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Como investigar um surto

de Doena Transmitida por


alimentos (DTA)

SUVIS ITAQUERA
OBJETIVOS


- Apresentar o fluxo de investigao de surtos de DTA
(Doena Transmitida por Alimentos)

- Instrumentalizar os participantes para o processo de
investigao de surtos de DTA

- Sensibilizar e mobilizar a equipe para a investigao de
surtos sempre que necessrio


Introduo - Definio:


Doena Transmitida por Alimentos (DTA): a
doena ou sndrome originada pela ingesto de
alimentos e/ou de gua que contenham agentes
contaminantes biolgicos/microrganismos, toxinas
em quantidades tais que afetem a sade do
consumidor, em nvel individual ou grupos de
populao;
as intolerncias e alergias devido hipersensibilidade
individual a determinados alimentos no so
consideradas DTA.

Introduo - Definies

Pandemia
Epidemia

Surto epidmico
Ocorrncia de um claro excesso de casos
em relao ao esperado
Em DTA: 2 ou mais casos
epidemiologicamente relacionados ou
apenas 1 caso para doena rara

Portaria MS n 104/2011
Notificao de surtos Anexo II
A notificao compulsria obrigatria
a todos os profissionais de sade
mdicos, enfermeiros, odontlogos,
mdicos veterinrios, bilogos,
biomdicos, farmacuticos e outros no
exerccio da profisso, bem como os
responsveis por organizaes e
estabelecimentos pblicos e particulares
de sade e de ensino



Apresentao clnica


Gastrointestinal
Diarreia (com ou sem sangue),
Clicas ou Dor abdominal
Nuseas, vmitos, cefaleia
Febre

Agentes etiolgicos mais frequentes:
Salmonella spp
Escherichia coli
C. perfringens (toxina)
Bacillus cereus (toxinas)
Staphylococcus spp (toxina)
Norovirus
Rotavrus

Apresentao clnica

Outras sndromes/agentes menos frequentes:
Neurolgico (Botulismo, Listeriose, Cisticercose)
Renal (Sndrome Hemoltica Urmica E.coli O157:H7)
Sistmico (Febre Tifide, Toxoplasmose)
Notificao obrigatria
Individual:
Botulismo
Clera
Febre tifide
Surtos de diarreia


Principais agentes em surtos
alimentares




Vmitos, nuseas, cefalia
Quadro 1 - Incio, durao e sintomas dos principais agentes etiolgicos das Doenas
Transmitidas por Alimentos
Principais agentes em surtos
alimentares
Quadro 1 - Incio, durao e sintomas dos principais agentes etiolgicos das Doenas Transmitidas por
Alimentos - continuao
Incio dos sintomas (tempo
aproximado) Sinais e sintomas principais
Microorganismos
relacionados, toxinas ou
outros
Sintomas respiratrios e garganta inflamada
2-5 dias
Garganta e nariz inflamados, exsudato cinza, febre,
calafrios, garganta inflamada, mal estar, dificuldade
em engolir, edema de gnglios cervicais
Corynebacterium
diphtheriae, Streptococcus
do grupo A de Lancefield

Sintomas do trato gastrointestinal baixo como primeira ocorrncia ou predominncia
2-36 horas (mdia de 18-36
horas)
Clicas abdominais, diarria, diarria putrefata
(associada com o C. perfringers), algumas vezes
nuseas e vmitos
Clostridium pertringens,
Bacillus cereus (toxina
diarreica)
12-74 horas (mdia de 18-36
horas)
Clicas abdominais, diarria, vmito, febre,
calafrios, dor de cabea, nusea, mal estar. Algumas
vezes diarria com sangue ou muco, leso cutnea
(associada com V. vulnificus)
Vrias espcies de
Salmonellas, Shigella, E.Coli
enteropatognica, outras
enterobactrias, Vibrio
cholerae (01 e no
3-5 dias
Diarria, febre, vmito, dor abdominal, sintomas
respiratrios Viroses entricas
Principais agentes em surtos alimentares
Quadro 1 - Incio, durao e sintomas dos principais agentes etiolgicos das Doenas Transmitidas por Alimentos - continuao
Incio dos sintomas (tempo
aproximado) Sinais e sintomas principais
Microorganismos relacionados,
toxinas ou outros
Sintomas neurolgicos (distrbios visuais, vertigem, tinidos, entorpecimentos, paralisias)
2h-6 dias (comumente 12-36 horas)
Vertigem, viso turva ou dupla, perda de reflexo para a luz,
dificuldade de engolir, falar e respirar, boca seca, fraqueza,
paralisia respiratria
Clostridium botulinum e sua
neurotoxina

Sintomas alrgicos (rubor facial, coceira)
Menos que 1 hora
Dor de cabea, sonolncia, nusea, gosto de pimenta/ardncia,
ardor de garganta, aumento de gnglios faciais, edema, rubor
facial, dor de estmago, coceira de pele
Histamina (escombride - pexes da
famlia Scombridae) e tiramine
(queijos frescais)

Sintomas de infeco generalizada (febre, calafrios, mal estar, prostrao, dores, aumento de gnglios
7-28 dias (mdia de 14 dias)
Mal estar, dor de cabea, febre, tosse, nusea, vmito,
constipao, dor abdominal, calafrios, rosolas cutneas, fezes
sanguinolentas Salmonella typhi
10-13 dias
Febre, dor de cabea, mialgia, artralgia, rash cutneo,
linfadenomegalia, hepatomegalia Toxoplasma gondii

Fonte: traduo e adaptao do quadro apresentado pelo FDA/CFSAN Bad Book - Onset, Duration, and
s...http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/app2.html

Por que investigar surtos?


Identificar o alimento ou a fonte de infeco
Identificar o modo de transmisso
Identificar o agente etiolgico
Doentes: coletar fezes
Alimento: coletar sobras ou guarda
Identificar os FATORES DE RISCO
Adotar medidas de controle para o surto e
traar estratgias de preveno:
Populao (hbitos de higiene, consumo e produo
alimentos)
Comerciantes e industrias
Manipuladores e vendedores
Controle de reservatrios animais


Dificuldades/Limitaes
RESUMIR

Atraso na notificao e/ou investigao: a vigilncia
depende da notificao para desencadear as aes de
preveno e controle (informao para ao)
Dificuldade em obter amostras clnicas e/ou
bromatolgicas;
Recuperao de cepas para envio ao Lab. Referncia
(IAL);
Recuperao do histrico alimentar;
Falta de recursos humanos e logsticos
Implementao da vigilncia de surtos de DTA em
unidades sentinela MDDA


Fluxo de Informaes

Etapas de investigao
1. Determinar a existncia de um surto
2. Confirmar diagnstico
3. Compor uma equipe
4. Implementar medidas de controle imediatas
5. Desenvolver definio, identificar e contar os casos
6. Analisar dados de tempo, lugar e pessoa
7. Gerar hiptese
8. Testar hiptese
9. Implementar medidas de preveno e controle
10. Comunicar os resultados e avaliar impacto
Conhecimento da ocorrncia
de um surto
A notificao a ao a partir da qual
desencadeia-se o processo informao
deciso ao

Fontes de notificao - formais
Mdicos clnicos, profissionais de sade
Assistncia-UBS/AMA/Hospital (NVE, CCIH)
Laboratrios de Sade Pblica e privados
Vigilncia local: reviso de dados rotineiros
de vigilncia epidemiolgica de doenas de
notificao compulsria (Programa MDDA)
Escolas/Creches
Asilos
Penitencirias


Fontes de Notificao -
informais
Denncias da Populao, atravs dos
canais:
Servio de Atendimento ao Cidado-
SAC 156
Praa de Atendimento-COVISA
Ouvidoria da Sade
Imprensa


Estabelecer a existncia do
surto

Certificar-se da veracidade do surto
Verificar:
Consistncia das informaes
Verdadeiro ou denncia falsa/annima

Orientaes no momento da notificao
Evitar que alimentos continuem a ser consumidos
Guardar sob refrigerao todas as sobras dos alimentos
suspeitos, caso seja necessria coleta pela VISA
Orientar a coleta oportuna de amostras clnicas; procurar servio
de sade se necessrio.

Estabelecer a existncia do
surto

Suspeitar de surto
Vrios casos (2 ou mais) apresentando quadro clnico semelhante
ligados por evento/local comum (vnculo epidemiolgico)
Casos atendidos semelhantes quanto:
Sintomas predominantes
Data de incio dos sintomas
Alimentos em comum (at 72 horas antes sintomas)
Outra informao relevante (festa, local)

DTA rara (local e perodo)

Compor uma equipe


Planejamento inicial
Levantamento da literatura (possveis agentes)
Verificar disponibilidade imediata de recursos para
investigao: - Veculos, combustvel, dirias -
Formulrios
-Equipe, materiais para coleta e transporte de amostras
Verificar nmero de amostras que laboratrio pode
receber e qual horrio
Definir fluxo de encaminhamento


Verificar o Diagnstico

Confirmar o diagnstico atravs do Laboratrio:
Amostras clnicas (fezes), se oportunas (com diarreia ou
at o 5 dia de sintomas)
Amostras bromatolgicas (gua e alimentos),
Envio ao laboratrio referncia: IAL (amostras ou cepas
para sorotipagem)
Clnica e epidemiologia:
Entrevistar doentes /Rever fichas de atendimento ou
pronturios, caso tenha sido atendido
Caracterizar o quadro clnico
Caracterizar histria/exposies/cardpio: epidemiologia
da doena

Registrar o surto no SINAN-
NET (Ficha surto DTA)

Registrar o surto no SINAN-
NET (CID 10 A08 ou A09)

Implementar medidas de
controle

Doentes
Orientar atendimento mdico
Orientar medidas de higiene Estabelecimentos
comerciais de alimentos
Inspeo sanitria
Identificao de Falhas e pontos crticos na
preparao/manipulao do alimento/refeio
suspeitos
Boas Prticas de manipulao de alimentos


Identificar e contar os casos
Identificar o maior nmero possvel de
casos suspeitos
Excluir os que no so casos

Atividades:
Lista de casos Formulario de
inqurito coletivo Formulrio 3)
Definio de caso


Modelo: Planilha de casos
Formulrio 3 quando existe
alimento/refeio em comum

Modelo: Planilha de casos
Formulrio 3 quando o modo
de transmisso provvel
pessoa-pessoa

Identificar e contar os casos

Surtos fechados
Clssicos
Casos ligados por um evento com alimento
contaminado em comum (casamento ex:
alimento em comum, aniversrio, congressos,
cursos)
Casos restritos a um local fechado (creche - ex:
pessoa a pessoa, hospital, enfermaria) com
provvel transmisso pessoa-pessoa
Relativamente fcil encontrar os casos

Identificar e contar os casos


Surtos fechados
Lista de expostos (convidados,
participantes) para identificar os casos
e no casos ou matriculados/internados
(alunos, funcionrios, pacientes) para
listar os doentes
Lista dos alimentos/cardpio (quando
houver alimento envolvido) para
entrevistar cada um dos comensais


Identificar e contar os casos

Surtos abertos
Alimento comum
- Vendidos em restaurantes, ambulantes etc
- Industrializado com ampla distribuio
Casos dispersos, atendidos em vrios lugares
No sabem que fazem parte de um surto
reas - Difcil identificar e notificar o surto
- Horas depois: casos dispersos

Consumidores sem ligao

Localizao dos expostos


Alimento: VE deve procurar doentes e no
doentes
Surtos fechados: conseguir a lista de
convidados com telefones; ir at a creche fazer
o levantamento dos doentes
Surtos abertos: identificar o mximo de
pessoas expostas
Conseguir lista dos alimentos servidos


Classificar o surto

Alimento (Fonte comum)
X
Pessoa-Pessoa (Disseminao)

Classificar o surto

2. Fonte progressiva ou
propagada (pessoa-pessoa)

Planilha de casos Alimento
(line listing ou Tabelo)

Planilha de casos (creche)

Organizar os dados em
tempo lugar e pessoa

Principais medidas de
freqncia em Surtos

Principais medidas de
freqncia em Surtos

preciso obter os denominadores:
n total de expostos, convidados,
participantes, funcionrios, alunos,
crianas, familiares, etc..)

CURVA EPIDMICA EXEMPLO


Organizar os Dados Lugar

Comunicar os Resultados

Critrio de confirmao do
surto
FLUXO
COLETA DE AMOSTRAS


PORTARIA SMS-G 2619/11 subitens

14.5; 14.5.1; 14.5.2; 14.5.3 e 14.5.4
COLETA DE AMOSTRAS
Subitem 14.5

A guarda de amostras deve ser
realizada com o objetivo de
esclarecimento de falhas que
comprometam a qualidade e a
segurana dos alimentos ofertados aos
consumidores.
COLETA DE
AMOSTRAS
Subitem 14.5.1

Nas indstrias, as amostras do produto
acabado devem ser conservadas pelo
perodo referente ao prazo de validade.
COLETA DE
AMOSTRAS
Subitem 14.5.2

As amostras de pratos prontos para consumo
preparados em estabelecimentos com
sistema de autosservio, escolas, creches,
casas de longa permanncia e em servios
de nutrio de estabelecimento de
assistncia sade, devem ser guardadas
por 96 horas sob refrigerao at 4C, ou sob
congelamento a -18C. Alimentos lquidos
devem ser armazenados por 96 horas sob
refrigerao at 4C.
COLETA DE
AMOSTRAS
Subitem 14.5.3

As amostras devem ter no mnimo 100
gramas e serem coletadas na rea de
consumao um tero do tempo antes
do trmino da distribuio das
refeies.
COLETA DE
AMOSTRAS
Subitem 14.5.4

As amostras devem ser armazenadas
identificadas com nome da preparao, data
e horrio em que foram servidas, e enviadas
para anlise microbiolgica em situaes de
suspeita de caso ou surto de doena
veiculada por alimentos ou periodicamente,
para que se possa detectar possveis falhas
no processamento. As amostras devem ser
armazenadas protegidas do contato com
outros alimentos e de outras possveis
fontes de contaminao.
LABORATRIO DE CONTROLE
DE QUALIDADE E SADE
AV. GUILHERME, 82
TEL: 3397-8721

CONTATO: MARGARIDA
INTEGRAO ENTRE
AS VIGILNCIAS
VIGILNCIA
AMBIENTAL
VIGILNCIA
SANITRIA
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
EXERCCIO
Referncias
Aula Dra. Geraldine Madalosso Vigilncia Epidemiolgica das Doenas
Transmitidas por Alimentos/CCD/COVISA gmadalosso@prefeitura.sp.gov.br



Portaria SMS-G 2619/11