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Dermatologia

SULCA CORREA Jimmy
DRA. PATRICIA KAREN PAUCAR LESCANO
La fascitis necrotizante es una infección rápidamente progresiva de la piel y de
los tejidos blandos que suele asociarse con una importante toxicidad sistémica.
FASCITIS NECROTIZANTE
CASO CLINICO
Nombre del paciente: P. V. W.
Edad: 66 años
Sexo: varón
Antecedentes :
• DM tipo 2 con tratamiento irregular
• Herida traumática en dorso de pie izquierdo según refiere familiares por espina de
«carachama» (se desconoce la terapeutica que se empleo)
• Quemadura térmica por agua hervida en lado interno de pierna derecha e izquierda,
de 2do grado. (realizado al intentar curar la herida del pie)

Ingresa al hospital de Tingo María al servicio de emergencia el 1\05\14 con trastorno del
sensorio dando, hipotension con diagnostico de sepsis con foco dérmico, alteración
hidroelectrolítico, deshidratación, el 29\05\14 es referido al hospital essalud Huánuco
con nauseas, vómitos y diarreas persistentes, , trastorno del sensorio, con el diagnostico
definitivo de de sepsis con foco dérmico, quemadura de 2do grado en MMI y diagnostico
presuntivo de fascitis necrotizante siendo derivado al servicio de UVI para manejo
• Ingresa a la servicio de UVI taquipneica, bradipsíquica,

• Sus signos vitales, TA: 130/70. FC: 118 lat x minut. FR: 32 x minut. T: 37°. Peso: 90.
SO
2:
87

• Mucosas secas, lengua seca, saburral.

• Ap cvc: R1 R2 normofonetico.

• Ap resp: Expansión de base y vértice conservada, MV (+) conservado. Sin ruidos
agregados.

• Abdomen: RHA(+) conservados.No visceromegalia.

• Genitourinario:

• Ap Neurológico: Glasgow 12. . Pupilas reactivas isocoricas. Sin signos meníngeos ni de
foco.

LABORATORIO
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30/04/20
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02/05/20
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04/05/20
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05/05/20
14
PAFi 168 262 267 282 332 276 270
0
50
100
150
200
250
300
350
PaFiO
2
≥ 400
PH 7.4 7.31 7.3 7.3 7.29 7.31 7.4 7.26
7.15
7.2
7.25
7.3
7.35
7.4
7.45
PH
0.5 0.35 0.4 0.4 0.35 0.3 0.3
PCO2 26 31 35 27 38 43 38 55
PEO2 65 92 107 113 113 77 83 54
0
20
40
60
80
100
120
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01/05/2
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02/05/2
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014
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014
K 4.6 5.3 3.8 4.1 3.9 3 2.7 4.6
CA 0.77 0.73 0.87 0.84 0.97 1.6 0.97 1.11
0
1
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3
4
5
6
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/2014
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/2014
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04/05
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PLAQUETAS 130000106000 97000 55000 159000121000159000214000
LEUCOCITOS 10780 19860 29000 43000 42390 26950 21850 173000
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
450000
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30/04/
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UREA 116 100 118 129 136 132 120
0
20
40
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100
120
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UREA
29/04
/2014
30/04
/2014
31/04
/2014
01/05
/2014
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03/05
/2014
04/05
/2014
05/05
/2014
CREATININA 3.12 2.19 2.41 2.59 2.22 1.93 1.67
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
A
x
i
s

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e

CREATININA
29/04/2
014
30/04/2
014
31/04/2
014
01/05/2
014
02/05/2
014
03/05/2
014
04/05/2
014
05/05/2
014
Na 134 133 142 141 149 152 156 165
0
20
40
60
80
100
120
140
160
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A
x
i
s

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i
t
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e

Na
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4
30/04/201
4
31/04/201
4
01/05/201
4
02/05/201
4
GLUCOSA 94 146 196 211 171
0
50
100
150
200
250
A
x
i
s

T
i
t
l
e

GLUCOSA

29/04/2014 30/04/2014 31/04/2014 01/05/2014 02/05/2014 03/05/2014 04/05/2014 05/05/2014
OESINOFILOS 1 1 0 0 0 0 0 0
LINFOCITOS 9 4 6 2 4 5 4 6
SEGMENTADOS 87 86 84 85 81 85 82 92
ABASTONADOS 0 7 7 10 13 8 12 0
0
20
40
60
80
100
120
• Diagnostico diferencial:

• Diagnostico:

• Shock septico
Fascitis necrotizante
Diagnostico temprano

tratamiento oportuno˭
disminución de mortalidad


Lesión puede ser trivial
(abrasión menor, picadura de insecto, lugar de
la inyección [como en adictos a las drogas], o
forunculo, y una pequeña minoría de los
pacientes no tienen lesión cutánea visible
Crepito ˭ Aire(infeccion
por anaerobio)
Diagnostico
• Clinico
• Laboratorio
• Histopatologico

a) Bueno Rodríguez PM, Mariño Fonseca J, Bueno Rodríguez JC, Martínez Paradela CR, Bueno Barreras E. Fascitis
necrotizante. Rev Cubana Ortop Traumatol c) DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE FASCITIS NECROTIZANTE,
evidencias y recomendaciones, GUIA PRACTICA IMSS, catalogo maestro de guias de practicas clinicas IMSS 074-08
Clinico

a) Bueno Rodríguez PM, Mariño Fonseca J, Bueno Rodríguez JC, Martínez Paradela CR, Bueno Barreras E. Fascitis
necrotizante. Rev Cubana Ortop Traumatol c) DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE FASCITIS NECROTIZANTE,
evidencias y recomendaciones, GUIA PRACTICA IMSS, catalogo maestro de guias de practicas clinicas IMSS 074-08
valores predictivos
positivos y
negativos fueron,
respectivamente, 92
y 96% para el FN
.
LRNIEC el 1\5\14
PCR: no realizado 0 ptos
Leucocitos:43000 2ptos
Hb:10.9 2 ptos
Na: 141 0 ptos
Creatinina: 2.41 2 ptos
Glicemia: 211 2 ptos

Posee un riesgo intermedio de fascitis
necrotizante
El objetivo de este estudio fue evaluar la elevación del el lactato sérico como una prueba
para que ayuda en la diferenciación de necrosis de tejidos blandos de los q no lo son
La medición promedio de lactato fue 4.1 mmol/l (±1.62) en la cohorte de fascitis
necrotizante, and 1.8 mmol/l (±0.46) en el grupo que no tenia fascitis necrotizante
enfermos
Lactato mayor a 2

29/04/2
014
30/04/2
014
31/04/2
014
01/05/2
014
02/05/2
014
03/05/2
014
04/05/2
014
05/05/2
014
LACTAT 3.8 3 2.5 2.6 1.7 1.6 1.3 1.2
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
A
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e

LACTAT
IMAGEN
TAC engrosamiento y edema de la fascia profunda y
presencia de gas en los planos fasciales

. La RM posee una sensibilidad del 90-100% y una
especificidad del 50-80% para el diagnóstico de las
infecciones necrotizantes de los tejidos blandos.

La ecografía y la radiología simple son de menor utilidad.
a) Harrison Principios de Medicina Interna, 17ª edición; Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson,
Loscalzo; Editorial Mc Graw Hill; México, 2008
b) Bueno Rodríguez PM, Mariño Fonseca J, Bueno Rodríguez JC, Martínez Paradela CR, Bueno Barreras E. Fascitis
necrotizante. Rev Cubana Ortop Traumatol c) DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE FASCITIS NECROTIZANTE,
evidencias y recomendaciones, GUIA PRACTICA IMSS, catalogo maestro de guias de practicas clinicas IMSS 074-08
Figura 1. TC abdominopélvica (A) y de las extremidades inferiores (B) de una
paciente de 60 años, diabética, con carcinoma endometrial metastásico, con extensa
fascitis necrotizante perineal (flecha, imagen A), retroperitoneal, pared abdominal
anterior y extremidades inferiores (flechas, imagen B). El cultivo de un absceso del
muslo izquierdo fue positivo para E. coli multisensible
Using histological evidence of tissue necrosis
as the ‘gold standard’
MEDIOS AUXILIARES
Local: Tinción Graham de vesículas o zonas afectada, Biopsia
incisional por congelación.
Sistémicos: Hemocultivo seriado (2/día).
a) Harrison Principios de Medicina Interna, 17ª edición; Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson,
Loscalzo; Editorial Mc Graw Hill; México, 2008
b) Bueno Rodríguez PM, Mariño Fonseca J, Bueno Rodríguez JC, Martínez Paradela CR, Bueno Barreras E. Fascitis
necrotizante. Rev Cubana Ortop Traumatol c) DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE FASCITIS NECROTIZANTE,
evidencias y recomendaciones, GUIA PRACTICA IMSS, catalogo maestro de guias de practicas clinicas IMSS 074-08
Clasificación Microbiologica
ocurrir en el perineo y el tronco áreas y a
menudo son diagnosticados en pacientes
inmunocomprometido
tiende a ocurrir en jóvenes
inmunocompetentes sanos. Esta infección se
encuentra en extremidades
se adquiere a través de una ruptura en la
piel y la exposición al agua de mar
cálido y se encuentra más comúnmente
en comunidad costera.

Polimicrobiano
gram+


Gram –

Gram-negative, non-vibrio NF is uncommon, but
does occur with Pasteurella multocida,
Haemophilus influenzae,Klebsiellaspp.
andAeromonasspp.

los patógenos más comunes son S.
pyogenes, S. aureus, V. vulnificus, A.
hydrophila y anaeróbico estreptococos
(Peptostreptococcus)
condición predisponente, como la diabetes, la
arteriosclerosis enfermedad vascular,
insuficiencia venosa y edema, la estasis venosa
o insuficiencia vascular, úlcera, o el uso de
drogas inyectables
La mortalidad por hipotensión y la
insuficiencia orgánica es alta, oscilandode 30%
a 70%
Casi el 50% de los pacientes con fascitis
necrotizante causada apartaderos. pyogenes no
tienen puerta de entrada
FORMA MONOMICROBIANA:

comúnmente asociado con 4
entornos clínicos:
(1) los abscesos perianales, abdominal penetrante trauma o
procedimientos quirúrgicos que implican el intestino;
(2) Decúbitoúlceras
(3) puntos de inyección en los usuarios de drogas ilícitas
(4) extendido desde un sitio genital como absceso de
Bartolino, episiotomía herida, o una infección vulvovaginal
menor
organismos se originan a partir de laflora intestinal o genitourinario (por ejemplo,
coliformes y anaerobios bacterias).
INFECCIÓN POLIMICROBIANA:
tratamiento

Consta de tres pilares fundamentales:
A. Tratamiento Antibiótico
B. Tratamiento Quirúrgico
C. Tratamiento en Cámara Hiperbárica
¿CUÁL ES LA EVALUACIÓN Y
TRATAMIENTO PREFERENTE DE LA
FASCITIS NECROTIZANTE, INCLUYENDO
GANGRENA DE FOURNIER?
Recomendaciones
1. Se recomienda la consulta quirúrgica rápida
para los pacientes con infecciones agresivos
asociados con signos de toxicidad sistémica
o sospecha de fascitis necrotizante o la
gangrena gaseosa
2. Tratamiento antibiótico empírico debe ser
amplia (por ejemplo, la VANCOMICINA O
LINEZOLID más PIPERACILINA-
TAZOBACTAM o un carbapenem, o más
ceftriaxona y metronidazol), cuando la
etiología es POLIMICROBIANA
(microbios aerobios-anaerobios mixtos) O
MONOMICROBIAL (MRSA) .
3. PENICILINA MÁS CLINDAMICINA se
recomienda para el tratamiento de fascitis
necrotizante por ESTREPTOCOCO

PAPEL DE LOS AINE EN GASNF



La contribución de los AINE para el desarrollo de GASNF es controvertido:
algunos autores recomiendan para el uso de AINES en casos de infección de tejidos
blandos, otros, como Brun Buisson recomiendan utilizando NSAIDs con precaución
Los AINE se debe al enmascaramiento de los
síntomas iniciales NF o si el uso para los
síntomas musculoesqueléticos específicos
contribuye a la patogénesis de NF
La mayoría de los pacientes con NF han utilizado AINE antes de la admisión.
IMMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA
• Los beneficios exactos de IGIV Permanecen incierto

• parece ser útiles en infecciones GAS, ya que contienen anticuerpos
neutralizantes que actúan contra antígenos de estreptococos

Complicaciones mas
frecuente
• Sepsis
• Shock
• CDI
• Amputación de órganos para evitar muerte
• Daño tisular permanente incapacitante y deformante