COMORBIDITILE DIN

SPECTRUL TULBURRILOR
DE ANXIETATE
Psih. Dr. Cosmin Popa
Lect. Univ. Dr. Gabriela Buicu
Introducere

Asocierile n comorbiditate dintre o tulburare de pe Axa-I i o
tulburare de personalitate, implic un plan terapeutic complex i
chiar interdisciplinar.
Aceaste tulburri de anxietate, poate fi considerate o problem
psihologic constant, iar n lipsa unui tratament simptomele
rmn n stadiul acut.
De obicei din momentul instituiri tratamentului i pn la
obinerea rspunsului terapeutic, este nevoie de o perioada de
timp de circa ase luni.
Metodele de tratament cunoscute indic faptul c n tratarea
anxietii cronice, tratamentul de elecie este cel medicamentos,
asociat cu psihoterapie.


DSM-IV, criteriile de diagnostic TPOC
Un pattern pervasiv de preocupare pentru ordine, perfecionism i
control mental i interpersonal n detrimentul flexibilitii, deschiderii i
eficienei, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate
de contexte, dup cum este indicat de cel puin patru (sau mai multe)
dintre urmtoarele:
este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri,
astfel nct obiectivul major al activitii este pierdut;
prezint perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor;
este excesiv de devotat muncii i productivitii, mergnd pn la
excluderea activitilor recreative i a amiciiilor;
este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n probleme de moralitate,
etic sau valori;
este incapabil s se debaraseze de obiecte uzate sau inutile, chiar cnd
acestea nu au nici o valoare sentimental;
refuz s delege sarcini sau s lucreze cu alii n afar de cazul cnd
acetia se supun exact modului lui de a face lucrurile;
adopt un stil avar de a cheltui, att fa de sine ct i faa de alii, banii
fiind vzui ca ceva ce trebuie strns pentru eventuale catastrofe;
prezint rigiditate i obstinaie.

DSM-IV, criteriile de diagnostic TAG
Anxietate i preocupare (expectaie aprehensiv), survenind mai
multe zile da dect nu timp de cel puin 6 luni, n legtur cu un
numr de evenimente sau activiti (cum ar fi performana n
munc sau colar).
Persoana constat c este dificil s-i controleze preocuparea.
Anxietatea i preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe)
dintre urmtoarele ase simptome (cu cel puin cteva simptome
prezente mai multe zile da dect nu, n ultimele 6 luni):
nelinite sau sentimentul de stat ,,ca pe ghimpi;
a fi rapid fatigabil;
dificultate in concentrare sau senzaia de vid mintal;
iritabilitate;
tensiune muscular;
perturbare de somn (dificultate n a adormi sau n a rmne
adormit ori somn nelinitit i nesatisfctor.
Prevalen
Prevalena Tulburrii de anxietate Generalizat (TAG) este de 2,5-
6,4 % pe durata vieii, aprnd cu o probabilitate mai mare n
rndul persoanelor de sex feminin.
Grant & Hasin, (2005) arat c prevalena TAG pe o durat de 12
luni este de 3,1 %.
Debutul acestei tulburri este estimat n jurul vrstei de 31 de ani.
25 % dintre cazurile de TAG debuteaz n jurul vrstei de 20 de
ani, iar 50 % dintre debuturi au loc n intervalul de vrst 20-47
ani.
TPOC, este cea mai ntlnit tulburare de personalitate avnd o
rat de prevalen de 4 %.
n SUA, Lenzenweger i colab. (2007) - pe perioada unui an co-
ocurena dintre TP de Cluster C i TAG este de 11,9 %.
McGlashan i colab. au stabilit c 75,8% dintre pacieni cu TPOC
prezint comorbiditate cu episodul depresiv major, iar 29,4%
prezint comorbiditate cu tulburarea de anxietate generalizat.

Psihodiagnostic
n procesul de diagnosticare al TAG, datorit investigaiilor medicale
care nu includ i consultul psihiatric/evaluarea psihologic, este
posibil ca diagnosticul s fie stabilit eronat.
Astfel, jumtate dintre costurile tratrii TAG se ndreapt nspre
investigaii clinice inutile.
O analiz economic efectuat n Frana, care a cuantificat costurile
necesare tratrii TAG, a evideniat faptul c asistena medical
suplimentar cum ar fi medicina intern, asistena de urgen i
analizele de laborator, cresc suplimentar costurile tratrii acestei
tulburri.
Pe o perioad de 3 luni tratamentul TAG unic (fr co-ocuren) a
unui pacient a ajuns la 733 $, iar comorbiditatea la 1208 $. Costurile
indirecte sunt asociate cu incapacitatea de munc i au fost estimate
la 233 $ n TAG simpl i 416 $ n comorbiditate.
Afeciuni organice asociate
n sens contrar, exist numeroase studii care indic o asociere
ntre TAG (i celelalte tulburri de anxietate) i afeciunile
somatice de natur cronic.
Anxietatea i depresia au un rol negativ atunci cnd apar n
comorbiditate cu alte tulburri de natur organic. Implicaiile
directe asupra pacientului n astfel de cazuri, se regsesc la nivelul
lipsei de interes pentru consulturile medicale, n cazul depresiei,
sau a creterii interaciunii dintre sindromul iritabil bowel (IBS) i
durerile cronice, n cazul anxietii.
Este recomandat ca aceti pacieni s efectueze investigaii
medicale periodice, n acest fel prevenindu-se apariia
complicaiilor de natur medical.
Abordarea terapeutic
Conceperea unui plan terapeutic implic o abordare
dimensional, care s nu considere modelul TP ca fiind total
diferit de tulburrile de pe Axa-I.
Tratamentul prin forme de psihoterapie cu eficacitate
demonstrat tiinific (TCC) pentru tulburrile de pe Axa-I, este
benefic i pentru muli pacieni care sufer de TP.
Terapia este indicat sa fie asociat cu medicaie, fiind
recomandate SSRI-urile i SNRI-urile: Escitalopramul,
Paroxetina, Venlafaxina i Duloxetina.
De asemenea, medicaia prescris are efecte terapeutice benefice
i n plan somatic.
Evaluare psihologic
Interviul Clinic Structurat SCID-I;
Interviul Clinic Structurat SCID-II;
Chestionarul de screening psihiatric (PDSQ);
Scala Hamilton de evaluare a anxietii (HARS)
Scala de evaluare a coping-ului comportamental
(SACS)
Planul de tratament
Strategia psihoterapeutic n abordarea TPOC (dar i a altor TP)
va fi elaborat lundu-se n considerare urmtoarele etape:
(a) evaluarea clinic i conceptualizarea de caz,
(b) elaborarea planului de tratament i intervenia psihoterapeutic,
(c) meninerea progresului i prevenirea recderilor.
Prioritare n cadrul intervenie psihoterpeutice vor fi evaluarea
relaiei terapeutice pe durata ntregului proces psihoterapeutic,
identificarea i modificarea schemelor cognitive dezadaptative,
precum i modificarea strategiilor comportamentale dezadaptative.


Efectele terapiei combinate n sfera
personalitii
Tang i colab. (2009), au studiat pacieni diagnosticai cu EDM
comparnd efectul Paroxetinei cu cel al Terapiei Cognitive.
Rezultatele relev modificri dimensionale ale personalitii,
modificndu-se Neuroticismul i Extraversiunea.
By De Fruyt i colab. (2006) au combinat paroxetina cu TCC m
tratamentul EDM.
Dup 6 luni s-au nregistrat mbuntiri ale dimensiunilor
Extraversiune, Agreabilitate i Stabilitate emoional, pacienii fiind
mai deschii, mai sociabili i stabili emoional.

Eficiena terapiei combinate (1)
Thase i colab. (2007) tratnd EDM, prin citalopram augmentat cu
TCC au obinut acelai rspuns terapeutic ca n cazul asocierii dintre
citalopram cu bupropion/buspiron.
Rezultatele cercetrii noastre conchid cu concluziile acestui studiu,
terapia combinat producnd o remisie clinic a anxietii n faza de
post-tratament.
Dreesen i colab. (1994), ntr-un studiu legat de tulburrile de anxietate
au demonstrat c pacienii (N=31) care prezentau o tulburare de
personalitate, au avut acelai rspuns terapeutic ca i pacienii care nu
prezentau o tulburare de personalitate, dup intervenia TCC.
Indiferent dac TAG se afl n comorbiditate cu TPOC, rezultatele
terapeutice obinute cu privire la remisia clinic a TAG nu snt
influenate de prezena tulburrii de personalitate de pe Axa-II.
Eficiena terapiei combinate (2)
Schneier i colab. (2010); Strauss i colab. (2006); Ekselius i von
Knorring (1999), arat c asociind TCC cu Escitalopram/TCC
unic, post-tratament se constat reducerii semnificative a
simptomelor clinice, pe lng acest lucru observndu-se i
mbuntiri n privina calitii vieii.
Ansseau (1991) tratnd cu fluvoxamin, ED n comorbiditate cu
TPOC, a obinut un rspuns terapeutic mai bun, dect grupul de
control care prezenta doar ED.
Pacienii care sufer de TPOC sunt constani, contiincioi, i se
implic n sarcin mult mai bine dect marea majoritate a
populaiei. Dac privim rata de abandon pe care am nregistrat-o n
cadrul studiului nostru, observm c aceasta este zero.
Acest lucru, reprezint un factor terapeutic favorizant, fiind de
asemenea un reper care poate contribui ntr-un mod nsemnat la
construirea unei intervenii terapeutice.

Terapia cognitiv-comportamental
(1)
Terapia cognitiv-comportamental (TCC) urmrete s pun n
aplicare raionamentul experimental al studiului conduitelor
umane.
Dezvoltarea n ultimii zeci de ani a medicinii bazate pe dovezi
tiinifice i apariia conceptului de evidence based, au contribuit la
asimilarea rapid a acestor modele de ctre TCC.
Modelul cognitiv pleac de la premisa c exist o legtur ntre
emoiile i comportamentele oamenilor, acestea fiind influenate
de modul n care acetia percep i gndesc/i reprezint unele
evenimente de via.
n concluzie, nu evenimentele de via sunt cele care genereaz
un anumit grad de disconfort, ci modul n care sunt interpretate
de ctre individ.
Terapia cognitiv-comportamental
(2)
Modelul comportamental, denumit i modelul ABC
comportamental, are la baz analiza funcional a
comportamentului.
Modelul ABC comportamental este o aplicare n terapie a
modelului behaviorist (Skinner, 1974), cruia i s-au adugat
elemente de prelucrare informaional, spre exemplu expectanele.
Modelul susine faptul c toate comportamentele sunt generate n
urma unei prelucrri informaionale amorsate de stimuli i
meninute de consecinele lor. ABC-ul comportamental se
interpreteaz prin: A-antecedente, B-comportament, C-
consecine.
Intervenia psihoterapeutic (TCC)
Abordarea psihoterapeutic a co-ocurenei dintre TAG i TPOC
prin TCC, are dou faze distincte.
Prim faz va urmri ameliorarea simptomelor acute generate de
TAG, iar a doua faz se va axa pe modificarea schemelor cognitive
dezadaptative, referitoare la sine i la ceilali, prezente n TPOC.
Un accent deosebit va fi pus pe dezvoltarea relaiei terapeutice, pe
psihoeducaie, pe evaluarea punctelor forte ale clientului i pe
consolidarea schimbrilor pozitive, iar nu n ultimul rnd, pe
strategiile de prevenire a recidivei.
edinele iniiale pentru tratarea TAG, se vor desfura dup
criteriile TCC standard.
Intervenia psihoterapeutic (TCC)
Modalitatea de abordare TCC necesit n prim instan
modificarea gndurilor automate negative, urmate apoi de
modificarea credinelor intermediare, respectiv a credinelor
centrale.
Totodat, folosirea tehnicilor de relaxare are ca scop reducere
nivelului de anxietate, respectiv al tensiunii musculare.
Exist studii care demonstreaz c tehnica relaxrii musculare
progresive (RMP) este benefic n tratarea anxietii.
Programarea activitilor i a recompenselor ca modalitate de
mbuntire a strii emoionale, completarea unui ,,Jurnal al
ngrijorrilor i desensibilizarea pot fi de asemenea tehnici utile.
Metoda verbal de reatribuire se refer la adresarea de ctre
terapeut a unor seturi de ntrebri, pacientul argumentnd
motivele care l fac s cread c ngrijorrile i-ar putea face ru.
Scopul exerciiului este de a-l face pe pacient s contientizeze c
nu are dovezi clare care s-i susin ngrijorrile.
Demonstrat tiinific!!!
Tratamentul combinat de antidepresive i TCC, s-a dovedit
eficient n depresia major sau cronic, tulburrile de anxietate i
bulimia nervoas.
Combinarea tratamentului n psihoze a demonstrat n mod
constant avantajele includerii TCC, alturi de medicaia
antipsihotic.
Singura excepie o reprezint asocierea dintre alprazolam i TCC,
caz n care pe termen scurt pot exista interaciuni negative, n
sensul scderii eficienei tehnicilor psihoterapeutice de expunere
comportamental.
Alturi de medicaia psihotrop, TCC are efecte biochimice, iar
terapiile combinate pot aciona concertat pentru a influena
dezechilibrele biochimice.
Modificarea dimensional a
personalitii (1)
Fenomenul de plasticitate i modificabilitate a SNC i a influenei
genetice poart numele de Epigenetic.
Stahl (2011), Dumont (2010), Wright (2006) arat c,
psihoterapia are rolul unui modelator din mediu, care poate
produce modificri epigenetice n cazul pacienilor, la nivel
neurohumoral i personologic.
Melke i colab. (2003) au descoperit o asociere ntre
polimorfismului C178T din gena HTR3A i personalitatea
uman.
Zonele centrale sau periferice din gena 5-HT3 au rol n reglarea
nivelului de serotonin, iar receptorii 5-HT3 din creier sunt
responsabili de activitatea mai multor neurotransmitori.

Modificarea dimensional a
personalitii (2)
Glinski i Page (2004), au urmrit modificrile dimensionale ale
personalitii, dup intervenia TCC, ntr-un grup de pacieni
care prezentau anxietate social aflat n comorbiditate cu TP
Evitant.
Piemont (2001) a obinut dup 15 sptmni de terapie cu
pacieni diagnosticai cu dependen de substane psiho-active,
rezultate care indic o modificare dimensional a personalitii
dup intervenia psihoterapeutic, constnd ntr-o scdere a
Neuroticismului (cretere a Stabilitii Emoionale), i o cretere a
Agreabilitii i a Continciozitii (d = .38).
n acest caz, efectul tratamentului s-a meninut 15 luni mai
trziu, este adevrat, scznd puin fa de evaluarea din post-
tratament (d = .28).