Supination AP of D.R.U.J •
Pronation AP of P.R.U.J •
Pronation PA of D.R.U.J •
TFCC Supination / Pronation •
‫טכניקות רקמה רכה לאמה‬ •
.De Quervein synd
Finkelstein test •
ULTT ‫• הכרחי לבצע גם‬
(‫ ובהטייה רדיאלית‬,‫)כללי‬
‫‪CTS‬‬
‫אנמנזה מתאימה‬ ‫•‬
‫סימפטומים נוירלים בפיזור מדיאני )תתכן גם‬ ‫•‬
‫השפעה אולנרית(‬
‫חולשה ו‪/‬או אטרופיה של שרירי ה‪thenar-‬‬ ‫•‬
‫‪Tinnel‬‬ ‫•‬
‫רגישות של ‪49%-60%‬‬ ‫‪Phallen‬‬ ‫•‬
‫‪ULTT‬‬ ‫•‬
‫ממצאים אלקטרו דיאגנוסטיים )רגישות של ‪-84%‬‬ ‫•‬
‫‪(49%‬‬
‫הטיפול השמרני ל‪CTS-‬‬
‫טיפול פזיוטרפי‬ ‫•‬
‫סדים‬ ‫•‬
‫מנוחה‬ ‫•‬
‫התאמה ארגונומית‬ ‫•‬
‫תרופות מסוג ‪NSAID‬‬ ‫•‬
‫ויטמינים ‪B12 & B6‬‬ ‫•‬
‫הזרקת קורטיזון‬ ‫•‬
‫הטיפול הפזיותרפי ל‪CTS -‬‬
‫בדיקת מעורבות צווארית וטיפול בהתאם‬ ‫•‬
‫טיפול רקמה רכה לאורך האמה )חימום‪ ,‬עיסוי(‬ ‫•‬
‫בדיקת כל טווחי התנועה בשכ"י וטיפול בהתאם‬ ‫•‬
‫‪ US‬על גבי ה ‪Flexor retinaculum‬‬ ‫•‬
‫מתיחת ה ‪Flexor retinaculum‬‬ ‫•‬
‫תרגילים להנעת העצב והגידים בתעלה‬ ‫•‬
‫תרגילים לחיזוק שרירים אטרופיים‬ ‫•‬
‫בדיקת מעורבות נוירודינמית וטיפול בהתאם‬ ‫•‬
‫התאמות ארגונומיות‬ ‫•‬
‫תיקון יציבתי עפ"י הצורך‬ ‫•‬
‫במקרים חריפים – סד מנוחה‬ ‫•‬
‫תרגילי החלקה לגידים ולעצב‬
‫טיפול בסדים‪ , NSAID ,‬ויטמינים וזריקות‬
‫קורטיזון‬
‫• תוצאות משביעות רצון במקרים קלים )סמפט'‬
‫עדינים למשך פחות מחצי שנה וללא חולשה‬
‫ואטרופיה ב‪Thenar (Gelberman et al. 80’,-‬‬
‫‪(’Harter et al. 99‬‬
‫חסרונות‪:‬‬
‫• הקלה קיצרת טווח )‪ 2-4‬חודשים(‬
‫• סכנת פגיעה בעצב מדיאני ואולנרי‬
‫הטיפול השמרני ל‪CTS -‬‬
‫• ‪Gerritsen et al. 2002 , Feiverstein et‬‬
‫‪al.1999‬ערכו סקירה ספרותית מקיפה של‬
‫מגוון טיפולים שמרניים‬

‫• בעיות מתודולוגיות קשות המקשות על השוואה‬
‫בין תוצאות מחקרים שונים והסקת מסקנות‬
‫ברורה‬
‫)המשך(‬

‫• לא נמצאה הוכחה שטיפול שמרני יעיל במידה‬
‫המשתווה לטיפול הניתוחי במידת ההקלה‬
‫בסימפטומים והשיפור בבדיקות האלקטרו‬
‫דיאגנוסטיות‬
‫( ‪)Kats et al. 1998 , Rozmarin et al. 1998‬‬
‫טיפול ניתוחי ל‪CTS-‬‬

‫‪O.C.T.R‬‬ ‫•‬
‫‪E.C.T.R‬‬ ‫•‬
‫יתרונות‪ :‬יעילות הטיפול‬ ‫•‬
‫חסרונות‪ :‬סבוכים וסיכונים‬ ‫•‬
‫הטיפול הפיזיוטרפי ל‪CTS-‬‬

‫המגדירים‬
‫מחקרים המגדירים‬
‫מעט מחקרים‬‫מעט‬
‫את‬
‫ומוכיחים את‬
‫טיפולי ומוכיחים‬
‫פרוטוקול טיפולי‬
‫פרוטוקול‬
‫!!!‬
‫יעילותו !!!‬
‫יעילותו‬
‫‪ULTRA SAUND for CTS‬‬

‫‪Oztas et al. 1998‬‬
‫• ‪ 30‬חולי ‪CTS‬‬
‫• קבוצת ניסוי וקבוצת ביקורת )‪(sham us‬‬
‫• שפור בכאב ‪ ,‬ובמספר ההתעוררויות בלילה‬
‫• ללא הבדל בין קבוצת ה‪ -us‬לקבוצת‬
‫הביקורת ‪...‬‬
‫‪ULTRA SAUND for CTS‬‬
‫‪(Ebenbichler et al. (1998‬‬ ‫•‬
‫קבוצת טיפול )‪ (US‬לעומת קבוצת ביקורת‬ ‫•‬
‫)‪(Sham US‬‬
‫מינונים‪1Mhz; 1w/cm; puls; 15 min :‬‬ ‫•‬
‫הערכה לאחר שבועיים‪ 7 ,‬שבועות ו‪ 6-‬חודשים‬ ‫•‬
‫מתחילת הטיפול‬
‫שיפור מובהק בכאב‪ ,‬בהפרעות התחושה‪ ,‬בכוח‬ ‫•‬
‫האחיזה והצביטה ובבדיקות אלקטרו‬
‫דיאגנוסטיות – גם לאחר ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫הטיפול המנואלי ב‪CTS-‬‬
‫‪(Rushton & Akabi (2000‬‬ ‫•‬
‫‪ 3‬קבוצות‪:‬‬ ‫•‬
‫מוביליזציות של העצמות הקרפליות‬ ‫‪1.‬‬
‫תנועתיות של מע' העצבים‬ ‫‪2.‬‬
‫ביקורת‬ ‫‪3.‬‬
‫ירידה בכאב‪ ,‬עליה בתפקוד וירידה במספר‬ ‫•‬
‫הפניות לניתוח – בשתי קבוצות הטיפול‪,‬‬
‫ללא הבדל מובהק בינן‪.‬‬
‫הטיפול המנואלי ב‪CTS-‬‬
‫‪(Rozmarin et al. (1998‬‬ ‫•‬
‫הוכיחו את יעילותה של תוכנית שיקום‬ ‫•‬
‫אקטיבית המורכבת מתרגילי החלקה לגידים‬
‫ולעצב בתעלה הקרפלית‬
‫‪ 100‬חולים בקבוצת הניסוי‬ ‫•‬
‫‪ 90‬חולים בקבוצת הביקורת )סדים‪ ,‬תרופות(‬ ‫•‬
‫תרגילים מתוך תוכנית שיקום לאחר ‪CTR‬‬ ‫•‬
‫תוצאות מעקב ארוך טווח‪:‬‬

‫• ‪ 72%‬מחולי הביקורת – נותחו‪ ,‬לעומת ‪43%‬‬
‫מחולי קבוצת הטיפול‬
‫• ‪ 70%‬מקבוצת הטיפול שלא נותחו דיווחו על‬
‫תוצאות מצוינות ו‪ 10%-‬נשארו עם‬
‫הסימפטומים‬
‫הטיפול המנואלי ב‪CTS-‬‬

‫‪(Bear & Seradge (2000‬‬
‫• סידרת תרגילים מניעתית ל‪ 286-‬עובדים‬
‫• תרגול משך ‪ 3‬דקות מידי יום בכניסה‬
‫לעבודה‬
‫• ירידה של ‪ 45.4%‬במקרי ‪ CTS‬חדשים‬
‫תוכנית תרגול מניעתית‬
‫הטיפול המנואלי ב‪CTS-‬‬
‫הגר פטיש ואתי שווימר )‪(2004‬‬
‫• השוואת טיפול במוביליזציות קרפליות לטיפול‬
‫במוביליזציות נוירליות‪ ,‬והדגמת השינויים‬
‫באולטרסאונד עם רזולוציה גבוהה‬
‫• ‪ 3‬קבוצות‪:‬‬
‫‪ 17 .1‬מקרי ‪ CTS‬שטופלו במוב' קרפליות‬
‫‪ 17 .2‬מקרי ‪ CTS‬שטופלו במוב' נוירליות‬
‫‪ 17 .3‬מקרי ‪ CTS‬שהיוו קבוצת ביקורת‬
‫• ‪ 12‬טיפולים במשך חודש‬
‫המשך‪...‬‬
‫• בדיקות לפני ואחרי סידרת הטיפולים‪:‬‬
‫‪ULTT. 1‬‬
‫‪VAS. 2‬‬
‫‪DASH.3‬‬
‫‪US. 4‬‬
‫• תוצאות‪:‬‬
‫שפור בכאב ובתפקוד ללא הבדל מובהק בין‬
‫הקבוצות‬
‫המוביליזציות שבוצעו לעצמות הקרפליות‬

Inter carpal PA •
Inter carpal AP •
Extension + PA •
Flexion + AP •
Flexor retinaculum stretch •
Pisiform glide •
.comb •
‫טיפול ב‪CMC 1 joint-‬‬
‫• שכיחות גבוהה של ‪OA‬‬
‫בשלב האקוטי‪:‬‬
‫• קרח‬
‫• ‪NSAID‬‬
‫• אלקטרותרפיה‬
‫• טיפול לרקמה הרכה סביב המפרק‬
‫• מנוחה‬
‫בשלב הכרוני‪:‬‬
‫• חימום‬
‫• שמירה על ‪web space 1‬‬
‫• חיזוק שרירי האגודל )דגש על אבדוקטורים ?(‬
‫התרגול האקטיבי‬
‫תרגול באוריינטציה תפקודית‬ ‫•‬
‫שמירה ושפור של ‪ROM‬‬ ‫‪‬‬
‫כוח )קונצנטרי‪ ,‬אקסצנטרי‪ ,‬סטטי(‬ ‫‪‬‬
‫חיזוק שרירים בטווחים שונים‬ ‫‪‬‬
‫סבולת‬ ‫‪‬‬
‫שפור מיומנות= פונקציה ו‪dexterity-‬‬ ‫‪‬‬
‫התרגול האקטיבי‬

‫חשיבות‬
‫הדגשת חשיבות‬
‫הדגשת‬
‫‪Forced‬‬
‫‪Forced use‬‬
‫ה‪use-‬‬
‫ה‪-‬‬