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Medicina Basada en Evidencia

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A. Objetivo General
1. Realizar una revisin bibliogrfica sobre el SIADH como efecto
adverso del uso de los ISRS.
B. Objetivos especficos
1. Describir el SIADH secundario al tratamiento con ISRS
2. Discutir en plenario la importancia del uso de los ISRS en nuestro
medio
A principios del siglo XX, se empleaban el hidrato de cloral, barbitricos
y anfetaminas en pacientes melanclicos agitados
En la dcada de 1950: Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
1960: Primera generacin Antidepresivos tricclicos
1970: Segunda generacin Antidepresivos heterocclicos
1980: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS),
1990: Antidepresivos noradrenrgicos y serotoninrgicos especficos
(NaSSA), inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
(IRNS), etc.
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Impulsado por la hiptesis de la serotonina de la
depresin
1960 Carlson, Sweden
Anti-hisamine chlorpheniramine zilmedine (Zelmid)
Published in March 1972
Clinical trials
Guillain-Barr Syndrome
Great number of suicidal attempts
1974: Prozac
Anxiety disorders y panic attacks
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Son frmacos de eleccin en la depresin y los trastornos de
ansiedad.
Se han promocionado como los ms seguros (tricclicos), sobre
todo el pacientes de edad avanzada
Son frmacos ampliamente prescritos por presentar pocos efectos
cardiovasculares y un perfil bajo de riesgo de sobredosis en
comparacin con los tricclicos
No estn desprovistos de reacciones adversas potencialmente
graves
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ISRS
Citalopram Escitalopram Fluoxetina
Essential Psycopharmacology: Neuroscientific basis and practicak Applications, S.M. Stahl, Stephen M. Stahl 2000 601 pginas (Pg. 235 240)
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ISRS
Fluvoxamina Paroxetina Sertralina
Essential Psycopharmacology: Neuroscientific basis and practicak Applications, S.M. Stahl, Stephen M. Stahl 2000 601 pginas (Pg. 235 240)
El mecanismo de accin
Inhibicin de la recaptacin de la noradrenalina
Inhibicin de la recaptacin de la dopamina
Antagonismo -adrenrgico
Acciones antagonistas (5HT2C)
Antagonista colinrgico/muscarnico.
Inhibicin de la xido ntrico sintetasa (NOS),
Inhibicin de CYP450 2D6, 3A4, y 1A2.
Essential Psycopharmacology: Neuroscientific basis and practicak Applications, S.M. Stahl, Stephen M. Stahl 2000 601 pginas (Pg. 235 240)
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Mecanismo de accin de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
Frmaco
Inhibicin de la recaptacin Antagonismo de los receptores
NA 5-HT
DA
H1 Ach/Musc 1 2 5-HT2
Escitalopram
+
++++ +
+ - + - +
Citalopram
+
+++ +
+ - + - +
Sertralina
+
+++ ++
- + + + +
Fluvoxamina
+
+++ +
- - + + +
Fluoxetina
+
+++ +
+ + + - +
Paroxetina
++
+++ +
- ++ + + -
Manual de farmacologa: Gua para el uso racional del medicamento, A. Lpez Castellano, V. Villagrasa, L. Moreno, Elservier Espaa 2010 400 pginas (Pg. 27)
Propiedades farmacocinticas de los antidepresivos
Frmaco
Intervalo de dosis
teraputica (mg/Da
Unin a protenas Biodisponibilidad T. mx. Vida media
Citalopram
20 - 60 80 % 80% 1 4 hrs 33-37 hrs
Escitalopram
10 - 20 56% 80% 3 6 hrs 22-32 hrs
Fluoxetina
20 80 >95% 80% 68 hrs 24-72 hrs
Fluvoxamina
50 - 200 80% 94% 1-8 hrs 15,6 hrs
Paroxetina
20 - 60 95% 50% 5-6 hrs 17 22 hrs
Sertralina
50 200 99% 44% 6-8hrs 24 hrs
Farmacologa Bsica y Clnica, Velsquez, Lorenzo, Moreno, Gonzlez, Leza, Lizasoain Hernndez, Moro Snchez, Portols Prez, Pedro, Ed. Mdica Panamericana,
2009. Edicin: 18
Kaplan and Sadocks Pocket Handbook of Psychiatry Drug Treatment, Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock, Norman Sussman, 2005 293 pginas (Pg. 196)
Farmacologa Bsica y Clnica, Velsquez, Lorenzo, Moreno, Gonzlez, Leza, Lizasoain Hernndez, Moro Snchez, Portols Prez, Pedro, Ed. Mdica Panamericana,
2009. Edicin: 18
Perfil de efectos adversos de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
Frmaco Anticolinrgico
Sedacin
Somnolencia
Insomnio
agitacin
Hipotensin
ortosttica
Arritmia
Malestar
GI/diarrea
Disfuncin
Sexual
Aumento de
peso
Escitalopram
+/- + + ++
Citalopram
+/- + + ++
Sertralina
- +/- + - +/- +++ ++ -
Fluvoxamina
+/- ++ ++ - - +++ ++ -
Fluoxetina
- +/- ++ - +/- +++ ++ -
Paroxetina
+/- ++ + + +/- +++ ++ -
Manual de psiquiatra del nio y del adolescente, Csar Soutullo Espern, Mara de Jesus Mardomingo Sanz, Ed. Mdica Panamericana, 2010
438 Pginas (Pg- 358)
Manual de farmacologa: Gua para el uso racional del medicamento, A. Lpez Castellano, V. Villagrasa, L. Moreno, Elservier Espaa 2010 400
pginas (Pg. 27)
ISRS con Resultado
Alprazolam Aumento de los niveles de alprazolam y posiblemente diazepam
Antidepresivos tricclicos Aumento de sus niveles
Benzotropina y antipsicticos Reportes de confusin y delirium
Carbonato de Litio Aumento de niveles de carbamazepina con fluoxetina
Ciproheptadina Posible sndrome serotoninrgico y aumnento de los niveles de litio
Clozapina Reduce el efecto antidepresivo serotoninrgico por antagonismo
Dextrometorfano Aumento de sus niveles con fluoxetina y fluvoxamina
Fenitona Aumento de los niveles fenitona (fluoxetina)
Inhibidores de la MAO Sndrome serotoninrgico
Metoprolol Propanolol Aumento del bloqueo neta reportado con fluoxetina, posible bradicardia y letargia
Sibutramina Riesgo de sndrome serotoninrgico
Teofilina Aumento de toxicidad por teofilina (fluvoxamina)
Tramadol Posible sndrome serotoninrgico
Warfarina Aumento de INR riesgo de Sangrado
Psiquiatra Clnica, Diagnstico y tratamiento en nios, adolescentes y adultos, Gomez Restrepo, Hernndez Bayona, Rojas
Urrego, Santacruz, Uribe Restrepo, 3 Edicin, Ed. Mdica Panamericana, 2008 848 Pginas (Pg. 603)
La primera descripcin existente acerca de la relacin de un ISRS con el SIADH data de
1989, observndose un caso con fluoxetina (Hwang and Magraw).
La notificacin de casos de hiponatremia provocada por antidepresivos aument con la
aparicin de los ISRS.
Hay estudios que apuntan un mayor riesgo de hiponatremia con los ISRS frente a otros
antidepresivos
La hiponatremia < a 135 mEq/l.
El (SIADH) aparece en la mayora de los casos publicados, como la posible causa de la
hiponatremia secundaria a tratamiento con ISRS.
R.A.M. Reacc Advers Medicam. Boletn informativo del Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid. Diciembre 2003; 10 (3).
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Schwarts (1957)
1967 (Bartter u Schwartz) Caracterizaron el sndrome en una serie de situaciones
clnicas
Constituye un sndrome caracterizado por la presencia de una estado hipotnico
que cursa con hiponatremia originada por una secrecin mantenida de hormona
antidiurtica (ADH) en ausencia de cualquier estmulo osmtico o no osmtico
Diagnstico SIADH:
Hiponatremia e hipoosmolaridad plasmtica
Orina concentrada
Sin signos de deplecin de volumen ni edema
Funcin renal, suprarrenal y tiroidea conservada
Diagnstico y tratamiento en endocrinologa, Basilio Moreno Esteban, M. A. Gargallo Fernndez, M. Lpez de la Torre Casares, Ediciones Daz
De Santos, 1994 - 648 Pginas (Pg. 119)
oAumento de la concentracin de arginina-vasopresina en
ausencia de estmulos
oSe caracteriza por hiponatremia con euvolemia, baja osmolalidad
plasmtica y aumento de la natruria con osmalalidad urinaria
inapropiadamente elevada
oCausas ms frecuentes en el medio hospitalario como
extrahospitalario.
oLa hiponatremia es habitualmente crnica
oPuede precipitar una hiponatremia aguda en el medio
hospitalario.
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oEdad: rango de edades 25 95 aos
oMedia: 69.8
o75%: > 74 aos
oResponsable del 22-34% de las hiponatremias hospitalarias.
oSndrome producido por mltiples causas entre ellas se
encuentran de origen farmacolgico.
Riesgo estimado se sita entre el 0,5 y el 25%
Incidencia de 3,5-6,3/1.000 pacientes/ao
4.7 por 1000 expuestos

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ETIOLOGA DE SIADH
Neoplasias
Crcinoma broncognico, carcinoma microctico de pulmn (80%) gastroduodenal, pncreas,
vejiga, crvix, uretra, prstata, recto, Sarcoma de Erwing, linfoma, timoma, mesotelioma,
carcinoide, leucemia.
Neurolgicas
Meningintis, absceso cerebral, encefalitis, tumores cerebrales, atrofia cerebral o cerebelosa,
traumatismos craneales, defectos congnitos, accidente cerebrovasculares, hidrocefalia, esclerosis
mltiple, sndrome de Shy Drager, encefalopata de Wernicke, sndrome de Guillian-Barr.
Neuropata perifrica, epilepsia, encefalopata alcohlica, trombosis de seno carvernoso, hipoxia
neonatal
Pulmonares Neumona bacteriana o viral, tuberculosis, asma, absceso pulmonar, fibrosis qustica, empiema
Frmacos
Vasopresina, oxitocina, clorpropamida, carbamazepina, tiazidas, ciclofosfamida, fenotiazinas,
fluoxetina, amitriptilina, haloperidol, IMAO, ciclofosfamida
Otros
Lupus eritematoso sistmico, Angioendoteliomatosis, mononucleosis, infeccin por VIH,
criptocososis, porfiria intermitente aguda, postoperatorio
1. Endocrinologa clnica, Luis Felipe Pallardo Snchez, Ediciones Daz de Santos 2009 400 Pginas (Pg. 27)
2. Diagnstico y tratamiento en endocrinologa, Basilio Moreno Esteban, M. A. Gargallo Fernndez, M. Lpez de la Torre Casares, Ediciones
Daz De Santos, 1994 - 648 Pginas (Pg. 120) Copyright Junio 2014. All rights reserved
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Principales medicamentos asociados a hiponatremia
Diurticos: Diurticos tiazdicos, IECA y ARA
Antidepresivos
Antidepresivos tricclicos (amitriptilina, desipramina, imipramina, ISRS (fluoxetina,
citalopram), venlafaxina, IMAO (fenelcina, tranilcipromina)
Antipsicticos Fenotiazinas (tioridacina, flufenacina), haloperidol.
Antiepilpticos Carbamacepina, oxcarbacepina, cido valproico, lamotrigina.
Antibiticos Ciprofloxacina, trimetropin-sulfametazol, rifabutina.
Anti-arrtmicos Amiodarona
Antihipertensivos IECA, ARA, amlodipino
Antineoplsicos Vincristina, vinblastina, cisplatino, carboplatino, agentes aquilantes, metrotexato
Otros Inhibidores de la bomba de protones, AINES, oxitocina y anlogos de ADH
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MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas neurolgicos
Letargia, confusin, desorientacin
Reflejos patolgicos
Convulsiones
Hiponatremia
Coma
Sntomas musculares
Astenia
Calambres
Debilidad
Ocasionalmente polidipsia
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1. Edad avanzada
2. Sexo feminino
3. Comorbilidad
4. Usos de
diurticos
5. Otros
psicofmacos
6. Antecedentes de
hiponatremia
7. Exceso de ingesta
hdrica
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Mecanismo fisiopatolgico
Modelos experimentales
1. Concentraciones de Serotonina en el ncleo supraptico
Se produce un de la secrecin arginina-vasopresina
2. La inhibicin de noradrenalina, posee capacidad de estimular los
receptores 1-adrenrgicos
Estimulan la secrecin de arginina-vasopresina.
3. Inhibicin del metabolismo heptico de frmacos que producen
hiponatremia
Junc Creus, Recasens Sala M. Ricart ngel W. Manuel Fernndez-Real J. Citalopram and escitalopram induced symptomatic
hiponatremia, Revista Endocrinologa y Nutricin, Espaa. Elsierver Vol. 55, Nm 04, abril 2008
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Mecanismo fisiopatolgico
Estimulacin directa de la produccin de hormona
antidiurtica
Efecto directo a nivel tubular renal con incremento de la
reabsorcin
Sensibilidad a la accin ADH
Estimulacin de la liberacin ADH mediante bloqueo
prolongado de los receptores D2
Martnez-Crtes, Mireia y cols, Hiponatremia recurrente inducida por antidepresivos: a propsito de un caso, Actas Esp
Psiquiatra 2013;41(6):361-4
Pedrs C, Arnau JM. Hiponatremia y SIADH por medicamentos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(4):229-31.
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Se trata de una asociacin escasamente estudiada. No hay datos
que permitan distinguir un mayor o menor riesgo para cada
antidepresivo individualmente, por grupo de antidepresivos, ni
tampoco para cada tipo de depresin.
Se indica la sustitucin del tratamiento antidepresivo tras la
aparicin del SIADH
Es necesario recomendar precaucin cuando se prescribe estos
frmacos a pacientes de edad avanzada y a tratados
simultneamente con diurticos.
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Incluir en la prctica clnica la deteccin de sujetos con alto riesgo al
momento de instaurar este tipo de frmacos
El incremento sostenido del consumo de ISRS puede seguirse de un
incremento del nmero de pacientes con esta RA potencialmente grave
Es necesario mantener un alto grado de sospecha y considerar esta
posibilidad ante un paciente con sntomas inespecficos atribuibles a
hiponatremia.
Valorar el uso de frmacos ms seguros y medidas de precaucin y
detencin precoz
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Risk for developing hyponatraemia was greatest in the first 2 weeks of
serotonergic drug therapy.
Use of serotonergic antidepressants is associated with the development
of hyponatraemia.
Serum sodium levels should be monitored closely during treatment,
especially in the first few weeks of therapy
Elderly psychiatric inpatients seem to develop hyponatremia more
often than younger patients
Movig KL.L, Leufkens HG.M, Lenderink AW, Egberts ACG. Serotoninergic antidepressants associated with an increased risk
for hyponatraemia in the elderly, European Journal of Clinical Pharmacology, May 2002, Volumen 58, Issue 2, pp 143 - 148
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o Endocrinologa clnica, Luis Felipe Pallardo Snchez, Ediciones Daz de Santos 2009 400 Pginas
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