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CANDIDEMIA Y CANDIDIASIS

INVASORA

PROFESOR DR. RICARDO NEGRONI


CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA
Epidemiología I
• Aumento notable de morbilidad y mortalidad en las últimas
tres décadas.
• Es la 4º causa de infección del torrente sanguíneo en
E.E.U.U. y la 5º causa en España.
• Razones: tratamientos del cáncer, trasplantes de médula
ósea, células progenitoras y órganos sólidos, prolongación
de la vida en situaciones extremas, estadía prolongada en
UCI.
• Desde 1990 cambio gradual en los agentes causales; C.
albicans es responsable del 50 % de las candidemias y se
incrementó la proporción de infecciones debidas a C.
glabrata, C. krusei y C. parapsilosis.
• Aparición de brotes locales por especies de Candida que
eran poco frecuentes. Ej. : C. glabrata en E.E.U.U. (20 a
30 % y C. parapsilosis en América Latina (22 %).
• Incremento de los factores de riesgo.
CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA
Epidemiología II
• La identificación de los factores de riesgo permite anticipar
el tratamiento y reducir la mortalidad.
• Sitios en donde hay mayor incidencia de CI:
1) Pacientes onco-hematológicos: receptores de
trasplantes alogénicos de células progenitoras, pacientes
neutropénicos con LMA o síndrome mielodisplásico en
tratamientos de inducción a la remisión, mucositis, y
enfermos trasplantados con enfermedad injerto vs.
huésped.
2) Clínica de quemados.
3) UCI post-quirúrgica.
4) UCI general y de neonatos.
CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA
Epidemiología II

• Factores de riesgo, en enfermos no oncohematológicos,


tratamientos con ATBs de amplio espectro, nutrición
parenteral, cirugía abdominal, en especial sobre tubo
digestivo, tratamientos con corticosteroides en altas dosis
(> 20 mg/d de deltisona), grandes quemados, pacientes
con estadía prolongada en UCI (> de 8 días), necesidad
de asistencia mecánica respiratoria, hemodiálisis,
insuficiencia renal, diabetes, índice APACHE II elevado y
colonización por Candida en más de un sitio no contiguo.
• Neonatos de bajo peso ( < 1.500 g), con malformaciones,
con malformaciones, inmadurez del aparato respiratorio.
CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA
Formas de presentación clínica
• Fiebre de origen desconocido o inestabilidad
hemodinámica sin respuesta a ATBs
• Cuadro séptico con falla multiorgánica, con o sin
hemocultivos positivos, sin respuesta a ATBs.
• Endoftalmitis (10 %), condritis, abscesos, nódulos
cutáneos, osteofoliculitis, osteomielitis.
• Vasculitis cutáneas, ectima gangrenoso en neutropénicos
• Síndrome hepatospleno-renal.
• Pielonefritis con candiduria.
• Meningitis, LCR claro, pleocitosis neutrófila y cultivos
positivos para Candida.
• Peritonitis en diálisis y perforación intestinal.
• Mortalidad asociada 40 %, costo por episodio 40.000 US$.
CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA
Métodos de diagnóstico I

• Hemocultivos clásicos. Sensibilidad ∼ al 50 %.


Hemocultivos automatizados, en medios bifásicos, lisis
centrifugación. Con 20 mL de sangre cultivada y 2
técnicas puede llegar al 70 % de sensibilidad.
• Cultivos de sitios normalmente estériles con LCR
• Biopsias de órganos profundos, incluyendo confirmación
histopatológica. Métodos muy cruentos o muy difíciles de
realizar en pacientes muy graves.
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Métodos de diagnóstico II
Determinación de ß D-glucano en suero:
• El equipo más empleado es el FungitellR assay (associated
Cape Cod. Falmoth MA). Punto de corte 80 pg/mL.
Sensibilidad cercana al 75 %. Detecta micosis invasora
por Candida , Aspergillus o Fusarium. Suele ser negativa
en mucormicosis y criptococosis. Se mantiene en niveles
elevados por varios días. La mediana de las
concentraciones observadas en pacientes con micosis
invasoras fue > 200 pg/mL. Desciende con el tratamiento,
posible valor pronóstico.
En candidiasis con una sola determinación presenta 78 %
de sensibilidad y 90 % de especificidad.
Causas de falsos positivos: tratamientos con albúmina,
hemodiálisis y gammaglobulina intravenosa, uso de
imipenem y gentamicina.
Precio muy elevado, no disponible en la Argentina.
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Métodos de diagnóstico III

Serología para anticuerpos:


• Técnica de inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos
anti-tubo germinativo de C. albicans, punto de corte 1/20.
Sensibilidad 87,5 %, especificidad 95,2 %, valor predictivo
positivo 77,8 % y valor predictivo negativo 97,6 %. Los
títulos descienden con la mejoría clínica. Equipo comercial
Candida albicans IFA, IgG, con punto de corte 1/160,
mostró sensibilidad del 84,4 %, especificidad 94,7 %, contra
78,1 % y 100 % de la prueba tradicional.
La combinación con la prueba de glucano fue positiva en el
100 % de las candidemias y en el 66 % de las candidiasis
probables. Globalmente se comprobó sensibilidad del 83,3
%, especificidad 89,6 %, valor predictivo positivo 62,5 % y
negativo del 85 %.
Falsas reacciones positivas en el 10,3 % de G-test y 13,8 %
de IFA.
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Métodos de diagnóstico IV
Detección de antígenos: Técnica de ELISA para mananos
de Candida (Platalia). En pacientes con candidemia o
infecciones sanguíneos por otras levaduras, tiene una
sensibilidad global de 75 %. En C. albicans 77 %. Se torna
positiva antes que los hemocultivos.

Estudios por imágenes: Rx, T.A.C. o R.N.M.


Lesiones hepáticas, esplénicas o renales compatibles con
abscesos. Dilatación de las pelvis renales y bolas fúngicas
uretrales.
CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA
Tipos de tratamiento
• Profilaxis primaria: En onco-hematológicos: TMO
alogénico, neutropenia crítica o prolongada, enfermedad
injerto vs huésped. En no neutropénicos: transplante
hepático, cirugía digestiva de alto riesgo, neonatos de bajo
peso. Decisión institucional
• Empírico: Fiebre de origen desconocido sin respuesta a
ATBs en neutropénicos.
• Anticipado: Cuadro clínico compatibles + factores de
riesgo+ alguna prueba de laboratorio o imágenes que
aumenten la sospecha.
• Indicado: Cuadro clínico + factores de riesgo +
hemocultivo positivo o aislamiento de un lugar normalmente
estéril o histopatología confirmatoria.
CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA
Elementos a tener en cuenta para elegir un antifúngico

• Eficacia * Neutropenia
• Seguridad * Estado hemodinámico
• Costo * Signos de invasión a vísceras
• Espectro de acción * Especie aislada
• Interacción con otras
drogas
• Tipo de tratamiento
• Siempre que sea posible remover el catéter central.
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Antifúngicos disponibles y sus indicaciones

Situación clínica. AMB AMB-L Fluco Posa Vori Equi

Profilaxisis primaria en cancer


- 2º - 1º - 3º

Profilaxisis primaria quirúrgica


- - 1º 3º 2º -
Tratamiento anticipado
- 3º 2º - - 1º
Tratamiento indicado en no
neutropénicos estables
3º - 1º - - 2º

En neutropénicos, inestables o
con profilaxisis con fluconazol
3º 2º - - - 1º
CANDIDIASIS Y CANDIDIASIS INVASORA
Drogas, administración, dosis y efectos colaterales
Droga Adminis. Dosis/día Efectos colaterales

AMB IV 0,7 mg/kg Nefrotoxicidad, anemia, electrolitos, infusión

AMB-L IV 3 a 5 mg/kg Infusión 10% nefrotoxicidad


Fluco 0 o IV 400-800 mg Moderado aumento en enzimas hepáticas,

débil interacción con otras drogas


Vorico IV 6 mg/kg Interacción con otras drogas,
2 veces problemas visuales, aumento de enzimas
3 mg/kg hepáticas. Forma IV contraindicada en falla
2 veces renal y forma oral absorción irregular.
0 200 mg
2 veces
Caspo IV 70 mg-50 mg Leve hepatotoxicidad, infusión, interacción
con rifampicina y ciclosporina
Anidula IV 200-100 mg Leve hepatotoxicidad, infusión, interacción
con rifampicina y ciclosporina
MUCHAS GRACIAS POR LA
ATENCION