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INFECCIONES DEL

TRACTO URINARIO
Dra. LILIANA REDINI
Cátedra de Enfermedades Infecciosas
Facultad de Medicina – Hosp. Muñiz
U.B.A.
INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO (I.T.U.)
OBJETIVOS
* Reconocer los factores de riesgo involucrados
en las ITU
* Definir sus mecanismos fisiopatológicos
* Analizar las variantes clínicas de presentación
* Mencionar las pruebas diagnósticas y los
tratamientos en cada uno de los casos
* Aplicar en la práctica clínica
INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO (I.T.U)
 DEFINICIÓN
 Es la proliferación de microorganismos en el aparato urinario.
 BACTERIURIA
 Bact .en orina BACTERIURIA
 SIGNIFICATIVA
 >105 bact/ml orina BACTERIURIA
 ASINTOMÁTICA
 BACTERIURIA
 SINTOMÁTICA
 con las distintas
formas clínicas
I.T.U. PATOGENIA
 Resultado de la interacción o disbalance entre:

 A) Factores de virulencia bacteriana

 B) Factores biológicos y de comportamiento


del huésped, que se oponen a los mec. de
defensa
I.T.U. PATOGENIA
 A) Factores de virulencia bacteriana:

 Clones de Ecoli uropatógenas


 Mayor adhesividad a cél.vaginales .y del uroepitelio
 Adhesividad específica
 Resistencia a la actividad bactericida del suero
 Mayor cantidad de Ag.K
 Presencia de aerobactina
 Producción de hemolisinas
 Cepas productoras de ureasa
 Endotoxinas de Gram -
I.T.U.

PATOGENIA
B) Factores del huésped
 Citoquinas proinflamatorias
 Características físico-químicas de la orina
 ( osmol, ↓ph, urea, líq.prostático, glu,)
 Mec.antiadherentes: prot.Tamm-Horsfall (THP)/mucopol)
 Lavado vesical
 Sist.inmune local competente
 Facts.locales y grales: (diafragma/espermicida, estróge)
 Presencia de anomalías en el tracto urinario:
a) Obstrucción: extrarrenal: alt.congénitas uréter/uretra
valvas, estenosis, bridas, cálculos, HPB.
intrarrenal: nefropatías, riñón poliquístico, nefrocalcinosis
b) Reflujo vésico-uretral: causas mecánicas: incompetencia valvular
HPB. Causas neurológicas: neuropatía DBT, lesión med, PM, etc
I.T.U. PATOGENIA
CONCEPTOS MUY IMPORTANTES

 La bacteria sobrevive dentro del cálculo y es extremadamente difícil


su erradicación

 La OBSTRUCCIÓN inhibe el flujo normal de la orina y por lo tanto la


estasis resultante aumenta considerablemente la susceptibilidad a la
I.U

 El REFLUJO perpetúa la I.U → vaciamiento incompleto


→sobredistensión vesical → interferencia mecanismos defensa locales
→ mayor instrumentalización
I.T.U. PATOGENIA
BALANCE FINAL
SON MÁS IMPORTANTES LOS
FACTORES DEL HUÉSPED QUE LOS
DETERMINANTES VIRULENTOS DE
LOS UROPATÓGENOS, EN ESPECIAL
CON ANORMALIDADES
SUBYACENTES
INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO
 VÍAS DE ACCESO:

1) ASCENDENTE 2) HEMATÓGENA 3) LINFÁTICA


Uretra ant. colonizada por bact. Desde cualquier foco infec. Rara
+ comùn en mujer × uretra corta por bacteriemia.
1 cateterización de vejiga: 1% IU Riñón: frecuente sitio de
Contaminación desde el área peri- abscesos en ptes. con EI
neal o bacteriemia por Stf.
Por lejos la vía más frecuente
EPIDEMIOLOGÍA
 Microorganismos:
 Más del 95% de las ITU son causadas por una única especie
bacteriana: Escherichia coli
 Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Pseudomonas, enterococos,
Enterobacter, estafilococos: I. recurrentes, ptes. hospitalizados,
con anomalías estructurales, etc
 Los anaerobios son raramente patógenos urinarios
 Hongos (particularmente Cándida): ptes. cateterizados,
inmundeprimidos, especialmente.
 Staphylococcus saprophyticus: en mujer sex. activa; coagulasa
(+): invaden riñón por vía hematógena
EPIDEMIOLOGÍA
 La bacteriuria es más frecuente en mujeres, y más aún luego de las
relaciones sexuales (30%)
 Entre el 20-30% de las mujeres (e/20 y 40ª) padecen una IU
sintomática en algún momento de su vida
 Uso de espermicidas (nonoxynol 9) c/ o s/ diafragma y ausencia de
micción post-coital, > riesgo IU.
 Niños: incidencia según la edad: RN: r.M/H: 0.4/1; 1er año: 1/1;
preescolar: 10/1; escolar: 40/1 gral. asociado a anormalidades
congénitas (RVU 35%) → todo niño es un urópata hasta que no se
demuestre lo contrario: varón: h`1er año y mujer: h`6 años.
 Adultos: Mayor (40v) en mujeres, baja en hombres jóvenes (0.1% o <),
aumenta con la edad por HPB, instrumentación
 Edad avanzada: Mujeres: 20% Hombres: 10%, ↓ de la relación por
múltiples factores: neurológ, metaból, obstruct, evolutivos.
EPIDEMIOLOGÍA
 En pacientes con otras condiciones:
 Pacientes hospitalizados: alta prevalencia por mayor
instrumentalización:
una simple cateterización uretral provoca una I.T.U en
aproximadamente 1% de los pacientes ambulatorios y
casi el 10% de los pacientes internados.
· Mujeres embarazadas:

YA VEREMOS…
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Clasificación de las I.T.U desde el punto de vista
anatomoclínico:
 IU aguda no complicada
 IU aguda complicada
 IU recidivante o recurrente
 Recaídas y reinfecciones
 IU o bacteriuria asintomática
 IU baja – cistitis
 IU alta - pielonefritis
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 IU aguda no complicada:
Infección en una mujer joven, sana, no embarazada
(90% de los cuadros clínicos)
· IU aguda complicada:
Existe una condición subyacente que agrava la
evolución o pronostica un fallo terapèutico:
DBT, inmundepresión, embarazo, patología urológica, inf.
urinarias en la infancia, pielonefritis previa, síntomas >14 ds.
Serían factores de riesgo para considerar una Pielonefritis
subclínica o infección renal oculta.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 DISURIA: sensación de quemazón durante la
micción
*vaginitis *uretritis *pielonef. ag. *pielonef.subc.
· PIURIA: >5-10 leuco/mm3 orina
*uretritis *pielonef.ag *pielonef.subclín. *I.T.U inf.

· BACTERIURIA:
*I.T.U. inferior *pielonef.ag. * pielonef.subclìnica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 I.U baja o Cistitis
Resulta de la irritación que la bacteria produce sobre la mucosa
vésicouretral:
*disuria *polaquiuria *urgencia miccional *dolor o tensión
suprapúbico *microhematuria *ausencia de fiebre

* Sínt. frecuentes en población añosa que podrían minimizar la


infección.
 30% de mujeres presentarán disuria en su vida
 70% de ellas tendrá I.T.U. limitada a la vejiga
 30% restante de mujeres con disuria sin cistitis
Algoritmo de Disuria Aguda

NO

Patología Urológica
Inmunocompromiso
Inf. Urinarias en la Infancia Factores de Riesgo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 I.U alta
 *fiebre *dolor lumbar *tensión en ángulo costo-verteb.
 *náuseas y/o vómitos *disconfort
 Comprende:
 Pielonefritis aguda: de comienzo brusco
 Pielonefritis crónica: de definición discutida
 Absceso renal y/o perirrenal
 Hidronefrosis infectada
 Pielonefritis enfisematosa
 Pielonefritis xantogranulomatosa
Algoritmo I.T.U. Superior

Fiebre + Dolor Lumbar +/ - Sme. Miccio

Analítica de sangre
/ uro y hemoc

Tto. ATB Emp


DIAGNÓSTICO
Presuntivo:1er.paso: examinación microscópica de orina.
Micción limpia del chorro medio, fco.estéril, rápida a labor.
Piuria: 5 a 10 leucocitos/mm3 de orina
Cilindros leucocitarios: indicio importante de I.U. alta (su ausencia no la
descarta)
Hematuria: más frecuente microhemat. Podría indicar otro desorden.
Proteinuria: hallazgo común, pero no universal. Siempre <2g/d
Detección de bacterias: >sensibilidad con orinas no centrifugadas y
con tinción de Gram
1 bacteria por campo: ≥ 105 bacterias/ml de orina
DIAGNÓSTICO
 CERTEZA: Urocultivo
 Orina en la vejiga: estéril Uretra y área periuretral:zona
contaminada, por lo tanto título significativo en el UC p/
 I.U. 105 bact./ml de orina (sería la cantidad de bacterias vertidas en
la orina luego del vaciado vesical)
 3 Métodos aceptables para la toma:
 1)chorro medio: de elección, elemental dar pautas claras
 2)cateterización: ptes. Neurológicos, discapacitados, urológicos
 3)aspiración suprapúbica: neonatos, prematuros, resultados
controversiales, etc.
DIAGNÓSTICO
 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS:
 >105 bact.en chorro medio – mujer asintomática: 80% Bact.Verdad.
 Si son 2 muestras, posibilidad aumenta a 95%
por lo tanto, en mujer asintomática, para confirmar dx. 2 muestras
· e/104 y 105 – mujer asintomát.- si obtenemos una 2da. M. sólo el 5% de
ellas tendrá un título significativo (>105 )
por lo tanto, mujer asintomática, resultados e/104 105:contaminación
(95% de las veces), ocasionalmente, 5%, será una IU con < 105bact.
· En hombres (contaminación <frec) título de 103 y > sugiere IU
· Pacientes sintomáticos (D/P/U): títulos ≥105 → 95% probab.IU
· Mujeres sintomáticas con títulos <105 →33% probab.IU a bnm.(1/3)
debe interpretarse como UC+, ya que está demostrado que estas
pacientes se beneficiarán con el tratamiento. FASE TEMPRANA IU?
DIAGNÓSTICO
 Recordar:

El urocultivo tiene menor valor que el sedimento


urinario como estudio de 1ra. línea. Esto se debe
a que pacientes con Disuria Aguda pueden tener
un urocultivo negativo (104 UFC) y tener aún una
infección urinaria, que se beneficiaría con el tto.


HISTORIA NATURAL DE LA I.T.U
 Niños/adolescentes:
sin obstrucción/sin RVU: buen pronóstico
con obstrcción/con RVU: severo daño
progresivo
 Adultos: mucha mayor frecuencia en mujer.
Luego de una 1ra. IU, mayor probabilidad IU
subsecuentes: evolución: s/obst. raro daño
c/obstr: severo daño renal
 Ptes. Añosos: bacteriuria asintomática: No hay
evidencia que el tto. tenga algún efecto
beneficioso para la evolución
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Presencia de más de 100.000 ufc/mm3 en 2
muestras de orina en ptes. sin síntomas urinarios
 Patología frecuente en el anciano y pte. Sondado
 En estos ptes. Su presencia no condiciona >mort.
 Complicaciones graves: niños con RFV, embaraz.
ptes. Con manipulación urológica
 Su detección sistemática indicada: antes cirugía
urológica, comienzo 2do.trimestre embarazo
 Tratamiento: s/ grupo etario: niños: igual IU sinto.
adultos: no tto. a menos embarazo y obstrucción
Ptes. Añosos: no se trata.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
 Mujer Embarazada: Cambios
 Dilatación uréteres y pelvis renal
 Marcada disminución peristalsis ureteral
 Reducción del tono vesical
 Obstrucción de los uréteres por el útero grávido
 Comienzan tempranamente (7ma.semana) progresan hasta término
 Se normalizan luego 2do. Mes post-parto
 Cambios semejantes ocurren en mujeres con ACO (estrógenos ?)
 Prevalencia de BA: 4-7%
 Más frecuente en: bajo nivel socio-económico/multiparidad/mayor
edad/actividad sexual/historia de IU/DBT.
 Probabilidad que BA en 1ra.inicial →IU sint. tardíamente: 20-40%
 Relación directa entre PNAg en embarazo y parto prematuro (PP) y ↓ peso
 Erradicación de la bacteriuria disminuye significativamente la tasa de PP
 Objetivo de la terapia: mantener estéril la orina en toda la gestación
 Monitoreo en visita inicial y mensualmente
Algoritmo de I.T.U. en Embarazadas

Positivo

Tratamiento ATB
S/ ATPgrama

Repetir Urocultivo 1 sem


ITU RECURRENTES: RECIDIVAS
 Representan el 20% de las recurrencias
 Generalmente en las 1ras semanas tras aparente curación
 Persistencia de la cepa original
 Causas: tratamiento inadecuado (pérdida dosis, malaabsorcion)
corta duración
sitios de persistencia: (cálculos, próstata, parénq.renal)
sin causa aparente
 Tratamiento: 4-6 semanas
 Recidiva en pauta 6 semanas: profilaxis por 6-12 meses sobre todo si:
niños <5 años, embarazada, uropatía obstructiva no corregible
 Profilaxis por la noche luego tratar la última IU. Seguimiento: cada 1-2
meses.
ITU RECURRENTES: REINFECCIONES
 Nuevas infecciones por germen distinto
 Menos de 3 episodios al año: sólo tratar los episodios
 Aprox. 20% mujeres jóvenes con 1er.episodio IUbaja: tienen
reinfecciones sin patología estructural
 Si no hay factores de riesgo, no evaluar con imágenes
 Si hay patologia previa (cólico nefrítico, hematuria persistente, sospecha
de vejiga neurogénica, antecedentes de PN): profilaxis
 En mujeres postmenopáusicas sin patología urológica: →niveles
vaginales bajos de estrógenos →reducción Lactobacillus spp→aumento
ph vaginal→favorece crecimiento enterobacterias→alternativa a la px:
cremas vaginales c/estrógenos
YA FALTA POCO…….
TRATAMIENTO
 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Y CISTITIS AGUDA NO
COMPLICADA (mujer no embarazada)
Norfloxacina 400mg c/12hs. Ciprofloxacina 250mg c/12hs
Levofloxacina 500mg/dia Ofloxacina 200mg c/12 hs
Cotrimoxazol 160/800 mg c/12hs Amoxi-Clav. 250mg c/8hs
Cefalexina 250 mg c/6hs Cefixima 400 mg/dia
Terapia breve: 3 días

 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Y CISTITIS AGUDA NO


COMPLICADA (mujer embarazada)
Cefalexina/Amoxicilina/Amoxi-Clavulànico/Nitrofurantoína
Terapia: 7-10 días
TRATAMIENTO
 PIELONEFRITIS AGUDA, leve a moderada,
extrahospitalaria, no complicada:
Norfloxacina 400mg c/12hs Ciprofloxacina 500mg c/12hs
Cefadroxilo 1g c/12hs. Levofloxacina 500mg/dia
Terapia: 10-14 días
 PIELONEFRITIS AGUDA, severa, intrahospitalaria
Ampicilina-Sulbactam 3gc/6hs. Ampicilina-Gentamicina
Ceftazidime 2 g c/8hs. Ceftriaxona 2-4g /dia
Terapia: 14-21 dias
TRATAMIENTO
EN EL HOMBRE:
CONSIDERAR SIEMPRE I.T.U. COMPLICADA

CISTITIS: DE 7 A 10 DIAS } fluoroquinolonas/tms


PIELONEFRITIS: DE 10 A 14 DIAS } por >penetración próst.
BACTERIURIA ASINTOMATICA: no tratamiento
ESTUDIOS POR IMÁGENES: no necesario a menos que:
recurrencia temprana de los síntomas, fracaso terapéutico,
hematuria microscópica persistente.
PROSTATITIS
 La mitad de los varones sufren prostatitis en su vida
 Prevalencia: 5-10 % c/impacto importante s/calidad vida
 Sólo 5-10 % se obtiene dx.bacteriológico fiable
 Resto: especulación etiopatogénica, incertidumbre diagnóstica, indefinición de HN,
frustración en el tto.
 Tema en permanente revisión por expertos
 Recomendaciones terapèuticas novalidadas
 Carencia de ensayos clínicos controlados rigurosamente
diseñados
 En la práctica actual, se clasifica, principalmente en:
Prostatis bacteriana aguda y Prostatitis bacteriana cr.
PROSTATITIS
 AGUDA
 Mec.patogénicos: invasión hematógena o linfática desde el recto
 Complicación de la cirugía prostática (resección transuretral)
 reflujo intraprostático de orina infectada
 Uretritis ascendente * instrumentación de la vía urinaria
 Etiología: mismo uropatógenos que ocasionan infecciones TU
 Escherichia coli (80%), Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Serratia (10-
15%), Enterococcus faecalis (5-10%) Staphylococcus aureus
 Cuadro Clínico: sme febril agudo
 Síntomas urinarios (disuria, urgencia, polaquiuria)
 Dolor y tensión perineal
 Diagnóstico: cultivo de sangre y orina
PROSTATITIS
 AGUDA:
 Tratamiento:
Cefotaxime: 1 g c/8 hs. Ceftriaxona: 1 g/d Imipenem: 2g/dia
Ciprofloxacina: 500mg c/12 hs Levofloxacina 500 mg c/dia
Duración del tratamiento: 4 semanas
Preferentemente 1ras. 24-48 hs. por via parenteral y ante la
defervescencia del cuadro continuar por via oral. Si no, reevaluar

Ecografía transrrectal → Absceso prostático ?


Drenaje + tto IV
Seguimiento: 6 meses para parantizar ausencia evolución h´cronicidad
PROSTATITIS
CRONICA:
Etiopatogenia: infección de la glándula prostática +
Fibrosis ductal →formación de cálculos → secuestro bacteriano
Disfunción secretora prostática→ disminución factor prost.antibact.
Desviación del ph de las secrec. hacia la alcalinidad → dificultades para la
buena difusión ciertos ATB
Cuadro Clínico: en general son infecciones urinarias recurrentes
Exacerbación aguda de la prostatitis recidivante
Es una entidad propia de varones de edad avanzada
Causa más común de IU con recaídas en hombres
Diagnóstico: prueba de la localización segmentaria de los 4 vasos (Meares y
Stamey) : 1er.chorro: orina uretral chorro 1/2: vesical
masaje prostático orina postmasaje
PROSTATITIS
 INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS.
 Se considera inflamación prostática clínicamente significativa: secreción
prost. con ≥10 leucocitos por campo de alto aumento
 Cultivo: bacterias 10 veces sup. que en M. uretrales y vesicales
 Técnica pocas veces usadas por urólogos, gran dificultad
 Debe hacerse sin bacteriuria (por el masaje y riesgo de bacteremia)
 Si está presente, tratar por 2-3 ds- para esterilizar la orina
 Diagnóstico: presencia de ≥ 10 UFC junto con leucocitos en la muestra
prostática o post masaje.
 Tratamiento: con drogas de bajo PM, alta liposolubilidad, baja ligazón a
proteínas, gradiente de ph adecuado: fluoroquinolonas
 Duración: controversia. En general: 8-12 semanas
YA
TERMINAMOS!!!!
EJEMPLOS PRÁCTICOS…..
 Un médico es consultado sin turno por una paciente de 30 años
de edad por disuria de dos días de evolución. El médico la
interroga y descarta: vaginitis, pielonefritis, posibilidad de
embarazo y factores de riesgo par infección renal oculta o
uretritis. Decide no revisarla en esta oportunidad y medicarla sin
obtener un sedimento o UC con NFX 400 mg c/12hs. Por 3 días.
 Considera correcta la decisión de no revisar a la pte?
 Considera correcta la decisión de no solicitar estudios?
 Considera correcta la droga indicada?
OTROS EJEMPLOS………
 Una mujer de 75 años con antecedentes de HTA,
valvulopatía estenótica mitral con Qx. Protésica y
que por hallazgo se le diagnosticó bactiriuria
asintomática por E.coli por la cual recibió tto.ATB, lo
consulta por la recurrencia de la bacteria en la orina
en varias oportunidades.
 Cómo categorizaría el cuadro?
 Qué actitud tomaría? Qué estudios pediría?
 Trataría con esquemas completos? Profilaxis?
LOS ÚLTIMOS…
 En cuál de las siguientes situaciones es recomendable
solicitar UC?
1) Pte.joven, sin antecedentes patológicos, no
embarazada con disuria de 12 horas de evolución
2) Pte.joven, con varias recaídas documentadas que
presenta disuria.
3) Pte.con disuria externa y flujo vaginal
4) Pte.con disuria cuya pareja fue tratada por uretritis
Última …..
 En cuál de los siguientes casos debe
pensarse en pielonefritis subclínica?
1) Mujer con disuria y secreción vaginal
2) Mujer con disuria y múltiples parejas
sexuales
3) Mujer con disuria y antecedentes de
litiasis renal
4) Mujer con disuria y fiebre elevada
MUCHAS GRACIAS!!
Algoritmo de Infecciones Urinarias recurrentes por
Reinfección

Mujer Sexualmetne Activa

Nro. Reinfecciones

Mayor de 3 Menor de 3
Anuales
* Px ATB a dosis bajas: Cotri ½ comp/d (40/120), cipro 100/d Norf 400/d Cfx 250/d
anuales
Sindrome Uretral Bact. Asintomática / Recidivas:
Algoritmo
Sindrome Uretral con
Piuria

Terapia corta o 7 - 10 días

Ausencia de
respuesta