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DOCENTE: Dr.

Humberto Martnez

INTEGRANTES:
Condori Flores Maribel
Huanca Prez Leonora
INTRODUCCION
El desarrollo de una fstula enterocutnea trae aparejado un
sinnmero de connotaciones en el:

Paciente, desde el impacto emocional que significa la
salida de lquidos por la piel, hasta la catstrofe
metablica.

Mdico (impotencia por aliviarlo).

Medio hospitalario (movilizacin de recursos)

Medio familiar.

Desafortunadamente un
porcentaje importante
fallecer a raz de esta
afeccin, debido a las
complicaciones, o de la
fstula que agrava el
pronstico de la
enfermedad de base.


FISTULAS ENTEROCUTANEAS
Definicin.- Es la
comunicacin que existe
entre el tubo digestivo y la
piel, la mayora de las veces
originadas como
complicacin de una
intervencin quirrgica.

La fstula enterocutanea es la
forma mas comn de
presentacin de las fstulas
intestinales.
Clasificacin.- las fstulas enterocutneas pueden
clasificarse de diversa manera:


Segn su debito


En la mayora de los casos mientras > es el debito:
Mas incontrolada la perdida
Mas difcil de proteger la piel
Mas difcil de cerrar y > posibilidad de complicaciones
Alto ( mas de 500ml/da)
Bajo ( menos de 500ml/dia)
Segn su localizacin:

Duodenales:


Yeyunales.
Ileales.
Colnicas.
laterales
terminales
Segn su anatoma:

Con trayecto fistuloso.
Con cavidad intermedia.
Labiadas.
En el fondo de una dehiscencia parietal

Segn su ubicacin en el intestino:

terminales.
laterales.
ETIOPATOGENIA:
F. Congnitas. Defecto en la obliteracin del conducto
onfalomesentrico.
F. Adquiridas: Intervienen los siguientes factores
predisponentes.
Post operatorias.- representan el 85 al 90 %.


Dehiscencia de anastomosis o sutura
Traumatismo intra operatorio:
Necrosis por electrocoagulacin
Incarceracion en sutura parietal
Isquemia Intraoperatoria.
Desvitalizaacion de asa intestinal.
Decbito
Tubos de drenaje.
Cuerpos extraos.
Tcnica quirrgica inadecuada.
Uso de prtesis no reabsorvibles.
Factores generales:
Edad avanzada.
hipoproteinemia
Anemia aguda.
Insuficiencia renal o heptica
Presencia de cncer.
Quimio y radioterapia.
Desnutricin, Diabetes.
Uso de drogas inmunosupresoras

Factores locales:
Peritonitis.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Crhon
Enteritis Actnica.
Tuberculosis.
Fisiopatologa: Las fstulas enterocutneas ocasionan
diversos trastornos que pueden poner en peligro la vida del
enfermo:

Desnutricin.- caracterizada por una prdida ponderal > del
10% de su peso habitual por inadecuada ingesta calrico,
prdida de electrolitos y nutrientes, aumento del gasto
energtico.

Destruccin parietal.- las secreciones digestivas, por su
contenido enzimtico, su ph y el contenido de bacterias, al
actuar sobre la piel ocasionan una ulceracin con maceracin
y celulitis
Infeccin.-Las fstulas ocasionan infeccin local o
general, interviniendo en el proceso de cicatrizacin de la
fstula. La infeccin incontrolada es hoy la principal causa de
muerte en estos enfermos.

DIAGNOSTICO.-
Presencia de fstula.- suele mostrar la salida evidente de
contenido intestinal o gases a travs de un orificio anormal o
de una incisin utilizada para una operacin reciente. En el
post-operatorio inmediato, antes de la exteriorizacin de
fluido puede haber: fiebre, taquicardia, Alt. del ritmo
diurtico, dolor a la palpacin, distensin abdominal y
flogosis en la herida quirrgica.

Las fstulas presentan un cuadro de abdomen agudo
postoperatorio inflamatorio acompaado de leo y la salida
por la herida de material purulento y luego intestinal.

Otros enfermos debutan con un absceso con evacuacin de
abundante material purulento.

Los estudios diagnsticos deben ser planeados no slo para
establecer la presencia y localizacin de la fstula sino
tambin su posible etiologa.



Para el Dx es importante dilucidar las sgts preguntas.

Cual es el sitio de origen de la fstula?

Magnitud de la solucin de continuidad?: la inspeccin directa de la
fstula en la profundidad de una herida quirrgica es la primera
aproximacin de su magnitud. En general, el debito es directamente
proporcional a la solucin de continuidad.

Cavidad intermedia? se denomina as a la presencia de una cavidad entre la
piel y el defecto en la pared intestinal. Su existencia implica un factor
desfavorable para el cierre espontneo de la fstula.

Obstruccin distal? condiciona la perpetuidad y el incremento del debito
de la fstula. Su comprobacin constituye una indicacin urgente de
ciruga.

Infeccin? es importante detectar la presencia de un absceso asociado ya
que una fstula con infeccin adyacente es poco probable que cierre

Fistulografa:

Rx de transito del tubo digestivo (trnsito baritado): para precisar el
estado de las Asas tanto proximales como dstales, determinar patologa
asociada y la longitud del intestino restante.

Colon por enema: para asegurar la integridad de la luz y detectar
neoplasias y/o fstulas asociadas.

Endoscopa: brindan Informacin sobre la enfermedad de base y la
fstula.

Ecografa: para detectar cavidades absce-dadas Puede usarse para
puncin y drenaje de abscesos.

Es importante implementar los estudios a la brevedad, en la medida que se
recupere y estabilice el enfermo.
TRATAMIENTO
El paciente que presenta una fstula enterocutnea puede mostrar
diferentes y graves problemas.

La sepsis, la deplecin volumtrica, la acidosis, los desequilibrios
electrolticos y la desnutricin son todas las condiciones que
requieren un tratamiento urgente y agresivo.

Las llaves para el manejo exitoso son:

1- Reanimacin
2- Obtener control de la fstula.
3- Combatir la sepsis.
4- Desde el comienzo mantener un adecuado control nutricional.
TRATAMIENTO
La estrategia teraputica apunta a:

corregir la volemia y compensar el balance
hidroelectroltico.
drenaje de abscesos de acceso fcil para el control de la
fstula.
Proteccin de la piel.
comenzar la nutricin parenteral total.
posibilidad de realizar alimentacin enteral.
investigacin de focos spticos.
tratamiento medico o quirrgico
TRATAMIENTO
A- REANIMACIN

Se deben monitorizar y medir todas las prdidas.

El primer paso del tratamiento consiste en la restauracin del volumen
circulante normal y la correccin de los desequilibrios electrolticos y cido-
base.

Debido a que los dficit de volmen son debidos principalmente a prdida
de lquido extracelular, su reposicin debe ser efectuada con soluciones
salinas normales o de Ringer-Lactato que son las ms apropiadas.

Deben corregirse las deficiencias de potasio, calcio y otros electrolitos. El
bicarbonato de sodio se administra para la correccin de la acidosis
metablica

TRATAMIENTO
B- CONTROL DE LA FSTULA.- Incluye la reduccin del debito,
proteccin de la piel y provisin de medidas teraputicas tendientes a la
curacin y cierre espontneo.

PROTECCIN DE LA PIEL.

Tan pronto como se reconoce la fstula se debe proteger la piel. La falta de
recoleccin de material produce el derramamiento de lquidos intestinales
que favorecen la formacin de escaras en zonas de decbito.

Para recoger y cuantificar el dbito se adaptan bolsas de plsticos
transparentes (de ileostoma), en el interior de las cuales pueden colocarse
catteres de succin.


Se utilizan para la proteccin de la piel: pasta de Karaya, pasta de aluminio,
crema de xido de cinc entre otros.


TRATAMIENTO
El SIVACO (sistema de vaco y compactacin) ofrece
excelentes resultados en el tratamiento de fstulas
enterocutneas de alto dbito. Ocluye el orificio intestinal por
compactacin a muy bajas presiones permitiendo la ingesta
oral casi inmediata y la deambulacin precoz. No est indicado
cuando, hay dificultad distal en el trnsito.
TRATAMIENTO
C- NUTRICIN

El control del estado de nutricin y la institucin de apoyo
nutricional han mejorado la evolucin general de los pacientes
con fstula enterocutnea.

La teraputica nutricional apunta a cubrir las necesidades
basales, el consumo energtico adicional y sus necesidades
plsticas. El apoyo nutricional puede ser provisto por va
parenteral o enteral.
TRATAMIENTO
D) MANEJO DE LA SEPSIS

Se debe sospechar el diagnstico de foco sptico ante la
presencia de temperatura > de 39 durante varios das,
supuracin visceral o cavitaria que requiere drenaje,
hemocultivo +, reduccin de la resistencia perifrica y GC
.

Si existen signos de sepsis se debe comenzar la
administracin de antibiticos de amplio espectro, con
cobertura para la mayor parte de los microorganismos
intestinales.
TRATAMIENTO
E) TRATAMIENTO DE LAS FSTULAS

Muchas fstulas enterocutneas cierran en forma
espontnea cuando la infeccin es controlada, la
nutricin adecuada y no existe obstruccin distal. Esto
ocurre en un 60% al 90% de los casos.
La somatostatina o sus derivados asociada con la
alimentacin parenteral ha sido considerada capaz de
reducir el dbito fistuloso en forma muy importante, con
independencia de su sitio de origen, tambin promueve el
cierre del trayecto fistuloso.
Tambin se puede utilizar bloqueadores H2 para reducir
la acidez , el volumen de la secrecin y disminuir el
volumen del dbito


TRATAMIENTO
La duracin del tratamiento conservador debe ser por lo menos de un mes.
La mayor parte de las fstulas que cierran espontneamente lo hacen
durante el primer o segundo mes. Si transcurrido este plazo, persiste el
dbito est indicada la ciruga.
Numerosos factores se asocian con esta persistencia, como la irradiacin
previa, la enfermedad de Crohn, la presencia de cuerpos extraos, el
carcinoma, la falta de continuidad intestinal, la obstruccin intestinal o la
epitelizacion del trayecto fistuloso.

Las tcnicas quirrgicas a emplear son diversas:

1.- Procedimientos indirectos

a) Exclusin bilateral o total.
b) Exclusin incompleta por anastomosis laterolateral.
c) Exclusin incompleta por anastomosis
d) Reseccin del asa fistulizada y exteriorizacin de los cabos.

TRATAMIENTO
Estn principalmente indicados en las operaciones de
urgencia (fstulas con dbito alto no manejables) con
tratamiento mdico, grandes dehiscencias de pared, sepsis
incontrolada y oclusin intestinal.

2.- Procedimientos directos

El tratamiento quirrgico de eleccin (reseccin y
anastomosis) se plantear cuando el enfermo est recuperado
(ausencia de focos spticos, buena respuesta inmunitaria,
aumento de proteinemia, aumento de peso) y se haya
intentado previamente el tratamiento conservador
CASO CLINICO
Pcte de sexo femenino.
Edad 47 aos.
Ocupacin ama de casa.
Procedencia Tarija

Motivo de Consulta: Remisin facultativa por evisceracin contenida e
ileostomia.

Enfermedad Actual: Pcte ingresa al servicio con un cuadro clnico de + o
de un mes de evolucin que se caracteriz por presentar dolor abdominal
difuso, de gran intensidad acompaado de vmitos en varias ocasiones y
deposiciones lquidas. Segn refiere la pcte present debito a travs del
ombligo de caractersticas seroamarillentas por lo que acude a PROSALUD,
donde es sometida a laparotoma exploradora (19/04/07) por abdomen agudo
quirrgico,


donde se realiza reseccin de tumor umbilical, se constata perforacin
en intestino delgado con peritonitis y se realiza anastomosis de
trmino terminal de leon . Posteriormente al ver evolucin
desfavorable se realiza una nueva intervencin quirrgica (24/04/07)
donde se evidencia una peritonitis fecal y se realiza ileostomia terminal.
En 07/05/07 se produce evisceracin por lo que es remitido a nuestro
nosocomio.

Antecedentes Patolgicos:

Quirrgicos: hernia umbilical hace 2 aos
CA de cervicouterino detectado hace 1 ao , sometida a radioterapia
completa por 3 meses

Examen fsico general:

Estado general: pcte en mal estado con facies lgida.

Piel y Mucosas: plidas ligeramente deshidratadas.

Tejido Muscular: Eutrfico y eutonico.

Sistema Osteoarticular: movilidad activa y pasiva
conservada.

Signos Vitales:

PA: 100/70 FC: 75 l/m
FR: 24 Resp/m T: 38.5


Examen fsico Regional

Abdomen: Herida abierta con evisceracion contenida, puntos
capitonados. Ileostomia derecha con debito intestinal.

Diagnostico:

Evisceracin Contenida
Ileostomia
Fstula Enterocutanea
CA Cervicouterino

Indicaciones:

1. Dieta astringente de absorcin alta.
2. CSV.
3. Posicin semifauler
4. Solucin fisiolgica, glucosada 5%, Ringer normal 42 gts/m
5. Ciprofloxacina 200mg EV c/12 h
6. Omeprazol 20 mg VO c/noche
7. Vitamina C 1g EV c/12h.
8. Ketorolaco 30mg EV c/8h
9. Exmenes solicitados (hemograma completo, urea, creatitina, glucemia,
proteinas y coagulograma)

Nota de remisin (09/05/07)
Paciente de 47 aos con Dx de CA de cervix sometida a radioterapia dosis
completa. Antecedentes de hernia umbilical sometida a ciruga.

Consulta por un dolor en regin umbilical acompaado de nausea y vmitos,
de aproximadamente 2 meses de evolucin acompaa ECO con informe de
absceso periumbilical aparentemente es drenado con persistencia del
sntoma.

Es sometida a laparotoma exploradora en 19/04/07 por abdomen agudo
quirrgico, se realiza reseccin de tumor umbilical, se constata
perforacin intestinal con peritonitis, se realiza anastomosis termino
terminal del leo. Posteriormente en 24/04/07 es sometida nueva
laparotoma por peritonitis fecal y se realiza ileostomia terminal.

El 07/05/07 se produce la evisceracion.

Dx: Evisceracion Contenida
CA Cervicouterino avanzado

Evolucion
Resultados 10/05/07

Hemograma
Eritrocitos 2.6 mill/mm3
Hb 8 mg/dl
Hcto 23 %
Leucocitos 6400 mm3
Bandas 5%
Segmentados 77%
Tiempo de sangra 2m

T. Coagulacin 10 min
T. Protrombina 15 seg
T. de tromboplastina inactiva 30seg
Rec de plaquetas 500000
Proteinas totales 5g/dl
Albumina 2.2 g/dl

De acuerdo a los resultados obtenidos se le agrega:
Curacin de heridas c/8h
Morfina amp EV lento diluido c/12h
Ibuprofeno de 400mg VO C/8h

20/06/07
Paciente en su 42 DDI CON Dx de evisceracin contenida, CA cervicouterino e ileostomia.


Paciente refiere pasar la noche tranquila. CP estable, abdomen blando
depresible con herida en proceso de epitelizacion y formacin de tejido de
granulacin. Ileostomia funcionante
EVOLUCION FAVORABLE.


Indicaciones

1. Dieta HC, HP
2. CSV
3. Complejo B c/12h VO
4. Curacin diaria
5. Brocalcio c/da
6. Pauvimin
7. Comunicar cambios
CONCLUSIONES
Las fstulas enterocutneas son un problema quirrgico grave.
De una elevada morbimortalidad. Constituyen una severa
complicacin que se califica como frecuente, grave y costosa.

El tratamiento de las fstulas enterocutneas es principalmente
mdico.

Es interdisciplinario e implica la movilizacin de la mayor
parte de los recursos tcnicos y humanos con los que cuenta el
hospital.

El control del dbito por la fstula, el cuidado de la piel, la
nutricin parenteral o enteral y el manejo de la sepsis son los
puntos clave del tratamiento mdico,

CONCLUSIONES
La nutricin enteral o parenteral mejora el estado del enfermo.
Asociada al empleo de la somatostatina o sus anlogos
incrementa la rapidez y el promedio de cierres espontneos.

El SIVACO ofrece excelentes resultados en el tratamiento de
fstulas enterocutneas de alto dbito. No est indicado
cuando, hay dificultad distal en el trnsito.

El tratamiento quirrgico de eleccin se plantear cuando el
enfermo est recuperado y se haya intentado previamente el
tratamiento conservador