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ESPECTRO CLINICO-INMUNOLOGICO DE

LAS ASPERGILOSIS RESPIRATORIAS

Profesor Dr. Ricardo Negroni


ASPERGILOSIS SINUSAL

• I. Sinusitis maxilar fúngica en pacientes atópicos.

• II. Sinusitis crónica invasora en pacientes con


compromiso de la inmunidad mediada por células.

• III. Sinusitis invasora aguda, incluyendo formas


fulminantes y síndrome sinuso-órbito-cerebral en
enfermos con compromiso grave de la inmunidad
innata y con afecciones oncohematológicas.
SINUSITIS MAXILAR FUNGICA EN PACIENTES
ATOPICOS
• Enfermos con antecedentes de atopia, crisis reiteradas de rinosinusopatía
alérgica, infecciones bacterianas secundarias y pólipos nasales.

• Síntomas: obstrucción nasal, rinorrea purulenta, dolor malar, Opacificación


de un seno maxilar, y a veces etmoidal, en radiografías. TAC o RNM sin
invasión ósea.

• Diagnóstico: a partir de material de seno paranasal obtenido por endoscopia


o cirugía, examen micológico e histopatológico.

• Dosaje de IgE total y específica aumentado. Inmunodifusión con


aspergilina negativa.

• Prueba cutánea con aspergilina de lectura rápida positiva.


• Tratamiento quirúrgico: limpieza de la cavidad y ampliación del antro.

• Evolución: benigna, puede recidivar.


SINUSITIS CRONICA INVASORA
• Enfermos con alteraciones de la inmunidad adaptativa mediada por células,
SIDA, linfomas con o sin tratamiento antiblástico, diabetes tipo I con
cetoacidosis, tratamientos con corticosteroides.

• Síntomas: obstrucción nasal, rinorrea purulenta, eliminación de secuestros


óseos, dolor (cefalea), epistaxis. Opacificación de uno o más senos
paranasales, en general unilateral, destrucción de la pared ósea en RNM.

• Diagnóstico micológico: como en el caso anterior. Estudio histopatológico


que demuestra hifas invadiendo los tejidos. Dosaje de IgE normal.
Inmunodifusión con aspergilina positiva.

• Prueba cutánea de lectura inmediata: negativa.


• Tratamiento médico y quirúrgico: itraconazol o voriconazol oral 400mg/d.

• Evolución: es grave, puede invadir la órbita y la base del encéfalo.


SINUSITIS INVASORA AGUDA

• Pacientes neutropénicos, con LMA o LLA, receptores de trasplantes de


médula ósea o células progenitoras, tratamientos antiblásticos e
inmunosupresores.

• Síntomas: epistaxis, dolor (cefalea), escaras necróticas en la mucosa nasal,


destrucción del ala nasal o síndrome sinuso-órbito-cerebral. Opacificación
de todos los senos paranasales de un lado y destrucción de las paredes
óseas (RNM). Frecuente compromiso pulmonar concomitante.

• Diagnóstico de certeza: difícil por la imposibilidad de exploración quirúrgica.


Biopsia de mucosa nasal.

• Investigación de galactomanano de Aspergillus por ELISA, de glucano por


métodos químicos y pruebas de PCR (panfungal y específicas).

• Inmunodifusión y pruebas cutáneas con aspergilina: negativas.


Tratamiento: voriconazol IV 6mg/Kg/12h, luego 3mg/Kg/12h o AMB-L
5mg/Kg/d, enfermo estable voriconazol oral 400mg/d.

• Evolución: grave, en pocos días, tendencia a invadir la órbita y el encéfalo.


Aspergilosis pulmonares
• Aspergilosis pulmonar intracavitaria.
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
• Aspergilosis pulmonar invasora crónica.
• Pulmón de granjero.
• Traqueo-bronquitis seudomenbranosa.
• Aspergilosis pulmonar invasora aguda y aguda
diseminada en inmunodeficientes.
ASPERGILOSIS PULMONAR INTRACAVITARIA
• Desarrollo no invasor de Aspergillus, habitualmente A.
fumigatus, en una cavidad pulmonar o bronquial preformada.
• Factores predisponentes: TBC, neumocistosis, sarcoidosis,
bronquiectasias, histoplasmosis, etc.
• Síntomas: tos, expectoración purulenta, hemoptisis, raras veces
fiebre y pérdida de peso. Alteraciones radiológicas de la cavidad
pulmonar, bola fúngica, signo del cascabel.
• Diagnóstico: presencia de hifas hialinas y septadas en el
examen microscópico directo de las secreciones bronquiales,
aislamiento en cultivos de especies de Aspergillus.
• Pruebas serológicas de inmunodifusión y
contrainmunoelectroforesis: positivas.
• Prueba cutánea: negativa.
• Tratamiento quirúrgico o itraconazol oral 400mg/d.
• Pronóstico: depende de hemoptisis e insuficiencia respiratoria.
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA
(ABPA)
• Pacientes atópicos con episodios graves de asma, el 7 % de
los pacientes con fibrosis quística sufren ABPA.
Manifestaciones clínicas: crisis asmáticas graves, tos con
expectoración purulenta, a veces hemoptoica, hipertermia leve,
infiltrados pulmonares cambiantes, bronquiectasias proximales,
impactos bronquiales, eosinofilia sanguínea e hiper IgE.
TAC de alta resolución muestra bronquiectasias proximales,
infiltrados e imágenes de impacto bronquial.
• Diagnóstico: examen micológico de esputo, con hifas en el
examen microscópico directo y cultivos positivos. Pruebas de
inmunodifusión positivas. RIA para IgE de Aspergillus positiva.
Prueba cutánea de respuesta inmediata y semi-demorada
positivas. Hallazgo en el esputo de eosinófilos, cristales de
Chacot-Leyden y espirales de Curshman.
Tratamiemto: corticosteroides, a veces asociado a itraconazol.
• Evolución: episodios de asma seguidos de remisión, luego
fibrosis pulmonar y dependencia de esteroides.
BRONCOALVEOLITIS ALERGICA EXTRINSICA
(PULMON DE GRANJERO)
• Proceso pulmonar crónico con episodios agudos, producido por
la inhalación de esporas de diversos microorganismos, que
generan hipersensibilidad de tipo III (IgG, IgM) y de tipo IV
(granulomas). Con el tiempo producen fibrosis pulmonar
intersticial e insuficiencia pulmonar restrictiva. Los síntomas
aparecen a las 6-10 horas después de la exposición y son:
fiebre, escalofríos e infiltrados pulmonares. Duran algunos días
y luego se resuelven dejando nódulos y tractos fibrosos. La
reiteración de los episodios conducen a la fibrosis.
• Diagnóstico difícil: sólo puede realizarse por cultivos de biopsia
pulmonar a cielo abierto o desencadenando las crisis con
pruebas de inhalación. No hay eosinofilia sanguínea ni en el
esputo, IgE normal, prueba de inmunodifusión: puede ser
positiva.
• Tratamiento: corticosteroides.
• Evolución: crónica hacia la fibrosis, evitar nuevos contactos con
el hongo.
ASPERGILOSIS INVASORA CRONICA

• Pacientes con SIDA, diabetes, alcoholismo, EPOC, tabaquismo


y enfermedad granulomatosa crónica.
• Tos, expectoración purulenta, a veces hemoptoica, febrícula,
pérdida de peso y leucocitosis neutrófila. Rx de tórax: infiltrados
heterogéneos biapicales, cavidades neoformadas.
• Diagnóstico: Examen micológico de esputo: hifas hialinas y
septadas, aislamiento en cultivos.
• Histopatología: ausencia de angioinvasión, granulomas
epitelioides, supuración, e hifas peribronquiales.
• Serología: inmunodifusión positiva.
• Prueba cutánea: negativa.
• Tratamiento: itraconazol o voriconazol oral por varios meses.
• Pronóstico: depende la enfermedad de base.
TRAQUEOBRONQUITIS ASPERGILAR

• Pacientes con SIDA avanzado y receptores de trasplante


pulmonar.
• Síntomas: tos, expectoración mucopurulenta con
seudomembranas, fiebre, disnea, sibilancias o estridor
traqueobronquial, raras veces dolor torácico y hemoptisis.
• Rx de tórax: normal.
• Broncoscopía: úlceras mucosas y seudomembranas.
• Diagnóstico: biopsia endoscópica, estudio micológico e
histopatología.
• Serología: inmunodifusión negativa.
• Prueba cutánea: negativa.
• Tratamiento: itraconazol, anfotericina B o voriconazol.
• Evolución: depende de la enfermedad de base.
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASORA
AGUDA (APIA)
• Pacientes neutropénicos, > de 10 días, < 100 células/µL, vía aérea
colonizada, tratamientos con corticosteroides o drogas antiblásticas e
inmunodepresoras.
• Síntomas: tos seca, fiebre que no responde a ATB, disnea, dolor torácico,
raras veces hemoptisis y neumotórax. Elevación de la proteína C reactiva y
el fibrinógeno, pancitopenia, anormalidades de la coagulación, ictericia
química. Rx de tórax: nódulos o infiltrados. TAC: nódulo con halo, infiltrado
de base pleural, cavidades, signo del creciente, derrame pleural,
neumotórax. El 25 % de los casos se presenta en forma asintomática.
• Diagnóstico:
1) De certeza: comprobación histopatológica de hifas invadiendo los tejidos
y aislamiento de Aspergillus spp en cultivos;
2) Presuntivo: comprobación de galactomananos de Aspergillus por ELISA;
demostración de ß 1-3 D-glucano por dosaje químico y diversos modelos
de PCR (nested, real time etc.) aún no estandarizados.
• Evolución: tasa de mortalidad ∼ al 80 %.
PROBLEMAS DIAGNOSTICOS DE LA APIA

• Evolución rápida, grave y fatal.


• Escasos signos y síntomas (incapacidad de inflamar).
• Imposibilidad de obtener biopsias.
• Escaso rendimiento del lavado broncoalveolar.
• Imposibilidad de producir anticuerpos.
• Posible confusión con otros hongos filamentosos en el estudio
histopatológico.
• Alto costo de los equipos para detectar galactomananos y
glucanos.
• Utilidad limitada de la biopsia con aguja fina y LBA con biopsia
transbronquial.
• Hemocultivos: habitualmente negativos.
METODOS DE DIAGNOSTICO EMPLEADOS ANTE LA
SOSPECHA DE APIA
• TAC torácica de alta resolución.
• Cuando es posible LBA y biopsia transbronquial
• Cuando es posible biopsia con aguja fina transparietal.
• Muestras de sangre 2 veces por semana durante la
neutropenia y buscar 1) galactomanano, técnica de ELISA
doble sandwich (Platalia Aspergillus, Sanofi Diagnostics
Pasteur, Francia) punto de corte 0,5 ng/mL, sensibilidad 90 %,
valor predictivo positivo 80 %, hay reacciones inespecíficas. La
profilaxis antifúngica altera su sensibilidad. No es útil en
pediatría. 2) detección de ß 1-3 D-glucano (Glucatell,
Associates of Capr. Cod.Inc. EE.UU.), punto de corte 80
pg/mL, sensibilidad 64 %, especificidad
> 90 %, valor predictivo positivo 89 % y negativo 73 %, 3) PCR
en LBA/no hay métodos estandard.
Aspergilosis invasora aguda
Tratamientos
• Voriconazol IV. 6mg/Kg/12h 1º día, luego 3 a 4
mg/Kg/12h hasta estar compensado, pasa a vía
oral 200mg/12h.
• Anfotericina B- lípidos 3 a 5 mg/Kg/d IV.
• Equinocandinas IV. 70 mg. 1º día o 200 mg. 1º
día, luego 50 mg. o 100mg. 30d.
• Itraconazol solución oral o IV. 200mg/12h.
• Tratamiento quirúrgico de cavidades cercanas a
grandes vasos o con bolas fúngicas
MUCHAS GRACIAS POR LA
ATENCION