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Síndrome febril agudo

Diagnósticos diferenciales
Zoonosis. FJ Muñiz
Síndrome febril agudo
• Enfermedades autolimitadas
• No supurativas, no granulomatosas, sin
cronicidad
• Evolución: restitución ad integrum o
letalidad
• Curso bifásico (concepto patogénico)
• Espectro etiológico muy amplio

Zoonosis, lFJ Muñiz


Síndrome febril agudo
Patogenia

• Bacteriemia
• Viremia
• Parasitemia
IgG
IgM
Fase prodrómica
Fase de estado

Respuesta Inmune Innata Respuesta Inmune Adaptativa


. Reactantes de fase aguda: . Serología. Complejos inmunes??
IFN, TNF ?
. Química clínica
. VSG Hemograma. Día 7
. Técnicas de biología molecular
. Hemocultivo o técnicas de
biología molecular Zoonosis. FJ Muñiz
Cronología clínica del
Fase prodrómica
síndrome febril agudo

FASE PRODROMICA
(de inicio, “gripal”)
Período de estado
 HIPERTEMIA
 MIALGIAS Trombocitopenia
 CEFALEAS
 NAUSEAS - VOMITOS Extravasación plasmática
 DOLOR ABDOMINAL
 GASTROENTERITIS Hemorragias
 ASTENIA
 AUSENCIA DE Afección multiorgánica
AFECTACION DE VAS
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Causas del síndrome febril agudo sin foco en Argentina

Etiología Transmisión Reservorios


Leptospirosis L. interrogans Humedad por piel y Ratas, Canes
mucosas Ganado, Silvestres
Dengue DEN 1,2,3,4 Aedes aegypti Humanos
Fiebre amarilla Virus FA Haemagogus, A aegypti Monos amer y afric
Encefalitis San Luís, ON Culex sp, Aedes sp Equinos, Aves

SPH Hantavirus Aerosoles Sigmodontinos

FHA Arenavirus VJ Aerosoles Calomys

Rickettsiosis R. Rickettsii Amblyomma cajenense Varios


R. parkeri Amblyomma triste Sigmodontinos ?
Paludismo Plasmodium sp Anopheles sp Humanos

Triquinosis T spiralis Alimentaria Carnívoros

CMV Herpes virus Aerosoles, sexual etc Humanos


Zoonosis, FJ Muñiz
Leptospirosis
Dengue y fiebre amarilla
Paludismo
Fiebre hemorrágica Argentina (y
Boliviana)
SPH
Rickettsiosis
Triquinosis
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LEPTOSPIROSIS

Leptospira biflexa
Leptospira interrogans
ballum, canicola, gripotyphosa, hardjo,
hebdomadis, icterohaemorrhagiae, pomona,
pyrogenes, tarassovi, wolffi
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Formas de transmisión de la leptospirosis

Medio Animal
Reservorios Orina
Ambiente susceptible

Zoonosis. FJ Muñiz
Leptospirosis: Patogenia

Bacteriemia

IgG
IgM

Fase prodrómica
Fase de estado

Leptospiruria

Día 7
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Leptospirosis
manifestaciones clínicas

Fase prodrómica Período de estado


• Hipertermia Ictericia
• Mialgias
• Cefalea Nefropatía
• Dolor abdominal Neumonía
• Náuseas y vómitos
• Diarrea!! Meningitis, uveítis
• Astenia Hemorragias
• Ausencia de “foco”
Miocarditis

Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
LEPTOSPIROSIS: FORMAS CLÍNICAS

• Síndrome febril agudo: anictérico y sin


progresar a otras manifestaciones (forma
gripal, anictérica, síndrome de Weil, etc.)
• Leptospirosis ictérica: con agresión a
otros órganos (nefropatía, meningitis,
neumonía atípica, hemorragias cutáneo
mucosas y viscerales, miocarditis)
• Hemorragia pulmonar

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Fase prodrómica

Síndrome de Weil
Zoonosis, FJ Muñiz
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Colostasis intrahepática
(Hígado de sepsis)

Hígado: leve disociación


trabecular, sin evidencias de
necrosis hepatocelular con o
sin signos de colostasis,
infiltrado portal de linfocitos
mononucleados y conservación
de la placa limitante.
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Diagnóstico diferencial de la leptospirosis ictérica
(Síndrome de Weil)
• Hepatitis alcohólica aguda
• Fiebre tifoidea
• Brucelosis
• Fiebre Q
• FHSR por hantavirus
• Hepatitis por virus EB y CMV
• Tuberculosis
• Paludismo por P. falciparum
• Rickettsiosis: grupo tífico y de las fiebres manchadas
• Hepatitis virales
• Hepatitis en el lupus sistémico
• Hepatitis autoinmune
• Sepsis con puerta de entrada reconocida
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Hepatitis
alcohólica aguda

Zoonosis, FJ Muñiz
CMV

• Bazo palpable
• Linfomonocitosis
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• VSG normal
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TRIQUINOSIS

Zoonosis, FJ Muñiz
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Leptospirosis: nefropatía

• Nefritis intersticial
• Daño tubular: desde mínimas lesiones
a necrosis tubular aguda
• Significativas alteraciones de las
mitocondrias.
• Escasa repercusión glomerular Zoonosis. FJ Muñiz
Meningitis por leptospirosis
LCR claro

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Etiologías más frecuentes de la
meningitis virales

 Enterovirus
 Arbovirus
 Virus de la Parotiditis
 Coriomeningitis linfocitaria
 Herpes virus
 VIH

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Encefalitis de San Luis
Flaviviridae

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Ecología del virus de San
Luis en Argentina
Ciclo silvestre
Cepas: virulentas Ciclo urbano
Vector: Culex sp Vector: Culex pipiens y C.
quinquefasciatus (periurbano)
Reservorios: pájaros,
aves domésticas, Reservorios vertebrados:
roedores y caballos (53 a
77% seroprev.) • Gorrión (poco competente)
• Palomas , aves de corral

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Provincias con evidencias
de circulación de virus
San Luis

Buenos Aires
Chaco (68%)
Córdoba (2/03 un caso clínico)
Corrientes
Entre Ríos
Mendoza
Misiones
Río Negro (10%)
Santa Fe
Salta (15 a 20%)
Santiago del Estero
Tucumán

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Córdoba 2005: Encefalitis de San
Luis

• En Agosto de 2005 la provincia de Córdoba


informó un brote de 468 casos de
meningoencefalitis.

• VSL fue aislado en 55 casos ocurridos en


la ciudad de Córdoba y Gran Córdoba. 10
fallecieron. Los adultos mayores fueron los
más afectados.

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Encefalitis del Oeste del Nilo (WN)
Flaviviridae

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Virus del Nilo Occidental

Sur de Europa
Nueva York 1999
Eurasia

California 2003 Medio Oriente

Uganda 1937

Oceanía

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• En 2003 se produjeron 2866 casos
confirmados por laboratorio de enfermedad
neurológica
• 264 pacientes (9,2%) fallecieron
• Epizootias en aves y equinos
• Más de 80 especies de aves afectadas
• Dispersión a través de aves migratorias
• Más de 20 especies de mosquitos
infectados
• Culex spp es el vector más importante
• En seis años (1990-2004) 15 mil
estadounidenses fueron infectados conZoonosis FJ Muñiz
este virus y más de 650 personas murieron
Circulación del Virus
del Oeste del Nilo
(WN) y San Luis en
Argentina 2005-6
Fuente: INEVH
2005
• Seroprevalencia
en 1269 equinos
para flavivirus
>60% (La mayoría
ESL)
2006
• en 3 caballos
aislamiento de
Aves positivas VWN
para WN • 1 caso humano
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Neumonía por leptospirosis

Neumonía leve Neumonía grave

Hemorragia pulmonar
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• Intensa hemorragia intraalveolar.
• Discreto infiltrado intersticial
linfomonocitario.

Zoonosis. FJ Muñiz
Cronología de la hemorragia
pulmonar por leptospirosis

Fase
prodrómica Neumonía bilateral

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Diagnóstico diferencial de la neumonía por
leptospirosis

• Síndrome pulmonar por hantavirus


• Neumonía con repercusión sistémica por M. pneumoniae
• Psitacosis
• Fiebre Q
• Neumonía en la influenza
• Estafilococia pulmonar
• Legionelosis
• Tuberculosis
• Triquinosis
• Neumonía por Y. pestis
• Infiltrados pulmonares en las colagenopatías y vasculitis
Zoonosis, FJ Muñiz
SCPH cronología clínica

Fase prodrómica Período de estado

FASE PRODROMICA
(GRIPAL)

 HIPERTEMIA
 MIALGIAS
 NAUSEAS - VOMITOS
 DOLOR ABDOMINAL
 CEFALEAS
 ASTENIA
 AUSENCIA DE
AFECTACION DE VAS

Zoonosis, Htal FJ Muñiz


Neumonía bilateral de la comunidad precedida de fase
prodrómica (leucocitosis y/o neutrofilia y/o inmunocitos) y
trombocitopenia = alta probabilidad de SPH

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Cuadro diferencial entre SCPH y
Hemorragia pulmonar por
leptospirosis

Material Hct VSG Hemograma


respiratorio
SCPH Plasma Alto Normal o Buscar
elevación inmunocitos
moderada
Leptospirosis Sangre Bajo Alta Leucocitosis con
neutrofilia
(Hemorragia
pulmonar)

Zoonosis. FJ Muñiz
Fiebres
hemorrágicas

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Diagnóstico diferencial de las fiebres hemorrágicas
en Latinoamérica
Enfermedades Infecciosas
Meningococcemia
Infección gonocócica diseminada
Dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas
Dengue hemorrágico
Fiebre amarilla
Fiebre hemorrágica con síndrome renal por hantavirus
Fiebre hemorrágica por Arenavirus
Infección por CMV o por EB
Fiebres Manchadas por rickettsias.
Síndrome del shock tóxico

Enfermedades no infecciosas
Púrpura trombocitopénica idiopática
Púrpura trombótica trombocitopénica
Poliarteritis nudosa
Vasculitis por hipersensibilidad (Schönlein-Henoch, etc.)
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad oncohematológica
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MENINGOCOCEMIA Zoonosis, FJ Muñiz
Dengue y dengue hemorrágico

Zoonosis FJ Muñiz
Yacuiba
S. Mazza
Tartagal
Aguaray
Orán
Pichsnal

Clorinda Foz do
Iguacu

Encarnación

Situación del dengue en la


frontera norte de Zoonosis FJ Muñiz
Yacuiba
S. Mazza
Tartagal
Aguaray 1998 DEN 2
Orán 2002 DEN 1
Pichanal
2003: DEN 1, 2 y 3
Ing. Juárez: 60% 2004: DEN 3
2004 2006: DEN 2
DEN 3

Clorinda Foz do
Iguacu

Encarnación

Circulación del virus


dengue en el NOA
Zoonosis FJ Muñiz
Diciembre 1999 mayo 2000

• Paraguay cientos de miles de casos


• Misiones 158 casos
• Formosa 181 casos

100 % dengue clásico DEN 1

Circulación del virus


dengue en el NEA Zoonosis FJ Muñiz
Paraguay enero- junio 2006
1200 casos DEN 3

Puerto Iguazú 2006


90 casos DEN 3 (9 x 100 mil)

Zoonosis FJ Muñiz
DENGUE EN PARAGUAY 2007

• DEN 3
• CIENTOS DE MILES DE CASOS
• DH 18 CASOS (12-06 A 15-04-07)

DENGUE EN EL NEA 2007

• DEN 3
• Pequeño brote no cuantificado
• No se comunicaron casos de DH
Zoonosis FJ Muñiz
Fiebre dengue

Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
Fiebre dengue
Dolor retroorbitario
Artralgias
Exantema con prurito. Prurito
Leucopenia, linfomonocitosis
VSG baja
Zoonosis. FJ Muñiz
Zoonosis. FJ Muñiz
DH: SIGNOS DE ALARMA

 Hemorragias
 Dolor abdominal persistente e intenso
 Somnolencia, irritabilidad, convulsiones
 Hepatomegalia brusca
 Extravasación plasmática

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D H. Signos clínicos de extravasación
plasmática

 Hidrotórax (en general derecho)


 Edema intersticial pulmonar a SDRA
 Ascitis
 Edema de la pared vesicular
 Edema retroperitoneal
 Signos de hipovolemia

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Sangrados cutáneos
y
de mucosas

Zoonosis.FJFJMuñiz
Zoonosis. Muñiz
Hemorragia digestiva Zoonosis. FJ Muñiz
Hemorragia subaracnoidea

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DH: necrosis centrolobulillar Zoonosis. FJ Muñiz
Extravasación en pulmón Zoonosis. FJ Muñiz
Extravasación en peritoneo: ascitis Zoonosis. FJ Muñiz
CID como evento final Zoonosis. FJ Muñiz
Fiebre amarilla en Sur América
País 1985-1995 1996 - 2000
Casos Muertos (%) Casos Muertos (%)

Bolivia 424 319 (75) 219 140 (63)


Brasil 202 88 (43) 193 93 (48)
Colombia 55 47 (85) 16 10 (62)
Ecuador 45 29 (64) 47 16 (34)
1998
Perú 1431 914 (63) 353 137 (38)
Venezuela 2 1 (50) 16 5 (31)
Guyana F 0 0 1 1 (100)

Totales 2159 1398 (64) 845 403 (47)

Junio 2001 Monos (Alouatta caraya)


con fiebre amarilla en Río Grande do Sul.
Igual observación en 2003
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Por cada sintomático hay entre 5 a 20
infecciones inaparentes

Fase prodrómica
Fiebre, cefalea, mialgias, dolor
lumbosacro, dolor abdominal, náuseas
y vómitos, hiperemia conjuntival,
bradicardia relativa, quebrantamiento
general.

Período de estado
Ictericia (necrosis hepatocelular)
Nefropatía
Hemorragias
Manifestaciones neurológicas
Shock.

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Fiebre amarilla
Fiebre hemorrágica Argentina
Arenavirus. Virus Junín

Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Distribución de las fiebres
SANTA
FE hemorrágicas por arenavirus
en Latinoamérica

1958 - 1962

1963 - 1969

1970 - 1974
1975 - 1979

1979 - 1984

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Rickettsiosis en Argentina

Zoonosis FJ Muñiz
Tifus endémico ?

Zoonosis, FJ Muñiz
Rickettsiosis autóctonas
Fiebre manchada por R rickettsii

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A cajennense

A neumanni

A parvum

A. triste

Principales especies de Amblyomma


de importancia médica en Argentina
Zoonosis FJ Muñiz
Manifestaciones clínicas

• Fiebre indiferenciada
• Fiebre sin manchas
• Fiebre manchada
• Forma fulminante, con fallo
multisistémico, habitualmente no
manchada

Zoonosis FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Zoonosis, FJ Muñiz
Rickettsiosis autóctonas
Fiebre manchada por R parkeri

Zoonosis, FJ Muñiz
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Zoonosis, FJ Muñiz
Rickettsiosis autóctonas
Fiebre manchada por R rickettsii

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Fiebre manchada
(fotografía del Dr. Favio Crudo y col.)
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Gentileza del Dr C. Paddock
(CDC) Zoonosis, FJ Muñiz
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