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Anamnesis

Dr. Jorge Manayalle Manay


Semiología - Definición
 Disciplina médica que recoge e interpreta
síntomas y signos de enfermedades.
Grandes semiólogos de la Historia

 Hipócrates
 Galeno
 Avicena
 Laennec
 Osler
Fuentes del conocimiento en
Semiología

•Libros de texto
•Estudios clínicos
•Experiencias personales
•Experiencias ajenas
•Otras fuentes
HISTORIA CLINICA

DEFINICION:
Documento escrito donde el médico consigna en forma
ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos,
anteriores o actuales, familiares o personales, relativos a un
enfermo. Ello permite un juicio adecuado para la
identificación de la enfermedad, establecer su
pronóstico y el tratamiento más indicado.
Una buena historia clínica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.
HISTORIA CLINICA

PARTES:
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FISICO
3. RESUMEN
4. PROBLEMAS DE SALUD
5. PLAN DIAGNOSTICO
6. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL
7. NOTAS DE EVOLUCION
8. NOTAS DE ENFERMERIA
9. EPICRISIS
HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

OBJETIVOS:
1. Reconocer la importancia de la historia clínica e
identificar sus partes.
2. Definir anamnesis y conocer las condiciones más
importantes para un adecuado interrogatorio.
3. Conocer las partes de la anamnesis.
ANAMNESIS

DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del paciente por
parte del médico, para registrar cronológicamente el
desarrollo de los síntomas desde el inicio de su
enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones,
operaciones, estilos de vida, etc.
ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad.
Mostrar interés por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Necesidad de emplear un lenguaje apropiado
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente cómodo,
silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo específico
Necesidad de conocer la nosologia
ANAMNESIS

TIPOS:

1. DIRECTA: Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares o


personas cercanas. Ejm:
ancianos con demencia senil,
coma, niños pequeños.
ANAMNESIS

PARTES: Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis

1. FILIACION
2. PERFIL DE PACIENTE
3. MOLESTIA PRINCIPAL
4. ENFERMEDAD ACTUAL
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
7. REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y
SISTEMAS
“Una buena anamnesis representa la
mitad del diagnóstico”

Korner
FILIACION

Nombre y apellidos Ocupación


Edad Lugar de Nacimiento
Sexo Procedencia
Raza Domicilio
Estado civil Persona responsable
Religión Fecha de ingreso
Grado de instrucción
FILIACION

EJEMPLO:

Juan Carlos Garcia Campos, 45 años, sexo masculino,


raza mestiza, casado, religión católica, 5to de primaria,
albañil, natural de Piura, procedente de Chiclayo,
domicilio en Av Libertad 165, Chiclayo. Persona
responsable: Karla Mendoza Mejía. Fecha de ingreso: 01/
04/2002
PERFIL DE PACIENTE

 Nos permite revelar al individuo como un todo, brindando


la base para una evaluación de su personalidad y estado
emocional.
 Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el
empleo y la familia.
 Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y
económicos, educación y sentimientos de logro y
frustración.
PERFIL DE PACIENTE

 Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconómicos,


grado de instrucción, ocupaciones, viviendas, tipo de
alimentación, hábitos, comportamientos en la niñez y
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida
sexual, relaciones dentro de la familia, etc.
 No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la
enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto
a su entorno personal y familiar.
PERFIL DE PACIENTE

PARTES:
1. DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronológicamente
acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niñez y
adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupación de los
padres o sustitutos y su relación con ellos, historia educacional y
ocupacional.

2. MODO DE VIDA ACTUAL: Hogar y familia, condiciones


vivienda, situación económica, ocupación y actividades que
desempeña, actividades sociales, hábitos: alimenticios, ssueño,
adicciones ( tabaco, café, alcohol, etc). Describir un día rutinario de
su vida.
PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente nacida de parto eutócico. Es la primera de 4 hijos. Fue criada en
una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela materna.
Refiere una familia tranquila y feliz...

MODO DE VIDA ACTUAL:


Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de material noble,
con servicios de agua, luz y desague.
Gusta en sus días libres de ver TV, escuchar música...
Su alimentación en el desayuno es leche y dos panes. En el almuerzo...
No fuma, no consume alcohol.
Un día rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma desayuno 7:30
a.m....
MOLESTIA PRINCIPAL

 Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la


consulta.
 Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en
las propias palabras del paciente, si es posible.
 Preguntar: ¿Qué molestias lo llevaron al hospital ?
 Anotar uno o dos molestias principales.
 Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre,
diarrea, vómitos, tos,
 NO: Dolor de cabeza pulsátil, diarrea de 8 días,
ENFERMEDAD ACTUAL

PARTES:

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: Días, semanas, meses, años.


Desde inicio de síntomas, no
desde que se agrava.
 FORMA DE INICIO: Súbito o gradual
 CURSO: Progresivo o episódico
ENFERMEDAD ACTUAL

PARTES:

 ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus,


HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx,
tratamiento, cumplimiento, complicaciones.
 RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas
las cualidades: calidad, intensidad, ubicación, factores que lo
alivian, manifestaciones asociadas.
 FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones,
diuresis, sueño, cambios de peso.
ENFERMEDAD ACTUAL
¿Cuando empezó a sentirse enfermo?
¿Cuando
¿Cómo comenzó la enfermedad?
¿Cómo
¿Con que síntomas se presento?
¿Con
¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
¿Cómo
¿Es la primera vez que se presentaron estos síntomas? ¿Tuvo algo
¿Es
semejante antes?
¿A que atribuye el paciente su enfermedad?
¿A
¿Qué precedió al estado de enfermedad?
¿Qué
¿Qué tratamiento recibió?
¿Qué
ENFERMEDAD ACTUAL

EJEMPLO 1:
T.E: 2 días FC: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos días presenta dolor abdominal
difuso, tipo cólico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de
alimentos. Concomitantemente deposiciones líquidas amarillentas, sin moco ó
sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cámaras por día.
Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace más
frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaña de vómitos amarillentos,
100 ml por vez , número de 3. Debido a que los síntomas se incrementan acude
a la Emergencia.
Funciones biológicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hábito
defecatorio normal: 1 vez/ día, formadas. Diuresis: 500 ml/ día, amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño disminuido.
ENFERMEDAD ACTUAL

Ejemplo 2
T.E: 2 meses FC: Insidioso C: Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensión arterial desde hace 10 años,


toma irregularmente captopril 25 mg/ día desde hace 01 año.
Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde
hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra;
concomitantemente nota aumento de volumen en miembros
inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.
Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeños esfuerzos
( lavarse, comer ) y ortopnea.
Debido a que disnea se incrementa es traído a la emergencia ...
“Para el diagnostico, una hora de
cuidadoso interrogatorio vale mas que
diez horas de exploración”
sterch
ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Investigar cronológicamente sobre enfermedades


anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s
Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros ,
transfusiones, alergia a medicamentos, última Rx de
pulmones, etc
NO incluir enfermedades actuales como Diabetes
mellitus, HTA, asma bronquial, etc.
Exigir certeza en el diagnóstico de las enfermedades,
precisando datos como tiempo, lugar. Si no es
diagnóstico sustentado, usar “ “
ANTECEDENTES PATOLOGICOS

EJEMPLO:

Varicela a los 4 años de edad, recibió Tx sintomático.


TBC pulmonar ( BK + ), realizado por médico particular en
1987. Recibió tratamiento completo por 6 meses, con curación. ( BK
- ).
Apendicectomía en 1993, Hospital Las Mercedes, no complicaciones .
No transfusiones, vacunaciones completas de niñez.
Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.
No eliminación de parásitos.
ANTECEDENTES FAMILIARES

Precisar la salud de los parientes del enfermo


( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).
Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos,
edad en que murieron y causa de su fallecimiento.
Precisar existencia de enfermedades en familiares
que pudieran tener relación con la enfermedad del
paciente: genéticamente( hemofilia, diabetes
mellitus) o contagio ( TBC ).
ANTECEDENTES FAMILIARES

EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 años con Infarto de
miocardio.
Abuela materna , 68 años, referida como sana.
Abuela paterna, 73 años, con diagnóstico de Ulcéra
gástrica.
Padre, 58 años, referido sano.
Madre, 50 años con dislipidemia.
Hnos: varón, 16 años, referido sano.
mujer, 12 años, referida sana.
REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS
 Es una descripción global de los trastornos atribuibles a
cada sistema o aparato.
 Su finalidad es:
1. Valoración cabal del estado presente de cada aparato o
sistema.
2. Evitar omisiones de datos importantes en relación
con la enfermedad actual .
 Registrar la ausencia y presencia de síntomas por cada
sistema revisado.
 En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la
enfermedad actual, antecedentes patológicos o en caso
contrario quedarse en este item.
REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS

EJEMPLO:
Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.
Ojos: Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No
enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma,
niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc: Niega angina,
angina ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensión, fiebre reumática.

EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN


FISICO: Tamaño de lesión, características de soplos, etc.
“La mayor parte de los errores de los médicos
proviene no de malos raciocinios basados en
hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien
establecidos basados en hechos mal observados”
Pascal
PROCESO DIAGNOSTICO

Anamnesis
DIAGNOSTICO
DESCARTADO

Ex. Fisico

PROBLEMAS HIPOTESIS DIAGNOSTICO


DE SALUD DIAGNOSTICA CONFIRMADO

Ex laboratorio
Imágenes Análisis PLAN
Experiencia DIAGNOSTICO
Conocimiento
ANAMNESIS

EMERGENCIA HOSPITALIZACION
ANAMNESIS