TUBERCULOSIS

PULMONAR
TBC: Definicin

Enfermedad infecciosa crnica pulmonar y
extrapulmonar, adquirida mediante inhalacin
en la estructura alveolar del pulmn de ncleos
de gotitas que contienen el bacilo de la TBC
(mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por
perodos de infeccin temprana (a menudo
asintomtica), latencia y potencial recurrencia
*.
* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005)
Epidemiologia
La TB es la segunda causa mundial de
mortalidad, despus del sida.
En 2012, 8,6 millones de personas se enfermaron
de TB y 1,3 millones murieron por esta causa.
Ms del 95% de las muertes por TB ocurrieron en
pases de ingresos bajos y medianos.
Es una de las tres causas principales de muerte en
las mujeres entre los 15 y los 44 aos.

En 2012, se estima que 530 000 nios
enfermaron de TB y 74.000 nios seronegativos
murieron de TB.
La TB es la causa principal de muerte de las
personas infectadas por el VIH.
La tasa de mortalidad por disminuy un 45%
entre 1990 y 2012.
Gracias a las estrategias DOTS y Alto a la
Tuberculosis recomendadas por la OMS, se
calcula que se habran salvado unos 22
millones de vidas.



En 2012, el mayor nmero de casos ocurri en
Asia, a la que correspondi el 60% de los
casos nuevos en el mundo. No obstante, ese
mismo ao el frica subsahariana tuvo la
mayor tasa de incidencia: ms de 255 casos
por 100 000 habitantes.




http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/
Mycobacterium Tuberculosis
(Bacilo de Koch)
Bacteria intracelular
aerobio estricto.
Forma bastoncillo.
Mide: 0,5m x 0,3 m.
Resiste la decoloracin
con alcohol y cido.

Observacin extendido de expectoracin
teido con Ziehl- Nielsen.
ETIOLOGIA
Mycobacterium tuberculosis miembro del gnero
Mycobacterium integrado por ms de treinta tipos.
Junto con M. bovis y M. africanum forman el complejo de
Mycobacterium tuberculosis, que son los tres agentes
etiolgicos.
M. tuberculosis es un germen no pigmentado de crecimiento
lento que da positivo en la prueba de la niacina.

TBC: Generalidades
Enfermedad tan antiga como la humanidad.
Momias de 5.000 aos A.C. en Egipto.

El concepto de contagiosidad de la enfermedad
no se tuvo hasta el siglo XVIII.
R. Koch identific el agente etiolgico en 1882.
Los avances hicieron pensar en una enfermedad
prevenible y curable, y augurar su eliminacin a
principios del siglo XXI.
TBC: Factores Predisponentes
Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada.
Del ambiente: hacinamiento.
Del husped:
a) Frmacos como ciclofosfamida, prednisona.
b) Infecciones virales como el VIH.
c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.
d) Desnutricin: proteica, alcoholismo.
Edad: en los extremos de la vida.
Raza: menor en europeos, mayor en negros y
mapuches.
TRANSMISION
Persona persona, va respiratoria.
Secreciones respiratorias, bacilos TB forman los ncleos de
las gotas de lquidos expulsados al toser, estornudar o
hablar.
Gotas se evaporan a poca distancia de la boca y los bacilos
persisten en el aire largo tiempo.
Infeccin de un husped susceptible se produce cuando
alguno de estos bacilos son inhalados.

TRANSMISION
Efectividad de atomizacin se relaciona con la potencia de la
tos, as como con la configuracin de la boca y las vas areas
superiores cuando el individuo tose.
La supervivencia de bacilos en aerosol es breve, el 99% de
los suspendidos en los ncleos de flush mueren al poco
tiempo de abandonar la boca; slo 1% sobreviven durante
varias horas.
TRANSMISION
Micobacterias son sensibles a luz UV, por lo que la
transmisin en la calle a la luz del da es rara.
LA VENTILACIN suficiente es la medida ms eficaz para
disminuir la contagiosidad del ambiente.
Los fmites no son importantes para la transmisin de la
infeccin.
La mayora de enfermos dejan de ser contagiosos a los 15
das de iniciar terapia antimicrobiana apropiada.
Primoinfeccin: Contagio
Pequeas gotas 2- 3 m dimetro que son
aerosolizadas y se depositan en los alvolos.

> 10
5
bacilos/mL
Primoinfeccin: Contagio
Transmisin:
Baciloscopa positiva (bacilferos).
En menor medida: Baciloscopa negativa y cultivo
positivo.
No son contagiosos:
Baciloscopa y cultivo negativos.
Formas extrapulmonares.

De los contactos infectados un 10% desarrollar la
enfermedad a lo largo de su vida.
TBC: Patogenia
Bacilo de Koch:
Variedades que producen infeccin en
hombre son: Humana y Bovina.
Altamente resistente a condiciones fsicas y
qumicas adversas.
Fuera del hombre es incapaz de multiplicarse.
Difcil desarrollo en medio de cultivo:
Requiriendo entre 30 y 60 das.
TBC: Patogenia
Virulencia:
N de bacilos.
Factores genticos: actividad catalasa-peroxidasa, el
factor colonizador de macrfago (mce), factor sigma
(sigA).
Composicin de la pared bacteriana rica en lpidos,
glucolpidos y polisacridos.
Antgenos proteicos:
Molculas de 30 y 32 kDa del complejo comn BCG85
(median la adhesin e invasin de los bacilos).
Antgeno 10 kDa (estimula proliferacin de linfocitos).

PATOGENIA
Contacto inicial de bacilo en individuo no infectado provoca
reaccin inflamatoria aguda inespecfica y suele ser poco
sintomtica.
Bacilos inhalados pueden ser multiplicados o eliminados por
macrfagos alveolares antes de producir lesin.
Lesiones caseosas pequeas (mm), pueden progresar o
cicatrizar antes de ser detectables en la radiografa.
Las mayores pueden cicatrizar, estabilizarse o progresar,
sembrando bacilos en la sangre y la linfa.

PATOGENIA
En alveolos pulmonares, bacilos tuberculosos son
fagocitados por macrfagos
En cuyo interior permanecen
Se replican aproximadamente cada 25 horas
En esta etapa los macrfagos no destruyen a los bacilos
en multiplicacin
Progreso de infeccin es limitado por induccin de
inmunidad adaptativa (respuesta celular Linfocitos T)
Inmunodeficiencias primarias o desnutricin favorecen
multiplicacin bacilar
PATOGENIA
Inmunocompetentes Respuesta celular
Antgenos micobacterianos procesados por clulas
dendrticas y macrfagos (presentadoras de antgenos, CPA)
Presentados a linfocitos T CD 4 y CD 8
IL 2 (CPA) LT CD4 Forman clona Th1 (productora IL2,
TNF b e INF g)
INF g : activador de macrfagos, que as son capaces de
matar y digerir bacilos intracelulares que lo infectan
En sitios de multiplicacin de micobacterias se acumulan
macrfagos y LT activados Granulomas
Pequeo nmero bacilos vivos en estado latencia en el
granuloma (Tuberculosis latente)

PATOGENIA

TB causada por desarrollo progresivo y crnico de la bacteria
Respuesta inmunolgica celular contra M. tuberculosis es
demostrable mediante reaccin local a aplicacin
intradermica de un producto de la bacteria.
PPD: Purified Protein Derivated
Desde 2 semanas despus de ocurrida infeccin
Respuesta humoral (anticuerpos) no es relevante en
proteccin contra M. tuberculosis

TBC Primaria.
Aparece consecutiva a infeccin inicial.
Localizada principalmente en campos medios e
inferiores de los pulmones.


Localizacin ms frecuente:
Lbulo Medio Derecho:
Rodeado ms densamente
por nodulos linfticos.
Mayor longitud y menor
dimetro relativo.
TBC Primaria
En el perodo de multiplicacin previo a Respuesta
Inmune, hay invasin torrente sanguneo,
producindose diseminacin.
TBC Extrapulmonar.

Frecuente: Adenopatas hiliares o paratraqueal.
Inmunidad especfica lesiones granulomatosas:
constituidas por la acumulacin de macrfagos
activados, clulas epitelioides, clulas gigantes y
linfocitos.
TBC Primaria
Aparicin Necrosis Caseosa.
Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su
crecimiento queda inhibido ( PO
2
, pH cido).
Complejo de Ghon.
Algunas lesiones curan mediante
fibrosis y calcificacin
TUBERCULOSIS PRIMARIA
Primoinfeccin suele ser asintomtica.
Tpica aparicin neumonitis zonas inferiores pulmones.
Crecimiento ganglionar; en los nios pueden producir
obstruccin bronquial.
reas escasa prevalencia, suele producirse en edad adulta y
dar lugar directamente a clnica de reinfeccin.
En estos individuos es frecuente que se presente como una
neumona subapical.
TUBERCULOSIS PRIMARIA
Tres periodos: prealrgico, alrgico y curacin
Induccin de respuesta inmunolgica
Prealrgico
Sntomas inespecficos: baja peso, diaforesis, sntomas
generales (astenia, adinamia, anorexia), fiebre de larga
duracin (38-38.5C), tos matutina o nocturna, cuadros
diarreicos de repeticin, baja de peso.
Incubacin: 2-12 semanas
Radiografa, PPD y cultivos negativos
TUBERCULOSIS PRIMARIA
Expresin de respuesta
Alrgico
6 24 meses
CC ms florido: tos ms frecuente
Radiolgicamente: complejo de Ranke
Linfangitis, neumonitis, linfadenitis
PPD reactor en 50-75% casos
Baciloscopia negativa 90% casos, debido a que las
lesiones son localizadas a nivel bronquial
Cultivo positivo 5-30%
TUBERCULOSIS PRIMARIA
Curacin
95% primoinfeccin involucionan hacia formacin de ndulo
de Ghon (cicatrizacin de lesiones y curacin)
12-24 meses
5% evolucionan a enfermedad pulmonar o diseminada
PPD puede ser negativo en las siguientes condiciones
Mala aplicacin , caducidad PPD
Periodo prealergico, desnutricin severa
TB avanzada (miliar, menngea, peritoneal)
Tratamiento con inmunosupresores
Enfermedades proliferativas malignas (linfoma, leucemia)
Menores 3 meses edad (inmadurez inmunolgica)

TBC Primaria:
Manifestaciones Clnicas
Fiebre: Duracin: 10- 21 das. (70%)

Adenopata hiliar o mediastnica (65%).
Compresin va area con obstruccin
bronquial, hiperinsuflacin localizada seguida
de atelectasia.

Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%)
TBC Postprimaria
Representa 90% de los casos adultos no VIH.
Se debe a la reactivacin endgena de una infeccin
tuberculosa latente. Excepcionalmente exgena.
Causas:

VIH Desnutricin
OH Insuficiencia Renal
Diabetes Fcos. Inmunodepresores
Sinnimos: TBC secundaria, de reactivacin,
del adulto, reinfeccin endgena.
TBC Postprimaria
Multiplicacin activa 10-14 das N crtico
para producir enfermedad cavitaria.
Localizacin ms frecuente:
Segmentos apicales y
posteriores de los
lbulos superiores.
Tambin los segmentos
superiores de lbulos
inferiores.
gran concentracin de O2 favorece el
crecimiento de micobacterias
TBC Postprimaria
Evolucin:
En el centro de la lesin, el
material caseoso presenta
licuefaccin, va destruyendo
las paredes de los bronquios y
de los vasos sanguneos, y se
drena en ellos el contenido
CAVERNAS.
Diseminacin broncgena.
Diseminacin hematgena.
TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clnicas
Tos (50-70%).
Prdida de peso.
Fatiga.
Fiebre y sudoracin nocturna (50%).
Dolor torcico y disnea (70%).
Inicio insidioso.
TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clnicas
Examen fsico: puede ser completamente
normal o evidenciar estertores, roncus,
sibilancias, sonidos anfricos en las reas con
cavitaciones grandes y acropaquias.
Afectacin de vas respiratorias altas: disfona,
ronquera y/o disfagia dolorosa.
Infeccin latente
Ausencia de sntomas
clnicos de
enfermedad, PPD
positivo y/o la
existencia de tractos
fibrocicatriciales en
el estudio de
radiografa de trax,
sugestivos de
tuberculosis
antiga.
Valoracin Diagnstica.
Paciente con factores de riesgo y clnica
sugestiva.
Hallazgos en radiografa de trax.
PPD valor limitado.
Diagnstico de presuncin se realiza por
baciloscopa positiva mediante tincin de Ziehl-
Neelsen o preparados de coloracin fluorescente
como la auramina-rodamina (ms sensibles).
Diagnstico definitivo: Cultivo.
TBC: Diagnstico: Rx Trax
Manifestaciones variadas e inespecficas.
TBC Primaria:
Linfoadenopatas.
Opacidades
parenquimatosas, tanto
del espacio areo como
del intersticio, siendo la
consolidacin del espacio
areo el patrn
radiolgico ms comn,
acompaado en
ocasiones de
excavaciones
TBC: Diagnstico:Rx Trax
Compromete con mayor
frecuencia segmento
apical o posterior de
lbulos superiores.
Otras manifestaciones:
1) Enfermedad
traqueobronquial:
Atelectasias o
hiperinsuflacin
secundaria.
2) Enfermedad pleural:
derrame de tamao
variable.
TBC: Diagnstico:Rx Trax
TBC Postprimaria:
Distintivo:
Predileccin por los
lbulos superiores,
ausencia
linfodenopatas y
propensin a
excavacin.
Consolidacin del
espacio areo: patrn
comn.
TBC: Diagnstico: Rx Trax
La excavacin es tambin
una caracterstica
importante de la TB post-
primaria. Cavernas
Mezcla de patrones
radiogrficos:
opacidades lineales,
reticulares y nodulares.
La resolucin de las anormalidades radiolgicas es lenta. La radiografa
de trax no es el mejor mtodo de vigilar la respuesta al tto. ATB.
DIAGNOSTICO
Identificacin del bacilo
Baciloscopia
En orina til para diagnstico TB renal
Cultivo de esputo u otros tejidos o lquidos corporales
Baciloscopa
3 muestras de esputo de buena calidad, de
primera hora de la maana, en das distintos.
Para detectar al bacilo en las tinciones se estima
que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos cuando se
procesan tres esputos (95% formas cavitarias)
frente a un 30% con una muestra aislada.
DIAGNOSTICO
Muestra del esputo
Ayuno
Aseo de cavidad oral con agua simple
Inspirar profundamente, en varias ocasiones
reteniendo el aire hasta lograr que expulse las
secreciones tosiendo
Recolectar material en frasco estril
Repetir procedimiento hasta obtener 3-5 ml
Mejor muestra: mucopurulenta
3 muestras en das consecutivos
Enviar para frotis y cultivo

DIAGNOSTICO
Aspirado gstrico
Moco respiratorio continuamente es deglutido cuando se
deposita en hipofaringe
Pte. en decbito dorsal y colocar sonda con 2 horas de
anticipacin previa a toma de muestra
Confirmar ubicacin en estmago
Obtener 20 ml de lquido
Muestra por 3 das

DIAGNOSTICO
Broncoscopa
En caso de Sx lbulo medio
Hallazgo de disminucin de calibre de bronquio por
crecimiento ganglionar
Lavado bronquioalveolar con cepillado para estudio
histopatolgico y cultivo
Toma de muestra
Mucopurulenta
Cantidad suficiente 3-5 ml
Envase adecuado y limpio
Bien identificada
CALIDAD DE MUESTRA
DIAGNOSTICO
CRITERIOS DE CLASIFICACION DE RESULTADO
DIAGNOSTICO
Reaccin en cadena de la Polimerasa (PCR)
Mtodo ms importante para dx de TB extrapulmonar
Sensibilidad 20-50%
Excepto biopsias y secreciones de ganglios S 80-90%
Especificidad 80-95%
En cualquier muestra, excepto plasma, suero o sangre


TBC: Diagnstico:
PPD
Intradermorreaccin que
determinar existencia de
respuesta inmune celular
antituberculosa.
Tcnica de Mantoux: Inyeccin
intradrmica 0,1 ml de Derivado
Proteico Purificado.
Se mide rea de induracin 48-
72 Hrs. Post Test.
Escasa utilidad diagnstica por extenso uso de BCG.
SI ES NEGATIVA NO
DESCARTA
ENFERMEDAD
TBC: Diagnstico: PPD
Reaccin 5mm de
induracin
Reaccin 10 mm
de induracin
Reaccin 15 mm
de induracin
Infeccin por VIH Nios 5 aos.




Pacientes sin ninguno de
los criterios anteriores.
Conductas riesgo VIH
y Rechazo analtica de
deteccin de VIH.
DM, IRC, silicosis,
neoplasias, baja de peso,
Sd. Mala absorcin.
Tratamiento corticoides
o inmunosupresor
prolongado
Inmigracin reciente de
pases de alta
prevalencia.
Contacto reciente TBC
bacilfera.
Residentes y empleados
de centros de salud.
Transplante de rgano
slido.
Personal laboratorio
microbacteriologa
TBC: Tratamiento.
Principios Bsicos:
Asociacin de drogas. Monoterapia produce
resistencia.
Frmacos usados en dosis apropiadas.
Frmacos deben ser tomados regularmente.
Tratamiento prolongado.

Drogas bactericidas, bacteriostticas y
esterilizantes.
TBC: Tratamiento:
Drogas
Bactericidas:
HIN (isoniazida).
RMP (rifampicina).
SM (estreptomicina).
Destruyen de forma rpida las micobacterias en crecimiento
activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de
los tres frmacos.
Bacteriosttico:
EMB (etambutol)
TBC: Tratamiento:
Drogas
Esterilizantes:
Pz (Pirazinomida*).
RMP (rifampicina).
HIN (Isoniazida).
Administrados durante un tiempo prolongado
eliminan los bacilos intracelulares persistentes y
que estn en lesiones caseosas. De esta accin
depender el porcentaje de recadas.
TBC: Tratamiento
Frmaco
Dosis Diaria
Adulto (mg/Kg)
Dosis Diaria
Mxima (mg)
Efectos Secundarios.
Isoniazida 5 300
Neuritis perifrica,
hepatitis,
hipersensibilidad.
Rifampicina 10 600
Hepatitis, fiebre,
prpura, vmitos.
Pirazinamida 15- 30 2.000
Hepatotoxicidad,
hiperuricemia, artralgia,
rash cutneo, molestias
G-I.
Estreptomicina 10- 15 750- 1.000
Afectacin VIII par,
nefrotoxicidad.
Etambutol 15- 25 2.500
Neuritis ptica, rash
cutneo
TBC: Tratamiento
1 Fase:
HIN
RMP 50 Dosis
PZ Diaria
EMB

Las dosis deben ser ajustadas segn: peso, embarazo (no SM),
hepatotoxicidad (HIN-RMP), Funcin renal (SM).
VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 ao.
2 Fase:
HIN 32 Dosis
2 veces x
RMP semana

TBC: Tratamiento.
Frmacos 2 Lnea:

Mayor toxicidad; menor accin teraputica.

Capreomicina.
Kanamicina.
Etionamida.
cido- Aminosaliclico.
Cicloserina.
Tratamiento: Conceptos.
Abandono: inasistencia al tratamiento 1 mes. Al volver se le
practica baciloscopa. Si B (+), se reinicia el tratamiento desde
0 ; si B (-), se contina el tratamiento como estaba.
A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir
un cultivo con sensibilidad a drogas.
Recada: despus de terminar el tratamiento en cualquier control
aparecen 2 B(+) sucesivas. Debe confirmarse con cultivo.
Fracaso:
Si la B(+) despus del 4 mes.
2 meses sucesivos B (+) despus de haber negativizado por 2 meses.
Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la
eliminacin puede ser de bacilos muertos.
TBC: Criterios de
Hospitalizacin.
Bacilifero ( fiebre alta).
Hemoptisis.
Reacciones txicas a drogas, fracasos y
multirresistencias (a ms de 2 drogas).
Casos sociales.
Paciente VIH.
Aislamiento Respiratorio.
Complicaciones
Hemoptisis moderada o masiva que puede
precisar un tratamiento quirrgico urgente.
Neumotrax (0,6-1%).
Bronquiectasias.
Colapso del lbulo medio.
Empiema o fstula broncopleural.
Insuficiencia Respiratoria (en casos de
destruccin extensa del parnquima).
MUCHAS GRACIAS