Internado Ciruga FACH

2014
Felipe Aguilar Guerraty
ABDOMEN
AGUDO
Sndrome Clnico
caracterizado por dolor
abdominal generalmente
intenso, de evolucin < 1
semana, acompaado de
otros sntomas de irritacin
peritoneal localizada o
generalizada
Dolor Visceral: Carcter clico y no bien localizado. Se
produce por distensin de las terminaciones nerviosas que
rodean a las vsceras. Se describe como calambre, clico,
sensacin de gases. Con frecuencia es intermitente,
dependiendo su localizacin de las vsceras afectadas:

Epigstrico: estmago, duodeno, sistema pancreato-biliar.
Periumbilical: intestino delgado, colon ascendente.
Suprapbico: colon descendente.

Los cuadros clnicos, que tpicamente provocan este tipo de
dolor son: apendicitis aguda, colecistitis aguda y obstruccin
intestinal.

Dolor Parietal: Sigue el trayecto de las fibras T6 a L1, que se
extienden por el peritoneo parietal y la raz mesentrica.
Producido por irritacin, por agentes qumicos o
inflamatorios, de las terminaciones nerviosas localizadas en
el peritoneo parietal. Intenso y de localizacin ms precisa,
se agrava con el movimiento y se acompaa de
contractura muscular.

Dolor Referido: Por compromiso de las ramas descendentes
de C3 y C4, que estimulan la superficie peritoneal del
diafragma. Se percibe, por tanto, en zonas distantes al sitio
de lesin.
Estmulos que provocan dolor:

Distencin
Inflamacin
Isquemia
Tensin

Mecanismos que producen dolor
abdominal:

Inflamacin del peritoneo parietal
Obstruccin de vscera hueca
Trastornos vasculares

o Aparicin repentina
o Con o sin sintomatologa acompaante
(con o sin irritacin peritoneal)
o No incluye la exacerbacin aguda de
una presentacin crnica
o Etiologa mltiple
o No siempre de origen abdominal
Vmitos y nuseas:

Apendicitis aguda, clico uretral o biliar
Los vmitos suelen aparecer despus de haber
comenzado el dolor, son de contenido gstrico, biliar
o alimenticio, y suelen cesar cuando se vaca el
estomago.
Por fenmeno txico o inflamatorio (gastroenteritis
aguda), los vmitos duran hasta la resolucin del
proceso.
La obstruccin intestinal se acompaa de distensin
abdominal y constipacin.

Ejemplos:

Vmito Gstrico o biliar obstruccin alta
Vmito Fecaloideo y de contenido intestinal
obstruccin baja


Fiebre

Alteraciones del Hbito intestinal

Shock

Disuria

Polaquiuria

Tenesmo

Explosivo y agonizante
(instantneo)
IAM
lcera perforada
Aneurisma roto
Clico renal

Rpido, intenso y constante
(en minutos)
Pancreatitis aguda
Obstruccin intestinal
Trombo mesentrico
Embarazo Ectpico

Dolor gradual y constante
(en horas)
Colecistitis aguda
Diverticulitis
Apendicitis aguda
Colangitis aguda
Hepatitis Aguda

Dolor intermitente y clico
en aumento
(varias horas)
Obstruccin mecnica del
intestino delgado
Salpingitis Temprana
Enfermedad Inflamatoria del
Intestino

Clico Biliar
IAM
lcera Perforada
Aneurisma Roto
Clico Ureteral
DOLOR
EXPLOSIVO Y
AGONIZANTE
Pancreatitis
Aguda
Trombosis
Mesentrica Embarazo
Ectpico
RPIDO,
INTENSO Y
CONSTANTE
DOLOR
GRADUAL
CONSTANTE
Colecistitis Aguda,
Colangitis Aguda,
Hepatitis Aguda

Apendicitis,
Salpingitis
Diverticulitis
Salpingitis
Temprana
Obstruccin del
I. Delgado
Enfermedad
Inflamatoria
del Intestino
Estado General
Respiracin
Pulso
Presin arterial
Estado de Conciencia.
Hidratacin.
Ciclo vital.
Movilidad, actitud y posiciones antilgicas

No administrar analgsicos ni sedantes para no
enmascarar el cuadro
A evaluar:
Forma de comienzo del dolor,
Hora de aparicin
Actividad al comienzo del dolor
Progresin del dolor
Localizacin e irradiaciones
Carcter
Visceral
Somtico / Parietal
Referido
Si se modifica con los movimientos o
aumentos de presin intraabdominal.

Anamnesis Prxima Personal
Edad: asociado a prevalencia de ciertas patologas:
Invaginacin, Fertilidad, Cncer
Sexo: Historia menstrual
Antecedentes de trauma abdominal
Procedimientos diagnsticos o teraputicos

Anamnesis Remota Personal
Social
Drogas ilcitas y licitas consumidas
Morbilidades de base: CU, Crohn
Intervenciones previas


Anamnesis Remota Familiar:

Enfermedades metablicas hereditarias
Discrasias sanguneas


ANAMNESIS
Paciente inmvil y escasa movilidad abdominal en la
respiracin: Dolor somtico por irritacin peritoneal
(peritonitis).
Paciente agitado: Dolor visceral por obstruccin.
Palidez intensa: Hemoperitoneo.
Ictericia: Patologa hepatobiliar
Distencin abdominal: Obstruccin intestinal.
Signo de Cullen y Gray-Turner: Pancreatitis
Necrohemorrgica, Hemoperitoneo.
OBSERVAR:
Cicatrices, hernia, masas, distensin, asimetras, coloracin,
movilidad respiratoria, pulsacin, asas intestinales.
APRECIAR:
Resistencia muscular
Dolor a la presin o de rebote
Masas: dimensin, forma, consistencia, etc.
Hernias
Calor
Latidos
Signo de Blumberg, Signo de McBurney, Signo
de Murphy, Signo Mayo-Robson
Se deben palpar los orificios herniarios.
APRECIAR:

Meteorismo
Timpanismo
Matidez heptica
Matidez esplnica
Matidez desplazable (ascitis)
Vejiga
Desaparicin de matidez heptica con paciente en
decbito supino:
Neumoperitoneo.
Distensin: evaluacin de lquido o aire.
APRECIAR:

Ruidos intestinales
Soplos
Ruidos patolgicos
Ruidos metlicos y chapoteo abdominal
Obstruccin intestinal.
Aumento de los ruidos hidroareos
Por sangre en la luz intestinal (porfiria y saturnismo)
Gastroenteritis
Hipoperistalsis (ruidos apagados)
Irritacin peritoneal.
Auscultar el trax para descartar patologa
Cardiopulmonar. Buscar soplo abdominal.
Tacto rectal
Dolor o abombamiento del saco de
Douglas
Apendicitis
Abscesos plvicos
Hemorragias digestivas.

Tacto vaginal
Enfermedad inflamatoria plvica
Masas plvicas.

El examen fsico segmentario completo ayuda a descartar
aquellos procesos extra abdominales que causan dolor
abdominal
Hemograma y frmula
leucocitaria
Funcin heptica.
Electrolitos
Creatinina y NU
Amilasa y Lipasa
Examen de orina
Rx de abdomen
simple
Ecotomografa
abdominal y pelviana
TAC
RNM
Las tcnicas complementarias solo parecen mejorar en un 10 %
la aproximacin dignstica, por tanto se ha de insistir en que
sigue siendo la anamnesis y la exploracin fsica las
herramientas de ms rentabilidad en la valoracin del abdomen
agudo
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Los estudios de laboratorio nos ayudan no solo al diagnstico sino
que en muchos casos al tratamiento del proceso.
Actualmente se admite que no existe justificacin para la realizacin de
forma rutinaria de una radiografa simple de abdomen; esta est indicada
ante la sospecha de
ESTUDIO DE IMAGENES
RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE
Obstruccin intestinal.
Perforacin de vscera hueca.
Colecistopatias.
Clico renal.
Peritonitis.
Isquemia mesentrica.
Traumatismo abdominal.

FT Dombal. Diagnstico del dolor abdominal. 2 edicin. Masson-Salvat 1993. Barcelona.
Michael C, Plewa MD. Emergency medicine clinics of North America. Vol 9. No 4. November, 1991.
Actualmente se indica una ecografa de urgencias ante la sospecha de:

Colecciones lquidas intraperitoneales.
Masas y abscesos.
Aneurisma artico.
Patologa nefrourolgica.
Patologa pancreaticobiliar.
Traumatismo abdominal.
Causas ginecolgicas.
ESTUDIO DE IMAGENES
ECOGRAFIA ABDOMINAL
ESTUDIO DE IMAGENES
ECOGRAFIA ABDOMINAL
TRAUMATISMO ABDOMINAL
La mxima utilidad de una ecografa en la valoracin de un traumatismo
abdominal, se produce en aquellos centros donde no es posible la realizacin de
un TAC
L Donoso. Tratado de Medicina Interna Medicine. 5 edicin.Vol 81, Marzo 1991.
Tanto los hematomas intraparenquimatosos como la rotura de vsceras (hgado y
bazo) con el consiguiente desarrollo de hemoperitoneo, son fcilmente
detectables por eco.
a) Hyperechoic region within the right lobe of
the liver consistent with the known liver
laceration (arrow),






b) Free fluid around the liver (arrow) and








c) Free fluid and septations (arrow) within the
pelvis.
ESTUDIO DE IMAGENES
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
En la actualidad la TC es considerada como la prueba diagnstica ms especfica
de la patologa abdominal, considerando aisladamente los mtodos a nuestro
alcance, es sin duda, la que aporta mayor informacin.
No debera realizarse de forma indiscriminada, debiendo indicarse en funcin de
la sospecha clnica o de los hallazgos por tcnicas ms sencillas y privilegiando
la clnica
Para incrementar su capacidad diagnstica se recurre al uso de contrastes
radiolgicos, orales para opacificidad de la luz intestinal o intravenosos para el
estudio de los vasos intrabdominales y la va urinaria, que debern emplearse,
salvo excepciones, en todos los casos.
C Prez. Tratado de Medicina Interna Medicine. Vol 64. Junio 1990.
Antes de este examen, debe tenerse en cuenta sus desventajas, e individualizar
cada caso. Recordar:
ESTUDIO DE IMAGENES
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
El paciente precisa ser transportado hasta la sala de TAC. Si se trata de un
paciente en estado crtico, la posible reanimacin puede resultar muy
complicada, por lo que es imprescindible valorar el binomio riesgo-posible
beneficio.

No es demasiado sensible para detectar anormalidades del tracto
gastrointestinal y por lo tanto a veces no permite detectar causas importantes de
peritonitis.

Exposicin del enfermo a radiacin ionizante.

Alto coste.
C Prez. Tratado de Medicina Interna Medicine. Vol 64. Junio 1990.
ESTUDIO DE IMAGENES
RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA
Examen que otorga imgenes de gran calidad de partes blandas, sin
embargo debido a que es una tcnica que demanda bastante cooperacin
del paciente, no es de gran utilidad en el estudio de un abdomen agudo a
menos que se realice bajo sedacin.
Debido a la duracin del procedimiento no estara indicado como un
examen de primera lnea en el contexto de urgencias, donde con la
realizacin de un TAC se tiene una gran aproximacin diagnstica.
C Prez. Tratado de Medicina Interna Medicine. Vol 64. Junio 1990.
Patologas que pueden causar
abdomen agudo
GRUPO A
Patologas abdominales que requieren
ciruga inmediata

GRUPO B
Patologas abdominales que no requieren
ciruga

GRUPO C
Patologas extraabdominales que simulan
abdomen agudo

Apendicitis aguda
Obstruccin intestinal con estrangulacin
Perforacin de vscera hueca: lcera pptica
perforada, divertculo perforado, perforacin
secundaria a tumor maligno
Aneurisma disecante de aorta abdominal
Trombosis mesentrica
Ginecolgicas: torsin de quiste ovrico,
embarazo tubario roto
Colangitis
Rotura esplnica
Torcin Testicular

Pancreatitis aguda
Enfermedad ulcerosa pptica no
complicada
Apendangitis
Hepatitis aguda
Infeccin urinaria, clico renal
Gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin
alimentaria
Proceso inflamatorio plvico: Salpingitis


Torcico:
CV: IAM; embola esplnica, renal; pericarditis
aguda, hgado congestivo, aneurisma disecante
de la aorta
Otras: neumona; TEP; neumotrax; espasmo
esofgico o Sd. de Boerhave; mediastinitis aguda

Neurgeno: Tabes dorsal y dolor radicular
Metablico: Acidosis diabtica, insuficiencia
suprarrenal aguda, uremia, porfiria
Hematolgico: anemia falciforme, Sd. Schonlein-
Henoch, anemia hemoltica
Toxinas: mordidas de insecto, intoxicacin por
plomo


Continuacin del ciego
Aproximadamente a 2,5 cm por debajo de la
vlvula ileocecal.

La longitud varia de 2 a 20 cm, la luz de 0,2 a
0,5 cm.
su origen se encuentra donde finaliza la tenia
anterior del colon.

Irrigacin: arteria apendicular, rama de la
arteria ileocolica, atraviesa el borde libre del
mesoapendice.
La posicin de la base del apndice
con la pared del ciego es constante,
pero la punta puede encontrarse en
diferentes localizaciones.

Retrocecal 65%
Pelviana 30%
Preileal
Retroileal
Subcecal

Histologia apendicular normal
Tejido linfoide aparece 2 sem despus del nacimiento, 200 folculos a los
20 aos, 100 a los 30 aprox y despues de 60 desaparecen
IV .- FISIOPATOLOGIA.
Factor predominante : Obstruccin de la luz.
Carga herediraria
Capacidad de la luz apendicular : 0.1 ml
* 60% relacin con hiperplasia folculos linfoides
* 35% relacin con fecalito
* 4% relacin con cuerpos extraos
* 1% con estenosis y tumores .

Fenmenos que siguen a la obstruccin.
1 .- OBSTRUCCIN
Acumula moco .
Moco se transforma en pus ( bacterias )
AUMENTO DE LA PRESIN INTRALUMINAL
2 .- Obstruccin del drenaje linftico = APENDICITIS FOCAL AGUDA

Aumento continuo de la presin.
3 .- Obstruccin del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA.
Continua el proceso
4 .- Obstruccin del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA.
Contina el proceso.
5 .- Perforacin a travs de los infartos = APENDICITIS PERFORADA.
( localizada / libre )
CRITERIOS QUIRURGICOS:

Focal Aguda : hiperemia leve, sin
exudado.

Supurada : apndice dilatado, opaco,
exudado fibrinopurulento.



Gangrenosa : apndice dilatada con
necrosis en parches

Perforada : necrosis transmural,
solucin de continuidad

Anamnesis:
Sntoma principal es DOLOR ,TPICO en 55%: migratorio epigstrio mesogastrio
FID
ATIPICO 45% :
Causas: posicin anatmica apndice
edad (nios-anciano), uso de analgsico
comorbilidades e inmunosupresin
enfermedad medular.
Sntomas asociados: Anorexia, nuseas, vmitos y fiebre que no preceden al
dolor, Falta de sntomas clsicos no excluye el dx.
Sntomas poco frecuentes: diarrea (temprana tarda), sntomas urinarios.
Signos de Apendicitis

Signo de McBurney,
Signo de Rovsing
Resistencia muscular
Signo de Blumberg
Hiperestesia cutneaT10 T12
Signo del psoas
Signo del obturador
RHA normal disminuido
Distensin abdominal (tardo )
Masa en F.I.D. (tardo)
Tacto rectal : dolor al lado Derecho (plvica).
Alta probabilidad

Historia clnica y examen muy
sugerente de apendicitis:
Con 2 o ms de los siguientes
puntos:
- Dolor en cuadrante inferior
derecho
- Dolor que ha migrado a
cuadrante inferior derecho
- Signos de irritacin
peritoneal

Baja Probabilidad

- La historia es poco
sugerente,
- Hay fiebre alta
desde el inicio
(mayor a 39C)
- Hay sntomas
respiratorios
agregados,
- Los vmitos son un
sntoma
predominante
- El abdomen es
depresible,
- No hay dolor
mximo en
cuadrante inferior
derecho.

Probabilidad
intermedia

Todo paciente que
no calce en
categora ni de baja
ni de alta
probabilidad
- Hemograma : leucocitosis 10.000 18-000 predominio segment.

Protena C Reactiva:
Cuando se combina con el recuento de blancos y la desviacin
izquierda , llega a una sensibilidad de un 98%

Si hay discrepancia entre los datos clnicos y el recuento de
leucocitos , confiar ms en los datos clnicos.

- SED. URINARIO : normal , leucocituria o hematuria leves
- Glicemia, creatinina, coagulacin por si se opera.

ESTUDIOS DE IMAGEN
Placa simple de abdomen

Se puede encontrar


Ileo localizado en
cuadrante inferior
derecho con
niveles hidroaereos
(asa centinela)
Puede haber
liquido en el ciego
o colon
ascendente
Engrosamiento de
la pared
Fecalito
calcificado (5-10%)
Sombra del psoas
obliterada
Ultrasonido

Puede ser de utilidad cuando hay duda en relacin con el
diagnostico
Utilidad en mujeres para diferenciar de procesos ginecolgicos
S (75-90%) E(86 a 100%), VPP 89-93% y un VPN 96%
Engrosamiento
de la parad
apendicular
Apreciar la
existencia de
calculo en el
apndice
Adenopata Perforacin
Absceso
Tomografa (TAC)

Debe reservarse en pacientes en los que el
diagnostico es incierto
E (92-100% ) S ( 94-100%)

Hallazgos topogrficos incluyen
Apndice
distendido
Pared
engrosada
Inflamacin
periapendicular
Abscesos
Liquido libre
En Mujeres
Enf inflamat plvica
Quiste ovario roto/torsion

En Hombres
Orquiepididimitis D
Torsin testicular D
Clico nefrtico D
OTROS
Adenitis mesentrica
Gastroenteritis aguda
Intususcepcin
VI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .
Depende de : sexo , posicin anatmica y etapa del proceso.
Precisin diagnstica preoperatoria puede ser del 85%.
Enteritis regional
Ulcera pptica perforada
Diverticulitis colnica
Perforacin intestinal
Apendicitis epiploica
Colecistitis
Pancreatitis
Peritonitis primaria
Infeccin de vas urinarias (alta y baja )
Clculos ureterales
Oclusin mesentrica
Pleuritis derecha baja
VII .- COMPLICACIONES.

Infeccin de la herida operatoria: 5-33%
Plastron Apendicular
Abscesos intraabdominales: 2%
Peritonitis apendicular
Fstula enterocutnea
Obstruccin intestinal
Tromboflebitis sptica ascendente de la vena porta (pileflebitis)
TRATAMIENTO
-Apendicectomia Abierta ( Mc-Burney o Rock-Davis)

-Apendicetomia Laparoscopica
Apendicectoma
La nica contraindicacin es:
- masa palpable 3-5 das despus de
inicio de sntomas
se inicia antibioterapia
Despus de 3 meses se hace
apendicectoma demorada
Se debe drenar absceso si hay
ATIBIOTERAPIA
Apendicitis No perforada: Antibiotico profilaxis 30-60 min previo a
cirugia

Apendicitis Gangrenosa o Peritonitis localizada: monoterapia (
Tazonam, Cefoxitina o Ceftriaxona) parece ser igual de efectiva que
terapia multiple ( Ampicilina, gentamicina y metronidazol), se puede
realizar traslape a v.o ( Amoxi / ac. Clavulanico ) hasta completar 7 a
10 dias.

Peritonitits de mas de 5 dias de evolucion: tratamiento
endovenoso por 5 dias , completar 10 dias con v.o.


GRACIAS.